5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 1

Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 3

Опыт клинической практики

Л. И. Дворецкий

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Москва Издательство «Литтерра»

2005

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 4

УДК 616.366 082 ББК 54.12 Д 24

Дворецкий Л. И.

Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л. И. Дворецкий. — М.: Д 24 Литтерра, 2005. — 216 с. (Серия «Опыт клинической практики»).

ISBN 5 98216 035 0

Книга посвящена актуальной проблеме клинической медицины — хрони ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая занимает одно из ве дущих мест в структуре заболеваний лиц пожилого и старческого возраста. В книге освещаются современные вопросы патогенеза, диагностики и веде ния больных ХОБЛ с акцентом на особенности течения и терапии заболева ния в позднем возрасте. Особое внимание уделяется вопросам сочетания ХОБЛ с другими заболеваниями в аспекте коморбидности, характерной для данного возрастного контингента. Подчеркивается важность немедикамен тозных методов лечения, реабилитационных программ, всесторонней гери атрической оценки пожилых для решения вопроса о тактике их ведения.

Книга предназначена для интернистов, пульмонологов и врачей всех спе циальностей, курирующих больных пожилого и старческого возраста.

УДК 616.366 082 ББК 54.12

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 5

Оглавление

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Особенности больных пожилого и старческого возраста . . .10 Кому лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Где лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Кого и когда начинать лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Как лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . .26 Эпидемиология, факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Патогенез хронической обструктивной болезни легких . . . .30 Возрастные изменения бронхолегочной системы . . . . . . .30

Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 6

Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Определение обратимости бронхиальной обструкции . . . . .72 Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы . . . . .75 Определение стадии хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Глава 6. Течение хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

Обострения и ремиссии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Глава 7. Клиническое значение сопутствующей патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . .97

Глава 8. Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких . . . .123

Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . .124

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 7

Бронхолитическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Муколитическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Глюкокортикоидная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Антибактериальная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . .158

Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса . . . . . . . . . . . . .158

Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Немедикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 9

Глава 1.

Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

Пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и соче тания многообразной патологии, оказывающей раз личное влияние на качество жизни, социальную активность, прогноз и требующей нестандартного под хода к решению многих медико социальных проблем. Подавляющее большинство больных пожилого и стар ческого возраста испытывают повышенную потреб ность в медицинской помощи, психологической и со циальной поддержке.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 10

Особенности больных пожилого и старческого возраста

Основными особенностями больных пожилого и стар ческого возраста являются:

наличие инволюционных функциональных и мор фологических изменений со стороны различных органов и систем;

частое наличие двух и более заболеваний у одно го больного (полиморбидность);

преимущественно хроническое течение заболе ваний;

атипичность клинических проявлений заболева ний и трудность их диагностики;

наличие «старческих» болезней;

изменение социально психологического статуса.

По мере старения отмечается изменение функцио-

нальных показателей различных органов и систем

(снижение жизненной емкости легких, уменьшение бронхиальной проходимости, клубочковой фильтра ции и др.). Происходит относительное увеличение мас сы жировой и уменьшение массы мышечной ткани, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов сни жения величины жизненной емкости легких. Сущест вуют также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможны изменения, выявляющиеся при эндоскопических (атрофический гастрит) и ультразвуковых исследованиях желудоч но кишечного тракта. Возрастные инволюционные из менения со стороны различных органов и систем могут ошибочно расцениваться как проявление определен ной патологии, что при отсутствии у врача соответ ствующих знаний побуждает его к новым обследо ваниям, а в ряде случаев — и к неоправданному лечению.

Одной из особенностей больных пожилого и старческо го возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них двух или более заболеваний. Каж дое из них характеризуется специфическими проявле ниями, особенностями течения, имеет неодинаковый