3. Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонита. Принципы антибиотикотерапии.

Этиотропное лечение, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов. Неэффективная антибактериальная терапия в 2 раза увеличивает летальность при АС.

Абсолютные показания:

распространенные и ограниченные формы перитонита;

деструктивный аппендицит;

гангренозно-перфоративный холецистит;

холангит с механической желтухой;

перфоративная язва желудка и ДПК (с длительностью заболевания более 6 часов);

перфорация и некроз тонкой или толстой кишки (с длительностью заболевания более 6 часов);

кишечная непроходимость с признаками перитонита (с длительностью заболевания более 6 часов);

инфицированные формы панкреонекроза.

Принципы:

Важен тип перитонита: при первичном выбор идет с учетом чувствительности, токсичности и фоновых заболеваний.

вторичный: локализация! и внегоспитальные штаммы.

третичный: ванкомицин, риск грибковой инфекции.

1. Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса.

2. Динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг).

3. Соблюдение фармакокинетических принципов терапии.

4. Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств.

5. Коррекция системных нарушений гомеостаза (прежде всего транспорта кислорода и метаболизма).

6. Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.

АС у хирургических больных в большинстве случаев требует длительной (нередко до 3-4 недель) антибактериальной терапии, при которой необходима, по меньшей мере, 2-3-х кратная смена режима назначения препаратов.

"Золотой стандарт" - применение аминогликозида с β-лактамным антибиотиком и антианаэробным препаратом.

Высокоэффективной является комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина II поколения — цефамандола и метронидазола. Применяется в течение 6-10 суток.

У категории тяжелых больных при наличии ПОН показано назначение антибиотиков группы карбапенемов (препарат выбора — меронем (меропенем)).

Перспективна роль цефалоспорина IV поколения — кейтена (цефпирона).

Монотерапия и комбинированная терапия: Цефалоспорины III поколения, Цефалоспорины IV поколения, Пиперациллин/тазобактам, Карбапенемы, Фторхинолоны, Аминогликозиды+антианаэробные препараты, Цефалоспорины III поколения+антианаэробные

препараты, Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения + антианаэробные препараты, Аминогликозиды + ванкомицин + антианаэробные препараты, Клиндамицин + азтреонам, Аминогликозиды + амоксициллин/клавуланат + антианаэробные препараты.

1. Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи. Общая симптоматика, принципы оперативного лечения, основные этапы грыжесечения.

Выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.

От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.

Эвентрация - выхождение органов из брюшной полости через остро развившийся дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины. (врожденные, посттравматические, послеоперационные. По характеру дефекта брюшной стенки - полные (дефект через все слои) и неполные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).)

Выпадение (пролапс) - выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.

По локализации:

1. Наружные - выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.

паховые (косые, прямые); бедренные; пупочные; белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные); спигелевой и дугласовой линий; поясничные; запирательные; седалищные; промежностные; мечевидного отростка и др.

2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.

внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.

По степени развития:

• начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)

• канальные - грыжа в пределах грыжевого канала.

• полные - грыжи, вышедшие под кожу.

• больших размеров - объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости

По происхождению:

• врожденные;

• приобретенные (послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).

По клинике:

- неосложненные: вправимые;

- осложненные: невправимые: при подпайке грыжевого содержимого к мешку. а) полная невправимость; б) частичная невправимость.

ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.

воспаление (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов), травмы, инородные тела, новообразования грыж.

- рецидивные

Составные элементы грыжи:

• грыжевые ворота; - отверстие, через которое произошел выход.

• грыжевой мешок (устье - граничит с брюшной полостью, шейка - наиболее узкая часть в воротах, тело - самая большая часть, дно - самая дистальная часть) - париетальная брюшина, образовавшая карман. Может быть многокамерным или однокамерным, может появляться киста. При скользящих (когда одна из стенок - полый орган) и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсутствует;

• грыжевое содержимое.

Этиология:

1) Предрасполагающие факторы - синдром слабости соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов, особенности конституции

2) Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание.

Клиника:

• наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;

• боль в области грыжи; тянущие, незначительные, постепенно усиливаются, могут пропасть.

полностью проходит после вправления грыжи

• нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

- симптом кашлевого толчка, перкуссия, аускультация

Лечение:

1) Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания.

2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.

3) Противопоказания к плановым операциям:

• абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 клиническая.

• относительные (временные) - острые заболевания, беременность.

4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотложном порядке по жизненным показаниям.

1. Доступ.

2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей -> вскрытие и ревизия грыжевого мешка, оценка состояния содержимого, его вправление в полость, прошивание, перевязка, иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка.

3. Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечноапоневротического слоя.

1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:

• фасциально-апоневротическая пластика;

• мышечно-апоневротическая;

• мышечная.

2) Аллопластические способы:

• пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;

• комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани)