5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 61

при исключении очевидной легочной патологии необхо димо проведение эзофагогастроскопии. Симптоматика ГЭРБ может усиливаться на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (теофиллины, антагонис ты кальция, нитраты, трициклические антидепрессан ты), которые часто назначаются пожилым больным по поводу различных заболеваний (ХОБЛ, ИБС, артери альная гипертония, депрессии и др.).

Одной из сложных диагностических ситуаций являет ся кашель как проявление невротического расстройства. Такой кашель характеризуется непродуктив ностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях (выступление, проведение уроков, пропове ди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцируют его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную аст му, хронический бронхит) или сердечно сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправ данных и неинформативных обследований. Назначае мое при этом лекарственное лечение (нитраты, брон холитики и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными. Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведом ленного о подобных нарушениях. Часто невротичес кий кашель сопровождается признаками так называе мого гипервентиляционного синдрома (ГС). Основным клиническим проявлением ГС является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдо хом, которое больные описывают как одышку, нехват ку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одеж ды. Плохая переносимость душных помещений свой ственна таким пациентам. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окру жающими. Постоянное желание делать глубокие вдо хи приводит к развитию гипокапнии, что сопровожда ется головокружением, внезапно наступающей сла бостью, обморочными состояниями, иногда судорога ми. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, други ми проявлениями вегетативной дисфункции.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 62

В случаях отсутствия легочной или внелегочной пато логии, невротических расстройств клиническую ситу ацию с наличием кашля следует расценивать как идиопатический кашель. Больные должны обязатель но находиться под наблюдением.

Если у большинства больных основными причинами кашля следует считать бронхиальную астму, гастро эзофагальную рефлюксную болезнь и постназальный drip syndrom, то среди лиц пожилого и старческого возраста причины кашля могут быть более сложными и многообразными. Так, например, наличие у больных синдрома ночного апноэ, частота которого увеличи вается с возрастом, может быть одной из причин хро нического кашля из за большей частоты гастроэзо фагального рефлюкса при синдроме ночного апноэ. С учетом этого диагностический поиск при наличии кашля у пожилых требует исключения синдрома ноч ного апноэ.

Возрастные нарушения порога кашлевого рефлекса могут влиять на выявление причин и эффективность терапии хронического кашля. Кроме того, необходи мо рассматривать кашель не только как проявление различной патологии, но иметь в виду его защитную роль, в частности при предупреждении аспирации у пожилых с соответствующими неблагоприятными последствиями. В этом отношении представляют интерес данные о снижении частоты и риска аспира ционных пневмоний у больных, получающих лечение ингибиторами АПФ по поводу артериальной гипер тонии.

На рисунке 10 представлен диагностический алгоритм у больных с наличием хронического кашля.

У каждого пациента пожилого и старческого возраста с наличием кашля неясного происхождения в процессе диагностического поиска необходимо исключение ле гочного туберкулеза. Предположение о туберкулезе должно возникать, в частности, при потере массы тела, эпизодах неясных лихорадок, анорексии, увеличении показателей СОЭ. Несмотря на кажущуюся необходи мость онкопоиска, у пожилого пациента при наличии вышеуказанных признаков оправданна фтизиатри ческая настороженность с учетом реальности туберку леза и атипичного течения заболевания у пожилых и стариков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 64

Пожилой больной с одышкой. Алгоритм диагностического поиска

Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:

дыхательная недостаточность (ХОБЛ, интерсти циальный фиброз, рак легкого, плевральный вы пот, асцит, ожирение);

компрессия верхних отделов дыхательных путей (опухоли средостения, лимфомы);

сердечная недостаточность (ИБС, мерцательная аритмия, пороки сердца);

анемия (главным образом В12 и железодефицит ная, миелодиспластический синдром);

психогенная одышка (гипервентиляционный синд ром).

Ниже представлен алгоритм диагностического поиска у больного хронической одышкой (рис. 11):

1 — ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, плевральный выпот, брон хогенный рак, тромбоэмболия легочной артериии; 2 — ИБС, поро ки сердца, перикардит, кардиомиопатии; 3 — лимфопролифера тивные опухоли, бронхогенный рак, метастатические опухоли; 4 — рак яичников, рак желудка, кишечника, цирроз печени; 5 — ожирение (экзогенно конституциональное, реже эндогенно обус ловленное); 6 — анемии (железодефицитные, В12 дефицитные, ане мии, связанные с костномозговой недостаточностью; 7 — гипервентиляционный синдром на фоне тревожно депрессивных расстройств.

Нередко в силу характерной для пожилых полиморбид ности наблюдается сочетание указанных причин у од ного больного, в связи с чем оценить вклад того или ино го процесса в происхождение одышки не всегда возмож но. Однако при всем многообразии механизмов и причин одышки в позднем возрасте именно ее легочный генез диктует в первую очередь необходимость своевремен ного распознавания ХОБЛ с целью терапевтических воздействий, направленных на уменьшение выражен ности одышки и улучшение качества жизни пациентов.

Особенностями одышки при ХОБЛ являются: медлен ное ее нарастание на протяжении ряда лет, отсутствие развернутых приступов удушья, постоянный характер,

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 66

сочетание с продуктивным кашлем, низкая эффек тивность β2 агонистов и глюкокортикоидов. По мере прогрессирования заболевания одышка становится по стоянной, является основной жалобой больных и застав ляет их обращаться за медицинской помощью. В типич ных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство возрастающих усилий для дыхания, чувство тяжести, нехватки воздуха, удушья. Для количествен ной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC), которая представлена в таблице 3.

Таблица 3. Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale

Вместе с тем одышка при обострениях ХОБЛ у пожи лых может быть не столь выражена или вообще отсут ствовать, несмотря на имеющуюся гипоксию. Это обусловлено нарушением механизмов регуляции ды хания у данного возрастного контингента, в частности снижением ответа дыхательного центра и перифери ческих хеморецепторов на гипоксические стимулы.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 67

Глава 5.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Алгоритм диагностического поиска

Диагностический поиск при подозрении у больного ХОБЛ условно включает несколько последователь ных этапов, на каждом из которых врач должен ре шить конкретные диагностические задачи, чтобы в результате поиска верифицировать ХОБЛ в качестве основной нозологической формы, сформулировать развернутый клинический диагноз с отражением ста дии и тяжести процесса, функционального состояния, наличия сопутствующей патологии и т.д. Условно

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 68

можно выделить несколько этапов диагностического поиска:

1-й этап — выявление клинических признаков бронхиальной обструкции;

2-й этап — верификация бронхиальной обструк ции и определение ее степени с помощью функ циональных методов;

3-й этап — определение обратимости бронхиаль ной обструкции;

4-й этап — проведение дифференциального ди агноза между основными заболеваниями, вызы вающими бронхиальную обструкцию (главным образом между ХОБЛ и бронхиальной астмой);

5-й этап — выявление основного заболевания (но зологическая диагностика) с определением ста дии, тяжести, фазы заболевания, наличия ослож нений, сопутствующей патологии.

Выявление признаков бронхиальной обструкции при клиническом исследовании

Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной об струкции и эмфиземы, наличия дыхательной недоста точности, хронического легочного сердца и его деком пенсации. Данные обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. С одной стороны, даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движе ний и центральный цианоз, не всегда характеризуют степень бронхиальной обструкции, а с другой — отсут ствие клинических симптомов не исключает наличия у больного ХОБЛ. В то же время при осмотре пожило го больного могут быть выявлены признаки, являющи еся проявлением не только ХОБЛ, но и сопутству ющей патологии (одышка, цианоз и отеки при сердеч ной недостаточности, деформации грудной клетки, по теря массы тела и др.). При осмотре больного врач дол жен суметь выявить и дать правильную трактовку

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 69

следующих признаков ХОБЛ и связанных с ней осложнений:

число дыхательных движений более 20/мин, по верхностное дыхание;

центральный цианоз или цианотическое окраши вание слизистых;

изменение формы грудной клетки, горизонтальное направление ребер, бочкообразная форма и выда ющийся вперед живот;

втяжение нижних ребер при вдохе, уменьшение или исчезновение сердечной тупости;

набухание шейных вен;

эпигастральная пульсация (увеличение правого же лудочка);

акцент на легочной артерии, систолический шум у основания грудины;

выдох через плотно сомкнутые или сложенные

втрубочку губы (выраженный экспираторный коллапс мелких бронхов);

работа дыхательных мышц в положении лежа; участие в дыхании дополнительных мышц, на пример sternocleidomastoidens (утомления дыха тельной мускулатуры);

дыхание с удлиненным выдохом, ослабленное ве зикулярное дыхание, сухие хрипы;

увеличение размеров печени, пульсация печени;

отеки голеностопных суставов или нижней части голеней;

заторможенность, сонливость, спутанность, воз буждение.

Бронхиальную обструкцию можно заподозрить при объективном обследовании на основании следующих признаков:

удлиненный выдох;

появление свистящих хрипов в горизонтальном положении;

появление сухих хрипов при форсированном вы дохе;

свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;

свистящее дыхание (wheezing);

дыхание сквозь сомкнутые губы;

набухание шейных вен на выдохе.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 70

Уже при осмотре и физическом исследовании больно го могут быть выявлены признаки, позволяющие предположить наличие бронхиальной обструкции. Уравнивание продолжительности фаз вдоха и выдоха или преобладание выдоха (жесткое дыхание) требует внимательной аускультации с использованием ряда маневров. Аускультация должна проводиться в поло жении больного стоя и лежа. В ряде случаев при гори зонтальном положении удается услышать сухие хри пы, отсутствующие в положении стоя. Сухие хрипы могут появляться при форсированном выдохе или кашле. Наличие сухих хрипов при спокойном дыхании или свистящего дыхания (wheezing), слышного на рас стоянии, является наиболее характерным клиничес ким признаком бронхиальной обструкции. Важным клиническим феноменом следует расценивать дыха ние сквозь сомкнутые губы: этот признак свидетель ствует об обструкции мелких бронхов. Как известно, в конце выдоха происходит физиологическое спа дение терминальных бронхиол, чтобы в альвеолах оставался определенный физиологический объем воздуха (феномен раннего закрытия дыхательных путей). При наличии бронхиальной обструкции вследствие различных механизмов (воспалительное набухание, скопление густого секрета, бронхоспазм) закрытие терминальной бронхиолы происходит значительно раньше, что приводит к увеличению остаточного объема воздуха дистальнее терминаль ной бронхиолы и ухудшению газообмена. Создавая сопротивление на выдохе при смыкании губ, боль ной повышает внутрибронхиальное давление, что позволяет задержать наступление физиологическо го акта раннего закрытия дыхательных путей, спо собствует уменьшению объема остаточного воздуха дистальнее закрывшейся терминальной бронхиолы и улучшению газообмена.

Набухание шейных вен на выдохе происходит в ре зультате повышения внутригрудного давления из за увеличения работы, затрачиваемой больным ХОБЛ на вытеснение определенного объема воздуха при выдо хе. На вдохе шейные вены обычно спадаются. Наличие набухших шейных вен на вдохе и выдохе свидетель ствует о присоединении правожелудочковой сердеч ной недостаточности.