2. Кровоточащая язва желудка и дпк: клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное и оперативное лечение, эндоскопические методы остановки кровотечений.

Эпизоду кровотечения, как правило, предшествует период обострения язвенной болезни.

Боли обычно связаны с приемом пищи. Различают ранние, поздние и голодные боли. Под ранними понимают боли, возникающие сразу же после приема пищи или через 0,5-1 час

после. Если боли возникают через 2-3 часа после еды, их считают поздними. Голодными

называют боли, возникающие натощак или при длительном перерыве между приемами пищи. Для язвы желудка характерны ранние боли, для язвы ДПК - поздние, голодные и ночные боли. Интенсивность и продолжительность болей различна. Чаще они носят мучительный режущий или колющий характер. При язве желудка отмечается боль в эпи-

гастрии. При язве ДПК - справа от средней линии, в правом подреберье. При язвах желудка высокой локализации - под мечевидным отростком, иногда в области сердца.

Факторы: нарушение моторики желудка, повышение желудочного давления, непосредственное раздражение язвенной поверхности желудочным содержимым, наличие воспалительных явлений. Характерен сезонный характер, периодичность. Светлые промежутки особенно характерны для ЯБ ДПК.

Диспептические симптомы: изжога, которая не зависит от кислотности - происходит рефлюкс в результате антиперистальтики при спазме привратника, тошнота, рвота - на высоте болевого приступа рефлекторного характера, кислым желудочным соком и пищей приносящие облегчение, нарушение аппетита и функций кишечника - запоры, часто спастический колит.

Объективно: пониженная масса тела, легкая возбудимость, стойкий красный дермографизм, повышенная потливость. Язык обложен белым налетом. Симптом мышечной защиты - дефанс. При перкуссии зона ограниченной болевой чувствительности - симптом Менделя. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда определяют острым предметом, проводя им по коже брюшной стенки от подреберья вниз. При этом выявляется зона поверхностной болезненности, соответствующая грудным сигментам Д5-Д9 (висцерокутанные рефлексы).

Симптом Боаса. Для его выявления проводят поколачивания по остистым отросткам позвонков. При язве малой кривизны желудка боль выявляется при поколачивании по VII-X позвонкам, при язве ДПК - по X-XII.

Симптом Оппенховского состоит в том, что при надавливании со стороны остистых отростков тех же позвонков возникает боль.

Диагностика: копрологическое исследование на скрытую кровь (чаще это рак), исследование желудочной секреции (зондовые - фракционный способ со стимулцией инсулином и гистамином - и беззондовые - интрагастральная РН-метрия), рентгеноскопию желудка (прямые: язвенный дефект в виде кратера, контрастное пятно бария, из-е рельефа как радиально сходящиеся складки и косвенные признаки: пальцевое втяжение большой кривизны напротив язвы, расположенной на малой кривизне, повышение двигательной функции желудка, спазм привратника, локальная болезненность при пальпации соответственно рентгенологической проекции язвы, дискинезия луковицы ДПК и др.), фиброгастродуоденоскопию - позволяет произвести визуальное обследование слизистой, прицельную биопсию, динамически наблюдать за кровотечением, диагностировать сопутствующие заболевания (гастрит, эзофагит), а также производить лечебные манипуляции, анализ на наличие хеликобактерной инфекции и др. При неосложненной язвенной болезни изменений со стороны анализов крови и мочи не отмечается.

ДД с острым и хроническим гастритом, раком и доброкачественными опухолями желудка, ЖКБ, хроническим панкреатитом.

Язвенные кровотечения - 10-15% от ЯБ, чаще на задней стенке ДПК.

Клиника складывается из трех основных составляющих:

1. клиники предшествующего обострения язвенной болезни;

2. клиники постгеморрагической анемии;

3. наличия крови в желудочно-кишечном тракте.

На фоне обострения или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Рвота с примесью крови вида "кофейной гущи", дегтеобразный стул - мелена, нарушение гемодинамики.

Степени кровопотери

1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%. GB 83-100

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.

В диагностике источника и характера кровотечения наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия.

Кровотечения язвенного генеза дифференцируют с:

1. Связанными с поражением желудка и кишечника: опухоли желудка и кишечника, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода, синдром Мэллори-Вейса, болезнь Ослера.

2. Не связанными с поражением желудка: портальная гипертензия при циррозе печени, геморрагический диатез.

Пульс, АД, ОАК, ОЦК, желудочный зонд на наличие крови и очистку от нее, очистительная клизма во избежание гипокоагуляции. При решении вопроса об оперативном лечении учитывается, остановилось кровотечение или продолжается, степень кровопотери, вероятность рецидива кровотечения, наличие кровотечений в анамнезе.

1. выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС);

2. попытка эндоскопической остановки кровотечения.

Виды гемостаза:

- медикаментозный;

орошение растворами (хлорид кальция, аминокапроновая кислота)

сосудосуживающие (метазон, адреналин)

денатурирующие препараты (спирт)

пленкообразующие препараты (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)

- инфильтрационный;

раствором адреналина, клеем, масляными растворами, спирто-новокаиновыми, физраствтором, склерозирующими препаратами.

- механический;

клипирование сосуда гемостатическими клипсами

лигирование эластическими кольцами

лигирование эндопетлей

- физический.

термо, криовоздействи, электрогоагуляция, плазменная, фотокоагуляция

При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его

проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное

вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения.

3. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной

эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности

рецидива кровотечения.

Основные критерии риска рецидива кровотечения:

1. морфологическая характеристика язвенного дефекта;

2. тяжесть степени кровопотери;

3. рецидивный характер кровотечения.

Классификация эндоскопической картины кровотечения по Forrest (% рецидива):

F1 - продолжающееся кровотечение:

F1a - струйное кровотечение, артериальное (90%);

F1b - диффузное, подтекание крови из-под сгустка, вялое венозное кровотечение (30%).

F2 - Остановившееся кровотечение:

F2a - наличие тромбированного сосуда (50%);

F2b - сгусток крови, закрывающий язву, фиксированный тромб (20%);

F2c - наличие точечных тромбов, гемморагич пропитывание (менее 5%).

F3 - Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%).

Клинически угроза рецидива: гемморагич шок, рвота кровью/мелена, дефицит глобулрного объема из-за кровопотери, а так же локализация язвы у крупных сосудов, большой дефект.

При низком риске рецидива показана комплексная медикаментозная терапия с динамическим наблюдением и эндоскопическим мониторингом состояния источника кровотечения.

Forrest la - через 3 часа.

Forrest lb - через 3 часа.

Forrest 2а - через 6 часов.

Forrest 2Ь - через 6 часов.

Forrest 2с - по клиническим и лабораторным показаниям.

Forrest 3 - по клиническим и лабораторным показаниям.

Формирование диагноза:

1. нозологическая форма (язвенная болезнь);

2. локализация (желудок, ДПК);

3. вид осложнения (кровотечение);

4. проявление осложнения (степень кровопотери).

Консервативно:

противоязвенная терапия, эндоскопическая остановка кровотечения, антисекреторные препараты, инфузионная терапия, эрадикация хеликобактера, антациды и синтетические аналоги ПГ, диета.

Оперативное лечение:

Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции под прикрытием генодинамической и заместительной терапии.

Остановившееся кровотечение из язвы является абсолютным или относительным показанием к оперативному лечению в зависимости от степени вероятности рецидива кровотечения. Предпоперационная подготовка только при остановившемся

кровотечении: заместительная (гемотрансфузии), гемостатическая, противоязвенная терапии; гемодинамическая и респираторная поддержка.

Паллиативное: прошивание П-образными швами, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы.

+ простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа.

- отсутствие воздействия на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта).

Радикальное: с воздействием на причины.

- на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия)

- на нейро-гуморальный - влияет на гастриновый механизм и уменьш. кислотопродукции по площади с возможностью иссечения язвы (резекция желудка не менее 2/3)

- на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией)

Бильрот-I - удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза.

Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - удаление 2/3 желудка с привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки + ряд мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю.

Антрумэктомия с ваготомией: для тех у кого небольшой риск.

Органосохраняющие операции - ваготомии. Вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах. Применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.

Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка

и передний гастральный нерв (Латерже) - проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.

Стволовая ваготомия (СТВ) - пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду (продольное рассечение относительно оси желудка привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении) или Финнею (рассечение начального отдела дпк, привратника и препилоричекого отдела желудка П-образным разрезом с ушиванием бок-в-бок), которые выполняются после прошивания - по задней стенке - или иссечения - по передней - кровоточащей язвы ДПК.

+ простота, небольшая травматичность

- разрушение привратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациии

Селективная ваготомия (СВ) - избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей.

- выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов,

сложно, значительно травматичнее СТВ, требует дренирования.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - вагусная денервация только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Пристеночное пересечение нервов одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М,И,Кузина).

Криовагоденервация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующие зоны.

+ малая травматичность, простота, быстрота и хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Комплексная терапия в послеоперационном периоде

1. обезоливание;

2. заместительная терапия;

3. противоязвенная терапия;

4. гемостатическая и гемостимулирующая терапия;

5. энтеральное питание;

6. гемодинамическая и респираторная поддержка (при необходимости).

Время пребывания больных в стационаре после органосохраняющих операций

10-12 дней, после резекции - 12-14 дней. Временная нетрудоспособность после ваготомии - 1,5-2 месяца, после резекции желудка - до 2-3 месяцев.