5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 121

заболеванием могут приобретать интермиттирующий характер в зависимости от течения ХОБЛ (обостре ние, степень гипоксии) и других причин. К факторам,

усугубляющим когнитивные нарушения у больных ХОБЛ, относятся:

инфекционное обострение ХОБЛ;

развитие пневмонии;

прогрессирующая дыхательная недостаточность;

осложнения медикаментозной терапии ХОБЛ и со путствующих заболеваний;

декомпенсация сопутствующей соматической па тологии;

госпитализация больных;

неотложные состояния (переломы, операции и др.).

Курация этих пациентов затруднена тем, что они не оце нивают не только тяжесть своего заболевания в целом, но и ухудшение состояния при обострениях. В связи с этим диагностика обострений ХОБЛ оказывается за поздалой и больной попадает в поле зрения врача уже в достаточно тяжелом состоянии, что нередко требу ет госпитализации в отделения интенсивной терапии. Ранняя диагностика сенильной деменции у больных ХОБЛ может быть затруднительна. К основным причи-

нам недовыявления когнитивных расстройств у ХОБЛ

относятся:

недостаточная осведомленность пульмонологов

иврачей общей практики;

преимущественная сосредоточенность врача и боль ного на легочной патологии;

отсутствие жалоб больных на ослабление памяти;

недифференцированная трактовка когнитивных дисфункций у больных ХОБЛ (гипоксия, бронхо легочная инфекция, медикаментозная терапия

идр.).

Таким образом, течение ХОБЛ у больных старших воз растных групп характеризуется целым рядом особен ностей, которые определяют клиническую симптома тику, тактику ведения больных, прогноз заболевания.

Основными особенностями пожилого больного ХОБЛ являются:

возрастные морфо функциональные изменения бронхолегочной системы;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 122

наличие сопутствующей внелегочной патологии, как связанной, так и не связанной патогенетичес ки с ХОБЛ;

взаимное отягощение ХОБЛ и имеющихся дру гих заболеваний;

большой объем медикаментозной терапии;

атипичное течение обострений ХОБЛ;

трудности обследования и ведения больных;

низкая комплайентность больных;

нарушение качества жизни больных и их соци ально психическая дезадаптация.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 123

Глава 8.

Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких

Рациональное ведение пожилого больного ХОБЛ представляет собой трудную проблему, имеющую медицинские, психологические, социальные и другие аспекты. Каждый пожилой больной ХОБЛ требует специфического нестандартного подхода к принятию решений с учетом целого ряда его особенностей. Имен но этим и объясняются реальные трудности, неизбеж но возникающие перед врачом, курирующим данный возрастной контингент пациентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 124

Стратегия и тактика ведения пожилого больного ХОБЛ определяются клинической ситуацией, включа ющей многочисленные факторы, учет которых необхо дим для рационального ведения больного. Ведение пожилого больного ХОБЛ предусматривает исполь зование как медикаментозных, так и немедикаментоз ных методов, различных реабилитационных программ, кинезотерапии, психологической поддержки. Суще ственное место в целом комплексе лечебных меро приятий у пожилых больных ХОБЛ занимает меди каментозная терапия (МТ), имеющая, согласно реко мендациям GOLD, высокий уровень доказательно сти (А).

Существует различный подход к лечению больных ХОБЛ при обострениях заболевания и при стабилиза ции процесса после купирования обострения.

Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких

В каждом случае обострения ХОБЛ требуется приня тие решения о необходимости госпитализации больно го, что для пожилых имеет важное значение с учетом негативного влияния пребывания пожилого больного в условиях стационара (внутрибольничные инфекции, падения, спутанность и др.). Показаниями к госпитализации больных с обострением ХОБЛ должны быть следующие ситуации:

тяжелые обострения с развитием дыхатель ной недостаточности (необходимость интен сивной терапии);

пневмонии;

неотложные состояния, связанные с деком пенсацией сопутствующей патологии (деком пенсация хронического легочного сердца, на рушения ритма, инфаркт миокарда, наруше ния ритма, инсульт, нарастание когнитивных расстройств и др.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 125

подозрение на острые хирургические ситуа ции или состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства;

невозможность обеспечить в домашних усло виях должный уход и выполнение врачебных назначений.

Основная цель лечения обострений — максимально быстро купировать их, добиться улучшения дыхатель ной функции и газового состава крови. Характер и объ ем МТ при обострении ХОБЛ определяется основной причиной (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и тяжестью обострения (наличие ост рой дыхательной недостаточности, декомпенсация со путствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии).

У больных пожилого и старческого возраста МТ имеет определенные особенности, в связи с чем при приня-

тии решения о назначении лекарственных препаратов пожилым больным ХОБЛ необходим учет целого ряда факторов:

цель медикаментозной терапии;

фаза заболевания (обострение, стабилизация, ре миссия);

функциональные показатели бронхолегочной системы;

состояние больного (тяжесть);

основные патогенетические механизмы, требу ющие медикаментозного воздействия;

наличие и характер сопутствующей патологии;

МТ сопутствующей патологии;

фармакодинамика и фармакокинетика препарата;

риск развития побочных эффектов;

оптимальный режим МТ (путь введения, доза, длительность, комбинация с другими препарата ми и др.);

стоимость препарата (соотношение стоимость/эф фективность);

комплайентность больного.

Наиболее часто МТ обострений ХОБЛ, в том числе и у пожилых больных, включает бронхолитические пре параты, антимикробные средства, муколитики, ГК и некоторые другие лекарственные средства в разно образных сочетаниях. Кроме того, частое наличие

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 126

сопутствующей патологии в пожилом возрасте не редко требует назначения соответствующих меди каментозных препаратов, выбор которых определя ется конкретной клинической ситуацией.

Бронхолитическая терапия

При назначении МТ, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнооб разные патогенетические механизмы. Роль каждого из них в нарушении бронхиальной проходимости, в кли нической картине и течении ХОБЛ неодинакова. Не смотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ лежат различные механизмы, в том числе и необратимая обструкция, а удельный вес бронхоспаз ма у пожилых больных невелик, даже небольшой при рост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных и качество их жизни. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затра чиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьше нием работы и степени утомления дыхательной муску латуры.

С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные β2 агонисты, антихолинерги ческие средства, препараты теофиллина (рис. 22).

β2-агонисты короткого действия. Среди β2 агонистов короткого действия чаще других применяют феноте рол (Беротек), сальбутамол, тербуталин. Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парен терально. Путь введения и лекарственная форма опре деляются клинической ситуацией, в частности фазой заболевания (обострение, стабилизация процесса). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые побочные эффекты при их сис темном назначении, более предпочтительным являет ся ингаляционный способ доставки (уровень доказа тельности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэро золя, порошковых ингаляторов, растворов для небу лайзера. При выборе способа доставки ингаляционных

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 127

Рис. 22. Основные группы бронхолитических препаратов, применяемых у больных ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 128

бронхолитиков исходят в первую очередь из способ ности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем — в этом плане для пожилых больных или больных с когнитивными нарушениями более предпоч тительным является применение дозированного аэро золя со спейсером или небулайзера. С другой стороны, определяющими факторами в выборе средств достав ки является их доступность и стоимость.

При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера). Использование небулайзера для ингаляционной тера пии позволяет избегать необходимости координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых пациентов, испытывающих за труднения в этом процессе. Кроме того, при этом обеспе чивается минимальное попадание препарата в рото глотку и системный кровоток, благодаря чему снижает ся риск побочных эффектов. Если препараты вводятся с помощью небулайзера, доза сальбутамола составляет однократно 2,5—5,0 мг, фенотерола (Беротек) — 1—2 мг, тербуталина — 0,25—0,5 мг каждые 4—6 часов. При ис пользовании дозированных ингаляторов доза указан ных препаратов составляет 0,1 мг, 0,2 мг и 0,2 мг соответ ственно. Эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией с ис пользованием небулайзеров. В связи с усиленным мета болизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОБЛ кратность введения препаратов мо жет быть увеличена (каждый час до достижения эф фекта). Необходимо с особой тщательностью обучать пожилых больных технике ингаляции и постоянно конт ролировать ее выполнение. При невозможности ингаля ций β2 агонистов препараты вводят парентерально.

На фоне применения β2 агонистов короткого действия возможно развитие не только хорошо известных по бочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожи лых больных с дыхательной недостаточностью. К та ким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии. Риск побочных реакций при применении β2 агонистов у пожилых больных ХОБЛ, нередко страдающих сопутствующей сердечно сосудистой па тологией, требует контроля за частотой сердечного ритма, уровнем калия в сыворотке крови и анализом ЭКГ, однако стандартных процедур оценки безопас

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 129

ности этих лекарственных препаратов в клинической практике не существует.

β2-агонисты длительного действия (салметерол, фор мотерол (Форадил)) имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ. Показано, что эффективность салметерола сравнима с эффективностью антихоли нергических препаратов (ипратропия бромида (Атро вент)).

Антихолинергические препараты. Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются анти холинергические препараты, в частности ипратропия бромид (Атровент) в виде ингаляций. Известно, что у пожилых количество и чувствительность β рецепто ров уменьшается, в то время как плотность холинерги ческих рецепторов с возрастом существенно не меня ется. Кроме того, ипратропия бромид (Атровент), несмотря на свое атропиновое происхождение, не вли яет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и обладает более продолжительным действием по сравнению с β2 аго нистами. Эти свойства позволяют отдавать предпочте ние антихолинергическим препаратам для лечения по жилых больных ХОБЛ. Учитывая нередкие проблемы у пожилых со зрением (повышение внутриглазного давления), при ингаляции следует соблюдать осторож ность во избежание попадания препарата в глаз у больных с глаукомой. Однократная доза ипратропия бромида (Атровент) при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). Для обеспечения координации вдоха с на жатием клапана с целью лучшей доставки препарата в дыхательные пути используются спейсеры. При обост рениях ХОБЛ более эффективно применение ипрат ропия бромида (Атровент) через небулайзер: доза уве личивается до 0,25—0,5 мг каждые 6—8 часов. Мета анализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежела тельных побочных эффектов, что является их сущест венным преимуществом для больных пожилого и стар ческого возраста.

Метилксантины. Традиционно использующимся бронхо литическим препаратом является теофиллин. Препараты теофиллина (аминофиллин) обладают разнообразными

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 130

«небронхолитическими» свойствами, которые следует учитывать при их назначении больным с обострением ХОБЛ, в том числе пожилым. Основными «небронхоли тическими» свойствами препаратов из группы теофил линов являются:

улучшение мукоцилиарного клиренса;

противовоспалительный эффект;

ингибиция дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);

иммуномодулирующий эффект;

снижение сосудистого легочного сопротивления;

увеличение выброса правого и левого желудочка;

уменьшение работы дыхательных мышц;

увеличение силы дыхательной мускулатуры;

повышение чувствительности дыхательного центра.

Важное клиническое значение имеет свойство тео филлина увеличивать силу дыхательной мускулату ры, что особенно существенно при наличии дыхатель ной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОБЛ. Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное умень шение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у боль ных ХОБЛ. С позиций многофакторного действия наз начение теофиллина пожилым больным ХОБЛ отвеча ет одному из принципов гериатрической фармакотера пии — монофармакотерапии с полифармакодинами кой и является альтернативой полифармакотерапии. Однако в то же время именно у больных позднего воз раста следует учитывать небольшую широту терапев тического действия теофиллина и высокий риск разви тия побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кро вообращения у больных ХОБЛ). Тахикардия, наруше ния сердечного ритма и диспепсия могут также поя виться при приеме теофиллина, у которого дозы, обес печивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А). Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возра жения, так как в контролируемых исследованиях эф фективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев ле чение сопровождалось побочными эффектами (ги