- •1.Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (а.Т.Лидский, л.М.Ратнер, ф.Р.Богданов, м.И.Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области.
- •1.Острый аппендицит: классификация, патологоанатомические формы, этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- •2. Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения
- •4. Периаппендикулярный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
- •5. Поддиафрагмальный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
- •6.Тазовый абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
- •7.Межкишечный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
- •9.Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, показания и
- •1.Жкб: этиология и патогенез камнеобразования. Выбор метода оперативного лечения. Роль малоинвазивных методов лечения.
- •2. Острый холецистит: этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение, методы операций и показания к ним. (см выше)
- •3.Холедохолитиаз: причины развития, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, лечение.
- •4.Механическая желтуха как осложнение жкб: причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Медикаментозная терапия, эндоскопические и хирургические методы лечения.
- •1. Острый панкреатит: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, патологическая анатомия. Клиника, диагностика, консервативное лечение.
- •2. Панкреонекроз: периоды течения, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
- •3. Гнойные осложнения панкреонекроза, их диагностика и лечение. Особенности ведения послеоперационного периода.
- •1. Язвенная болезнь желудка и дпк: показания к операции, виды оперативных
- •2. Кровоточащая язва желудка и дпк: клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное и оперативное лечение, эндоскопические методы остановки кровотечений.
- •3. Прободная язва желудка и дпк: классификация, клиника перфораций в
- •4. Пилородуоденальный стеноз: патогенез, стадии заболевания, клиники и
- •5.Синдром Маллори-Вейсса: причины развития, клиника, диагностика, лечение.
- •1.Кишечная непроходимость: определение понятия, классификация. Особенности
- •2. Странгуляционная кишечная непроходимость: определение, причины развития, особенности патогенеза, диагностика, лечение.
- •3. Обтурационная кишечная непроходимость: определение, причины развития, особенности патогенеза, диагностика, лечение.
- •4. Спаечная кишечная непроходимость: причины развития, диагностика, лечебная
- •5. Инвагинация: причины развития, диагностика, лечебная тактика, лечение.
- •1. Перитонит: определение понятия, классификация, патогенез.
- •2. Современные принципы комплексного лечения перитонита. Особенности
- •3. Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонита. Принципы антибиотикотерапии.
- •1. Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи. Общая симптоматика, принципы оперативного лечения, основные этапы грыжесечения.
- •2. Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение.
- •4. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная диагностика, методы оперативного лечения.
- •5.Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.
- •6. Ущемленные грыжи: определение, типичные и атипичные виды ущемления, клиника. Особенности операции при ущемленных грыжах, определение жизнеспособности ущемленной петли кишки, объем резекции кишки.
- •2. Поверхностный тромбофлебит. Клиническая картина. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению.
- •5. Облитерирующий эндартериит: особенности клиники и лечения.
- •6. Болезнь Бюргера: особенности клиники и лечения.
- •7. Болезнь и синдром Рейно: клиника и лечение.
- •8. Лимфостаз. Классификация. Клиническая картина. Принципы лечения.
- •1. Методы исследования в урологии.
- •2. Факторы, способствующие камнеобразованию в почках и классификация мочевых камней.
- •3. Клинические признаки мочекаменной болезни. Методы диагностики мочекаменной болезни. Осложнения мочекаменной болезни.
- •4. Методы купирования почечной колики. Дифференциальная диагностика почечной колики и острого аппендицита, острого холецистита.
- •5. Показания к консервативному лечению мкб и его методы (диетотерапия,
- •6. Классификация и клинические проявления повреждений почки. Лечение при закрытых повреждениях почки.
- •7. Симптомы и методы диагностики вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Лечение. Особенности инструментальной и рентгенологической диагностики при травме мочевого пузыря.
- •9. Клиника, диагностика острого необструктивного пиелонефрита. Лечение.
- •10. Особенности клинического течения, осложнения острого обструктивного
- •11. Современные подходы к лечению хронического пиелонефрита.
- •12. Классификация аномалий развития почек и мочеточников. Показания к хирургическому лечению больных с аномалиями почек и мочеточников, оптимальный возраст для оперативного вмешательства.
- •13. Принципы антибактериальной терапии урологических больных.
- •14. Гидронефроз. Клиника, дифференциальная диагностика.
- •15. Стадии хпн, их клиническая характеристика.
- •16. Острая почечная недостаточность. Причины. Диагностика. Современные подходы к лечению больных с острой почечной недостаточностью.
- •17. Клиническое течение, диагностика и лечение острого цистита.
2. Поверхностный тромбофлебит. Клиническая картина. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению.
При тромбофлебите тромб образуется в вене с изменёнными до того стенками, прочно фик-
сируется, хорошо организуется.
При флеботромбозе тромб образуется в здоровом сегменте вены. Рыхлый, мягкий, небольшой, слабо прикрепляется, эмболоопасный. Иногда бессимптомно, может быть осложнением.
Этиология:
1) Триада Вирхова:
1. замедление скорости кровотока;
2. изменение сосудистой стенки;
3. изменение физико-химического состава крови.
2) варикозно расширенные подкожные вены нижних конечностей (осложнение)
3) ятрогенный характер
4) травмы, опухоли
5) длительное пребывание в постели
6) СН с отеками, нарушениями ритма, некотролируемый диурез
7) химио и гормонотерапия
8) СД, атероклероз, ожирение, беременность.
9) тромбофилии, пожилой возраст, тромбоз в анамнезе
Клиника
• умеренная локальная боль по ходу вены;
• отсутствие отека пораженного сегмента конечности;
• признаки местного асептического воспаления по ходу поверхностной вены: уплотнение, болезненность, гиперемия кожи, локальный отек (перифлебит);
• умеренное ограничение функции конечности.
- инфильтрат по ходу вены
Лечение
Ниже коленного сустава
• щадящий двигательный режим; эластическая компрессия; НПВС; дезагреганты;
• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон; магнитотерапия;
Выше коленного сустава
• лечение в условиях стационара;
• щадящий двигательный режим (возвышенное положение конечности при восходящем эмбологенном тромбозе);
• операции: кроссэктомия – при восходящей форме поверхностного тромбофлебита;
• эластическая компрессия; НПВС – аспирин 0,25 таблетки; низкомолекулярные гепарины; дезагреганты; магнитотерапия;
• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;
Показания к хирлечению:
Острый прогрессирующий тромбофлебит большой подкожной вены нижней конечности на уровне бедра.
Острый тромбофлебит малой п/к вены на уровне верхней трети голени.
Острый тромбофлебит варикозно расширенных п/к вен бедра и верхней трети голени
Острый тромбофлебит п/к вен неподдающийся консервативной терапии.
3. Тромбозы глубоких вен: причины. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы клинической и инструментальной диагностики. Профилактика. Профилактика ТЭЛА. Принципы лечения глубоких флеботромбозов. Показания и методы хирургического лечения. Методы реабилитации.
Причины: триада Вирхова, н-е баланса между тромбогенными и защитными факторами.
Классификация:
- биполярный/мультиполярный/монополярный - в-е в нескольких участках системы
- восходящий/нисходящий
- флотирующий/пристеночный/окклюзивный
- по локализации
- степень расстройств гемодинамики
- неосложненный/эмболоопасный/осложненный (ТЭЛА, гангрена, постромбофлебоитическая болезнь)
Острый флеботромбоз: а) асептический; б) септический.
Острый тромбофлебит: а) застойный; б) травматический; в) инфекционно-аллергический; г) септико-пиемический.
Рецидивирующий тромбофлебит: а) мигрирующий; б) множественный; в) симптоматический. Постфлебитический синдром: а) клапанная недостаточность; б) флебосклероз (обтурирующий, облитерирующий).
Клиника:
- внезапное нарушение венозного оттока
- отек (плотный), распирающие боли, цианоз, повышение температуры локально, усиление рисунка подкожных вен на 5-7 сутки, боли по ходу сосуда.
- положительный симптом Хоманса - появление болей при тыльном сгибании стопы
- симптом Мозеса - сдавление в передне-заднем направлении, потом с боков. + если только п-з
- Малера - т/к при стабильной температуре
ДД:
н-ть кровообращения: одышка, тк, увеличение печени, отекмягкий, нет боли, цианоза, температура понижена, пальпация без болезненная, спецсимптомы -.
лимфостаз: анамнез, медленное развитие, мягкий прогрессирующий отек, бледность, сниж темп.
травматический отек: анамнез! рентген. гематома: напряж отек, болезненность, кровоподтек.
артрозоартриты: ограничение движений в суставах, скованность, деформация сустава, нет гиперемии и болезненности по сосуду. рентген.
водянка беременных: без боли, цианоза, гиперемии, расширения вен, медленно.
опухоли: долго, напряжение кожи, н-е функции. ренген узи, биопсия.
СДС: анамнез, общая тяжесть состояния, н-е чувствительности, движения, пятна, опн.
лимфангенит: температура, гной, боли нет, зуд, жжение.
рожа: температура, слабость, рвота, интоксикация, "языки пламени".
узловатая эритема: плотные отдельные яркие инфильтраты, аллергоанамнез, интоксикация.
дерматит: анамнез, зуд, жжение.
Диагностика:
цель:
1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;
2. Определить локализацию тромба и его протяжённость;
3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или от-
сутствие флотации, а, следовательно, и опасности лёгочной эмболии;
4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других
сосудистых бассейнах;
5. Выявить причину венозного тромбоза.
- физикальное исследование
- экпресс тесты на D-димер >500
- меченый фибриноген
- дуплексное сканирование
- флебография ("ампутация", дефекты наполнения)
Исходы тромбоза
1. Реканализация тромба. Стенка вены утолщается, становится неоднородной, слоистой. Синдром потери венозных клапанов. Функционально или анатомически бесклапанная вена.
2. Если кровоток не восстанавливается -> атрофия -> несжимаемый фиброзный тяж -> кальцификаты -> синдром необратимой обструкции.
Задачи лечения:
1. замедлить прогрессирование тромбоза;
2. предотвратить ТЭЛА;
3. восстановить проходимость вен;
4. предупредить рецидив тромбоза.
Основные составляющие консервативного лечения:
1. Госпитализация, постельный режим до уменьшения отека.
2. Поражённая конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.
3. Эластическая компрессия.
4. Фармакотерапия:
- Антикоагулянтная терапия (под контролем АЧТВ)
- Реологическая терапия. Реополиглюкин, трентал.
- Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебодиа-600 – курсом на 4-6 недель.
- НПВС
- Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, геленвен (гель).
Хирургическое лечение - при эмболоопасных тромбах.
1. Эндоваскулярные операции. В специализированном сосудистом центре.
- катетерная тромбэктомия
- кава-фильтр, фильтр-стент.
2. Пликация нижней полой вены. Аппаратное механическое прошивание нижней полой вены
ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд каналов д. около 5 мм.
3. Перевязка магистральных вен.
4. Тромбэктомия. Катетер Фогарти.
5. Регионарная тромболитическая терапия. Стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.
Реабилитация
• надёжная профилактика рецидива заболевания;
• компенсация венозного оттока;
• применение непрямых антикоагулянтов на срок, зависящий от тяжести перенесенного тромбоза;
• предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности;
• эластическая компрессия;
• социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.
4. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): клиника, классификации, методы инструментальной диагностики. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению. Реваскуляризующие операции. Нереваскуляризующие операции.
Группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение притока артериальной крови к тканям конечности, в результате чего развивается хроническая ишемия. Главным патогене-
тическим механизмом развития является утолщение, пролиферация всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии, уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены.
В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания:
• облитерирующий эндартериит;
• облитерирующий атеросклероз;
• болезнь Бюргера;
• врожденные ангиодисплазии;
• неспецифический аорто-артериит;
• болезнь Рейно;
• диабетическая ангиопатия;
• локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, посттромботическая, экстравазальная компрессия.
Классификация
1. Этиология процесса
Врожденные аномалии и пороки развития:
A. Аорты: коарктация; гипоплазия; патологическая извитость; аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей; синдром Морфана;
B. Артерий: гипоплазия, аплазия, аневризмы; ангиодисплазия; фибромускулярная дисплазия; идиопатическая извитость (кинкинг); экстравазальная компрессия.
Приобретенная патология:
A. Невоспалительного генеза: облитерирующий атеросклероз; диабетическая ангиопатия; эмболии; травматические повреждения; болезнь Менкеберга; экстравазальная компрессия;
B. Воспалительного асептического генеза: облитерирующий тромбангиит; неспецифический аорто-артериит; специфические аортиты и артерииты (бактериальные, сифилитиче-
ские и др.); микотические аневризмы; васкулиты.
2. Локализация процесса
A. Аорта.
B. Артерии.
3. Формы поражения аорты и артерий
• стеноз:
- первая степень – до 50 %;
- вторая степень – более 60 % (гемодинамически значимый);
- третья степень – 75-90 %;
- четвертая степень – более 90 %;
• окклюзия;
• патологическая извитость;
• аневризма (истинная, ложная);
• расслоение аорты;
• комбинированные формы (наличие различных поражений в одном артериальном бассейне);
• сочетанные формы (артерий разных бассейнов).
4. Осложнения
• тромбоз;
• разрыв;
• расслоение.
5. Характер течения процесса
• острое (быстротекущее, вялотекущее, молниеносное);
• хроническое (латентное, прогрессирующее, интермиттрирующее).
6. Степень ишемии органа:
- первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии сосудов жалобы отсутствуют, имеются объективные симптомы заболевания;
- вторая степень – преходящая (транзиторная) ишемия: жалобы появляются периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);
- третья степень – постоянная ишемия: стойкая сосудистая недостаточност, постоянство симптомов (боль, энцефалопатия, гипертензия);
- четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт, злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;
Степень хронической ишемии конечности:
• I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на расстояние более 1 км;
• IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров;
• IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 м;
• III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 м, ЛПИ < 0,5,пальцевое давление 50 мм рт.ст.;
• IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..
Диагностика
Проведение патологических проб:
С-м Ратшоу – больной поднимает вверх руки и производит сгибание и разгибание пальцев. Появление бледности и боли говорит об ишемии верхних конечностей.
С-м Оппеля – больной в положении лежа на спине поднимает ноги, согнутые в коленях до угла 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии
врач наблюдает симметричную или асимметричную бледность подошв.
С-м Гольдфлама – в положении лежа на спине больной поднимает обе нижние конечности, слегка согнутые в коленных суставах. Возникает быстрая утомляемость.
С-м Самуэльса – с-м Оппеля, но с нагрузкой (сгибательные и разгибательные движения стоп). Врач наблюдает плантарную бледность.
С-м Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления пальца стопы.
С-м Бурденко – больного, стоящего на полу босыми ногами, просят быстро по очереди согнуть ноги в колене. Врач наблюдает за стопами и оценивает интенсивность мраморной окраски.
С-м Панченко – больной, сидя на стуле, поочередно закидывает нога на ногу.
С-м Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на артерии, имеющей стеноз.
Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромата, отсутствие пульса на всех уровнях нижних конечностей, импотенция. Характерна для окклюзии дистального отдела брюшной аорты.
С-м Такаясу – отсутствие периферического пульса на артериях верхней конечности.
С-м Казаческу-Куляница – по передней поверхности вдоль всей нижней конечности тупым предметом проводят черту, наблюдая дермографизм. «Обрыв» покраснения четко указывает уровень грубых ишемических расстройств.
ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; агрегация тромбоцитов.
УЗДС, УЗДГ с измерением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);
Контрастная; МР-ангиография; изъеденный контур, неравномерное сужение, обтурация, кальциноз, развитые коллатерали.
УЗИ сердца;
транскутанная оксиметрия; при критической ишемии
лазерная флоуметрия; капилляроскопия - диагностика болезней периферических сосудов, позволяет судить о состоянии атрериоло-капиллярного кровообращения (спазм – капилляры деформированы, извилисты, стенки нечетко контурируются, ток крови замедлен, неравномерен, фон мутный; атония – капилляры расширены, деформированы, стаз, фон цианотический);
сцинтиграфия (с меченым альбумином, фибриногеном, таллием 201);
реовазография – как скринниговый метод диагностики (в основе метода лежит регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей; состоит из двух волн: систолической (артериальный приток крови), диастолический (венозный отток));
осциллография (это способ определения состояния пульсации магистральных сосудов на определенном уровне конечности).
Лечение
1 и 2а - консервативно
2б, 3 - реконструктивные операции
4 - ампутация
Консервативное лечение
1. запрещение курения;
2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);
3. физиолечение;
4. фармакотерапия.
Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-
клид, плавикс, клопидогрел.
Вазоактивные препараты комплексного действия: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).
Противосклеротические препараты: статины; антагонисты кальция; перидинолкарбамат;
Антиоксиданты: витамин Е, витамин С, тиоктовая кислота, альфа-липоевая кислота, тиоктацид, берлитион, цито-мак, дибунол, липоевая кислота, унитиол, эссенциале.
Стимуляторы метаболизма: актовегин, солкосерил, витамины группы С, В1, В6. НПВС.
Оперативное лечение
Нереавакуляция: протезирование - непротяженный стеноз, установка трансплантанта, синдром Лериша, можно сегментарно. Делаем вначале узи и смотрим рентгеноконтраст. шунтирование - обход места стеноза (большая подкожная). Необходимо наличие воспринимающего русла!
эндартерэктомия;
операция переключения артерий Паллиативный вариант: симпатэктомия, создание коллатерали
эндоваскулярные вмешательства:
-баллонная дилатация;
-стентирование;
абляционные - различные виды ампутаций. Реваскуляция: эмболо и тромбоэктомии