5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 111

мание врача, курирующего больных ХОБЛ, обращено, как правило, на выраженность респираторной симп томатики и функциональные показатели, определя ющие качество жизни, а также объем медикаментоз ной и немедикаментозной терапии для данной катего рии пациентов.

Основными клиническими проявлениями ОП являют ся болевой синдром и переломы, хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Воз никновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у боль ных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у боль ных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра.

Клиническое значение вертебральных переломов у боль ных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональ ной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудно го отдела позвоночника с последующими рестриктив ными нарушениями дыхания.

Возникающие вследствие остеопоретических перело мов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная под вижность ребер по сравнению со здоровыми женщи нами того же возраста. При этом отмечена отрица тельная корреляция между углом кифоза и изучае мыми показателями функции внешнего дыхания. Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у боль ных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД мо гут усугублять функциональные нарушения, ухуд шая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ. Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключа лось в повышенном риске обострений ХОБЛ, разви тия у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 112

Наиболее серьезным последствием ОП является пере лом шейки бедра, риск получения которого нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Перелом шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой для пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения про грессирования снижения МПК.

На рисунке 19 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ.

Диагностика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких

В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в си лу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответ ствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ, запаздывают. Попытки использова ния с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости даже при дополнительном использовании спе циального вопросника, не оправдались. Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA, при диаг ностике ОП и остеопений у больных с различными за болеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показате лей МПК.

Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров — сывороточных С телопептида и N тело пептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 114

С позиций современного понимания механизмов пере ломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эф фективности антиостеопоретических препаратов. По скольку в настоящее время доказано отсутствие па раллелизма между приростом МПК и снижением час тоты переломов, есть основание считать, что некото рые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК. Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно резонанс ной томографии, периферической компьютерной то мографии, костной биопсии.

Легочная кахексия

У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особен но среди больных с так называемым эмфизематоз ным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже та кой термин, как «легочная кахексия» О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризую щий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м2. Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывает ся немало гипотез, включая недостаточное потребле ние пищи, повышенный расход энергии, системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию.

Низкий вес у больных ХОБЛ может быть одним из факторов, поддерживающих и усугубляющих венти ляционные нарушения за счет уменьшения мышечной массы, в том числе и массы дыхательных мышц. Име ется прямая корреляция между величиной ОФВ1 у пожилых и такими показателями, как идеальная мас са тела, индекс креатинина, отражающего запасы бел ка в мышцах, окружность трицепса и соотношение веса диафрагмы к общему весу тела. Кроме того, уста новлена связь между показателями функции внешне го дыхания и содержанием альбумина ниже 3,2 мг/кг у пожилых с нормальной массой тела. Окружность

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 115

трицепса у больных ХОБЛ была значительно ниже в группе больных эмфиземой, причем выявлена значи тельная корреляция между ИМТ и показателем ОФВ1/ФЖЕЛ. В одном из исследований, посвящен ных проблеме легочной кахексии у больных ХОБЛ, выявлена прямая корреляция между массой тела и РаСО2, степенью одышки (шкала Борга) и непрямая корреляция между ИМТ и РаО2, функциональными показателями (5 минутный тест ходьбы, максималь ная пиковая скорость вдоха и выдоха). Увеличение жировой массы и веса тела влияют на развитие хрони ческой дыхательной недостаточности и одышки у больных ХОБЛ. Вследствие повышенного внутри брюшного давления из за аккумуляции жира возни кают повышенная нагрузка на сердце и утомление мышц грудной стенки и диафрагмы.

У больных эмфиземой легких (мужчины, средний воз раст 65 лет) не было выявлено связи между тканевой оксигенацией и ИМТ в покое при дыхании комнатным воздухом. В то же время ИМТ был значительно ниже у больных, у которых увеличение тканевого насыще ния кислородом было менее выражено при нагрузке, что может свидетельствовать об усугублении наруше ний тканевой оксигенации во время физической на грузки у больных эмфиземой легких с потерей массы тела.

С учетом доказанного факта потери мышечной массы тела у больных ХОБЛ можно считать, что данное за болевание не ограничивается только поражением бронхолегочной системы, а представляет собой сис темную патологию. Выявляемые при ХОБЛ систем ное воспаление и оксидативный стресс вызывают изменения в мышцах, эндокринных органах, костях, сосудах. Больные ХОБЛ обычно пониженного пита ния и с низкой мышечной массой, даже несмотря на нормальную массу тела. Потеря мышечной массы, вызываемая различными механизмами, оказывает влияние на работу мышц при ХОБЛ и негативно кор релирует с заболеваемостью и смертностью у данной категории пациентов. На рисунке 20 представлены основные механизмы, приводящие к уменьшению мышечной массы, негативно влияющему на респира торную функцию и усугубляющему дыхательную не достаточность.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 118

нических депрессий, в ряде случаев преобладает тревожность, при утяжелении соматического состоя ния нарастают адинамия, вялость, безучастность к ок ружающему, безразличие. Существует представле ние (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медика ментозных средств. Это одна из разновидностей ятро генных депрессий.

По некоторым данным, депрессия в сочетании с трево гой диагностируется у 40 % больных ХОБЛ, причем чаще выявляется у больных с сопутствующей сомати ческой патологией и при низкой толерантности к фи зической нагрузке, а также у больных, чаще госпита лизирующихся по поводу обострений ХОБЛ.

Депрессии у пожилых больных ХОБЛ, как и многие депрессии позднего возраста, носят характер тревоги. Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, в первую очередь за свое здоровье и будущее. Тревож ная подавленность настроения иногда осознается как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуют ся на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревож ности к вечеру. Утрата способности радоваться, полу чать удовольствие, на что всегда жалуются больные, воспринимается ими как возрастные изменения психи ки, так же как ощущение вялости, ослабление побуж дений и снижение активности. Депрессивный песси мизм у больных ХОБЛ содержит в себе характерные для позднего возраста тревогу и страх перед необходи мостью выполнения повседневной домашней деятель ности — главным образом из за возникновения при этом одышки и невозможности осуществить намечен ные планы. Утрата самостоятельности, необходимость прибегать к посторонней помощи, боязнь стать обузой, невозможность посещения друзей и общения с ними и родственниками усугубляют депрессивное состояние. Наличие тревожно депрессивного расстройства на фо не ХОБЛ лежит в основе развития нарушений регуля ции дыхания в виде гипервентиляционного синдрома (ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, потребность в дополнительных вдохах и т.д.). Таким образом, к органическому компоненту одышки

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 119

вследствие ХОБЛ присоединяется функциональный компонент дыхательных нарушений.

Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняются апелляция к врачу, поиск помощи, в ря де случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на те му греховности суицидальных мыслей и действий. Следует иметь в виду, что помимо известных способов пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноцен ного питания, необходимой диеты, эффективного ле чения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. Только по ми новании депрессии эти изменения самочувствия начи нают расцениваться как симптомы болезни. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико интеллек туальных возможностей подтверждается выполнени ем специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антиде прессантами.

Симптомы депрессии при ХОБЛ чаще возникают у больных, испытывающих повышенную потребность во врачебной помощи (необходимость посещений вра ча в поликлинике, частые госпитализации, в том числе и в отделения интенсивной терапии), что отражает на рушенное качество жизни и зависимость больных от медицинских услуг.

Трудности и запоздалая диагностика депрессий у боль ных ХОБЛ обычно связана с недостаточной осведом ленностью врачей интернистов и пульмонологов, кото рые должны не только ориентироваться в основных проявлениях депрессии, но и уметь выявлять их с по следующим обсуждением пациентов со специалистом.

Когнитивные дисфункции. У многих больных ХОБЛ обнаруживается снижение уровня личности (ослабле ние когнитивных возможностей, нарушение общепри нятых этических установок, пренебрежение к состоя нию своего здоровья, сужение круга интересов) по сравнению с тем, что было свойственно этим пациен там раньше.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 120

Нарушения, проявляющиеся в изменении поведения, заметны для врачей в стационарах, но наиболее оче видны в поликлинической практике при наблюдении за больными в домашних условиях. Это и неряшливый внешний облик, и приверженность к курению, и неже лание отказа от вредной привычки, несмотря на тяжесть легочного заболевания, настойчивые реко мендации и даже запреты врачей. Многим врачам, ку рирующим поздневозрастной контингент пациентов ХОБЛ, хорошо знаком образ больного, не упуска ющего малейшей возможности выкурить сигарету в ожидании врача. В домашней обстановке обращает на себя внимание санитарная запущенность, пренебре жение бытовыми удобствами. Внешний облик больных сближает их с пациентами позднего возраста, страда ющими старческим слабоумием. Более тщательное обследование этих больных обнаруживает признаки когнитивного снижения, основными проявлениями ко торого являются нарушения памяти и ослабление критических возможностей. Такие особенности когни тивного статуса больных ХОБЛ существенно затруд няют реализацию обучающих программ у данной ка тегории пациентов, создание мотивации у больного к регулярному общению с врачом, выполнение предпи санных рекомендаций и т.д.

Можно предположить, что такие проявления являют ся следствием самого легочного заболевания. Есть ос нование считать, что немаловажную роль играет ги поксическая энцефалопатия вследствие прогрессиру ющей дыхательной недостаточности. Определенное значение имеет низкая комплайентность пожилых больных в соблюдении режима дозирования (недоста точное лекарственное лечение, избыточное, беспоря дочность приема).

С другой стороны, в генезе когнитивных нарушений у больных ХОБЛ имеет значение частая коморбидность с другими заболеваниями, прежде всего сердечно сосу дистыми, при которых наблюдается когнитивная дис функция. В связи с увеличением общей продолжитель ности жизни пожилых и стариков у больных ХОБЛ не редко обнаруживается развитие сенильной деменции в качестве коморбидного расстройства, усугубляющего трудности ведения пожилых больных ХОБЛ.

Когнитивные нарушения, возникающие у больных ХОБЛ, независимо от их взаимоотношения с легочным