6. Ущемленные грыжи: определение, типичные и атипичные виды ущемления, клиника. Особенности операции при ущемленных грыжах, определение жизнеспособности ущемленной петли кишки, объем резекции кишки.

Осложнение грыж.

При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

• внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления; иногда бывают первично ущемленные грыжи.

• невправимость ранее вправимой грыжи;

• внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе;

• тошнота, икота, мучительная многократная рвота;

• задержка стула и газов;

• общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного;

• напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания;

• отрицательный симптом кашлевого толчка!

• дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.

По механизму различают:

• эластическое ущемление; происходит перерастяжение ворот и входит больше чем может выйти.

сдавление, нарушение оттока и притока крови -> ишемия -> боль -> спазм мышц, отек -> еще больше боли и ишемии, некроз за часы. как странгуляционная КН с перитонитом, флегмоной мешка и брюшной стенки.

• каловое; резкое переполнение отдела кишки в грыже, больше из-за моторики

сдавливание отводящего отдела -> переполнение, нарушение перестальтики, эвакуации содержимого - обтурация -> сдавление всей кишки и брыжейки, нарушение оттока и притока -> странгуляция, некроз до нескольких суток. Флегмона мешка и стенки, перитонит.

• комбинированное ущемление.

Особые разновидности ущемления

Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.

Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки, нет КН, зато есть некроз. Чаще тонкая кишка.

Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, с появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка.

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - как пристеночное.

Ущемленная грыжа - абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:

• вправление нежизнеспособной кишки;

• мнимое вправление;

• разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонита;

• разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.

тактика: вскрыли кожу, вскрыли дно, зафиксировали, смотрим кишку.

«Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!».

Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.

Рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Кишка нежизнеспособна: срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально 40 см, и дистально 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Пластика минимально травматичная и наиболее простая. При осложениях (флегмоне, перитоните) проводят в 2 этапа, сначала без пластики.

При ущемленной пупочной грыже с флегмоной: операция Грекова - вырезают единым блоком.

При спонтанном вправлении: динамическое наблюдение, при проблемах экстренная лапаротомия.

1. Варикозная болезнь: классификация. Клиника. Методы клинических и инструментальных методов исследования. Принципы лечения в зависимости от стадии. Консервативное лечение. Хирургическое лечение. Осложнения.

Вены нижних конечностей делятся на две системы: поверхностную (подкожные) и глубокую (сопровождают артерии), сообщающиеся между собой посредством перфорантных вен (прямые и непрямые).

Кровоток за счет мышечной помпы, присасывающего действия грудной клетки и правых отделов сердца, клапанов. Венозные клапаны из двух с/д створок, длина створки больше диаметра вены, имеются во всех венах конечностей. Клапан имеет свои сосуды для питания створок, при варикозе они пустеют, створки склерозируются, провисают.

ВБ - узловатая трансформация стенок поверхностных вен.

Причины: полиэтиология: наследственность (дефекты сд ткани) , ожирение, гормоны (постменопауза, ОК), образ жизни (длительные статические нагрузки, неподвижное пребывание, тесное белье, питание), беременность (матка давит, вб давление, увеличение оцк).

Стадии развития:

1) горизонтальный венозный рефлюкс (относ. клапанная недостаточность перфорантных вен)

2) вертикальный поверхностный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность поверхностных венозных магистралей)

3) вертикальный глубокий рефлюкс – относительная клапанная недостаточность глубоких вен за счет местной гиперволемии балластной крови.

В стенке вены: опора - ретикулиновые и коллагеновые волокна, упруго-сократительные - эластические волокна и гладкомышечные клетки.

феномен лейкоцитарной агрессии:

Лейкоциты -> коллагеновые волокна -> становятся толще и разделяются на отдельные нити -> утрата целости каркаса вены. Вовлечение клапанного аппарата происходит позже. -> увеличение фиброзной ткани -> уменьшается плазминоген -> к снижение местной фибринолитической активности -> риск спонтанного тромбообразования с развитием острого варикотромбофлебита._

Классификация

Формы заболевания:

• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологи- ческого вено-венозного сброса (телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз);

• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

• варикозное расширение с рефлюксом по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствует;

1 - телеангиоэктазии, ретикулярные вены;

2 - варикозно расширенные вены.

3 – синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

4 – варикозная трансформация вен, стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема;

5 – венозная трофическая язва - зажившая.

6 - открытая язва.

Осложнения:

• кровотечение; спонтанное, травматическое, наружное, подкожное.

кладем, ногу вверх, туго бинтуем эласт бинтом, прошиваем сосуд.

• тромбофлебит; ТЭЛА

• трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

Клиника

Телеангиоэктазии и варикозно-расширенные подкожные вены. Вариксы.

При низком вено-венозном сбросе - медиальная поверхность голени (типично)

При высоком – на бедре, переднемедиальной поверхности голени, в подколенной ямке и на задней поверхности верхней трети голени (нетипично)

Чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени в конце рабочего дня.

Диагностика

1. пробы, определяющие клапанную недостаточность поверхностных вен:

Шварца - стучим по стволу большой подкожной вены у овального окна, если толчок передается дистально то клапаны не ок.

Гаккенбруха-Сикара - кашлевая проба, руки кладем на ноги стоя.

Броди – Троянова –Тренделинбурга - лежа, конечность вверх, опустошаем подкожные вены, кладем жгут на в/3 бедра, после снятия если сверху вниз - то клапаны не ок на большой подкожной. если заполняется до снятия то не ок перфорантные вены.

2. пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен:

Пратта-I - убираем кровь, лежа кладем жгут на в/3, бинтуем от паха до пальцев, поднимаем пациента, разбинтовываем до 8-10 см между жгутом и бинтом, бинтуем сверху вторым бинтом с выдержкой пространсьва в 5-8 см. если наполнились подкожные - то клапаны не ок.

Трехжгутовая проба Шейниса - пах, над и под коленом, просим встать, появляются узлы.

3. пробы, выявляющие проходимость и состояние глубоких вен:

Мейо – Пратта - жгут на пах, бинтуем, даем ходить полчаса, появляются боли.

Дельбе – Пертиса - маршевая проба. жгут стоя, даем ходить.

инструментальная диагностика:

1. ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата.

2. дуплексное ангиосканирование признается оптимальным способом точного установления локализации перфорантных вен склапанной недостаточностью.

3. радионуклеидная флебосцинтиграфия.

4. рентгеноконтрастное исследование вен.

Лечение

консервативно:

- компрессия

1. Снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей;

2. Улучшение функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, связанного с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается скорость кровотока;

3. Регресс отека;

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Профилактика и лечение острых венозных тромбозов.

на ограниченный промежуток времени

1. хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни;

2. профилактика ХВН во время беременности;

3. предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;

4. профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других операций у больных ХВН.

длительно

1. посттромбофлебитическая болезнь;

2. врожденные аномалии развития венозной системы;

3. хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности радикальной коррекции.

- коррекция образа жизни

- фармакотерапия - диосмин

- флебосклерозирующее лечение - при отсутствии патологического сброса.

химическое разрушение внутренней стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.

• «Тромбовар» 1%, 3%

• «Этоксисклерол» 0,5%, 1,2%, 3%

• «Фибровейн» 0,2%, 0,5%, 1%, 3%

Показания к консервативному лечению:

Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Троянова-Тренделенбурга.

Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов.

Рецидив варикоза, не требующий повторной операции.

1. ликвидация варикозного синдрома – хирургическим путем;

2. устранение признаков ХВН;

3. профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания. Противопоказания хирлечения:

• пожилой возраст с тяжелой сопутствующей патологией;

• соматическая патология-препятствие для плановых вмешательств;

операции:

- разобщения для ликвидация рефлюкса

- удаление вен

Устранение рефлюкса

Вертикальный сафенофеморалъный рефлюкс: операция Троянова-Тренделинбурга: высокая приустьевая перевязка и пересечние большой подкожной вены - «кроссэктомия». Вену лигируют у места впадения в бедренную, перевязывают все притоки.

Пересечение малой подкожной вены. Операция Кокетта (надфасциально для перфорантных вен)

Флэбэктомия:

Удаление стволов малой и большой подкожной вен спецзондами (чаще на в/3 голени + бедро)- операция Бэкбока.

Удаление притоков - операция Нарата.