5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 201

метаболитами (флуразепам). В связи с этим заслужи вает внимания препарат алпразолам, не образующий длительно действующих метаболитов и снижающий чувство тревоги у больных с наличием соматических заболеваний, в том числе и ХОБЛ. Не вызывает угне тения дыхания и препарат лоразепам.

Ведение больных ХОБЛ с наличием сопутствующей се нильной деменции имеет свои особенности в зависимости от выраженности деменции и от места пребывания боль ного (домашние условия, соматический стационар, психи атрический стационар, психоневрологический интернат). Основные проблемы ведения обусловлены трудностями, а порой и невозможностью обследования больных, оценки степени дыхательной недостаточности, некомплайент ностью пациентов. При выраженной деменции все методы кинезотерапии практически не осуществимы. Часто боль ные истощены, мышечная масса, в том числе и дыхатель ной мускулатуры, снижена, что усугубляет дыхательную недостаточность. Снижение кашлевого рефлекса и отсут ствие осознанных побудительных мотивов к откашлива нию ухудшают эвакуацию бронхиального секрета, а при менение в некоторых ситуациях (агрессивность и возбуж дение) транквилизаторов, особенно внутривенно, может оказывать негативное влияние на мукоцилиарный кли ренс и дыхательный центр. В этих ситуациях важное значение приобретает качество медицинского ухода (пи тание, гигиенические мероприятия, выполнение врачеб ных назначений), своевременное выявление нежела тельных эффектов медикаментов. Основная роль здесь принадлежит специально обученному среднему медици нскому персоналу, проинструктированным родственни кам, социальным работникам.

Основные принципы ведения больных ХОБЛ с когнитивными расстройствами:

обеспечение должного наблюдения и ухода;

активное привлечение родственников и социаль ных работников;

строгие показания к госпитализации;

контроль сопутствующей сердечно сосудистой и другой патологии;

удобный режим дозирования лекарственных препаратов (длительно действующие бронхоли тики, однократный прием антибиотиков и т.д.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 202

применение более удобных устройств для инга ляций (спейсеры, порошковые ингаляторы);

обоснованность МТ когнитивных расстройств с уче том показателя польза/риск;

учет лекарственного взаимодействия при назна чении психотропных и других средств;

конструктивное взаимодействие интерниста и пси хиатра.

При назначении психотропных препаратов пожилым больным с наличием различной соматической патоло гии, в том числе и при наличии ХОБЛ, могут возникать различные проблемы, связанные с побочными эффек тами, лекарственными взаимодействиями (табл. 17).

Таблица 17. Основные клинически значимые побочные эффекты психотропных препаратов у пожилых

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 203

Глава 9.

Особые ситуации у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких

В ряде случаев у пожилых больных, страдающих ХОБЛ, могут возникать ситуации, требующие приня тия решений и особого, нестандартного подхода с уче том как основного, так и сопутствующих заболеваний. Подобные ситуации могут, с одной стороны, оказывать влияние на течение заболевания, а с другой — изме нить тактику ведения больного. Такими ситуациями

упожилых и стариков могут быть:

пребывание в стационаре и интернате;

гипомобильность;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 204

хирургические операции (плановые, экстренные);

сочетание с туберкулезом легких;

полеты на самолетах.

Необоснованные госпитализации больных ХОБЛ и длительное их пребывание в стационаре влечет за собой целый ряд последствий с учетом негативного влияния госпитализации пожилых больных (рис. 32).

Рис. 32. Госпитальные ятрогении у пожилых больных ХОБЛ

При решении вопроса о необходимости и риске планового оперативного вмешательства у пожилых боль ных ХОБЛ (противопоказания к экстренным операци ям по жизненным показаниям не обсуждаются) врачи опираются на наличие и степень дыхательной недоста точности. Однако следует иметь в виду, что разграни чение операбельных и неоперабельных больных толь ко на основании функциональных показаний довольно затруднительно. Основное значение имеют адекватное послеоперационное ведение больных, а также соответ ствующая предоперационная подготовка. Необходимы обучение больных правильному дыханию, активная муколитическая терапия. Желательно по возможности сократить время анестезии, предупреждать аспира цию, рано активизировать больных, использовать кашлевую технику, дыхание с сопротивлением на вы дохе, избегать введения препаратов с миорелаксиру ющим действием, наркотических анальгетиков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 205

Гипомобильность больных. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является их гипомобильность, причем большую часть времени су ток многие больные в силу различных причин прово дят в постели (сердечная и дыхательная недостаточ ность, нарушение мозгового кровообращения и его последствия, костно суставная патология и др.). Дли тельное пребывание пожилых в постели вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем,

втом числе и со стороны бронхолегочной системы:

уменьшение объема грудной клетки за счет пере мещения диафрагмы к головному концу с нару шением механики дыхания;

снижение мышечной активности грудных дыха тельных мышц;

снижение легочного кровотока;

повышенная наклонность к ателектазам;

снижение напряжения кислорода в крови.

Легочный кровоток в положении лежа сначала увели чивается по мере перераспределения крови из ниж них конечностей, однако через 60—90 минут пребыва ния в горизонтальном положении легочный кровоток становится ниже, чем в вертикальном. Дыхательные движения в вертикальном положении осуществляют ся грудной клеткой на 68 %, а в горизонтальном поло жении — только на 31 %. Указанные изменения необходимо учитывать при ведении лиц пожилого воз раста с ХОБЛ и различными сопутствующими заболе ваниями, в частности при рекомендациях постельного режима.

Одной из проблем у больных ХОБЛ является полет на самолете. При длительных перелетах могут возникать усугубление дыхательной недостаточности, признаки стенокардии и даже правожелудочковой недостаточ ности. Принятие решения о перелетах больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности требует учета клинической ситуации и оценки показателей SaO2. Показанием для необходимости в потребности кислорода во время полета является снижение SаО2 ниже 92 %. При показателях SаО2 92—95 % необходи мость оксигенотерапии во время полета определяется особенностями (гиперкапния, недавнее обострение ХОБЛ, наличие сопутствующей сердечной и церебро васкулярной патологии).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 206

Таким образом, ведение пожилого ХОБЛ представля ет собой серьезную клиническую, деонтологическую, психологическую и медико социальную проблему, ус пешное решение которой во многом зависит от уровня общеклинической подготовки врача, ориентировки его во многих смежных дисциплинах, знания особенно стей течения и терапии заболеваний в позднем воз расте. Важны разработка адекватных реабилитацион ных программ, активное участие среднего специально обученного медперсонала в ведении данной категории пациентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 207

Список сокращений

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 208

НПВП — нестероидные противовоспалительные пре параты

НЭ — нейтрофильная эластаза ОЕЛ — остаточная емкость легких ОП — остеопороз

ППМ — потенциально патогенные микроорганизмы ПСВ — пиковая скорость выдоха ПТГ — паратиреоидный гормон

РКТ — рентгеновская компьютерная томография ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ФНО — фактор некроза опухоли ХБ — хронический бронхит ЭКГ — электрокардиограмма

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 209

Литература

1.Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обост рения хронического обструктивного заболевания легких. Русский медицинский журнал, 1997; 17: 1105—1114.

2.Агеев Ф.Т. Применение β блокаторов просле инфаркта ми окарда. Русский медицинский журнал, 1999; 15: 733—739.

3.Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, про тивотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб лемы туберкулеза, 1993; 12: 52—54.

4.Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов и др. Особенности свое образия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. Пульмонология, 2003; 2: 38—42.

5.Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктив ной болезнью легких. Пульмонология, 2001; 1: 105—118.

6.Зодионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др. Клинико функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. РМЖ, 2003; 9: 535—538.

7.Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериаль ной гипертонии при хронических обструктивных заболева ниях легких. Русский медицинский журнал, 2003; 19: 1048— 1051.

8.Картавова В.А. Рентгенологические методы исследования при хронической обструктивной болезни легких. В кн. Хро нический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002; 161—166.

9.Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикроб ная резистентность S. pnеumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС 1). Клин. микробиол. антимикроб. химио тер., 2002; 4б: 267—277.

10.Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофиль ной больнице. Пульмонология, 2000; 1.

11.Корнев Б.М., Попова Е.Н., Фомин В.В. Ятрогенные пораже ния легких. Consilium medicum 2004; 10: 731—738.

12.Кузнецова В.К., Яковлева Н.Г. Особенности нарушений внешнего дыхания и функциональные методы его исследо вания. В кн. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002; 167—179.

13.Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г. Гастроэзофагальная реф люксная болезнь как причина хронического кашля. Con siium medicum 2004; 10: 728—731.

14.Тер. архив. Владивосток.

15.Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ООО

«КолорИтСтудио», 2004; 64 с.

16.Чучалин А.Г. Глобальная стратегия ХОБЛ. Атмосфера, 2003.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 210

17.Adams S.G., Melo J., Luther M., Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1345—1352.

18.Adler R.A., Funkhauser H.L., Petkov V.I., et al. Osteoporosis in pulmonary clinic patients. Does point of cfre screening pre dict ctntral dual energy X ray absorbtiometry? Chest 2003; 123: 2012—2018.

19.Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196—204.

20.Ball P. The quinolones: History and overview. In The Quinolones. 3rd edn. V.T. Andriole, Ed. Academic Press, San Diego, CA. 2000; 2—33.

21.Balzano G., Stefanelli F., Iorio C., et al. Eosinophilic inflamma tion in stable chronic obstructive pulmonary disease. Relationship winh neutrophils and airway function. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1486—1492.

22.Bandi V., Apicella M.F., Mason E., et al. Nontypeable Haemophilus influenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 2114—2119.

23.Bergner M., Bobbit R.A., Carter W.B., et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health sta tus mesure. Med. Care 1981; 19: 787—805.

24.Biskobing D.M. COPD and osteoporosis. Chest 2002; 121: 609—620.

25.Bongers T., Sinnot N., Greenwood J., et al. Depression in patients with COPD. Eur. Respir J. 2004; Suppl. 293s: 1890 p.

26.Chesnut C., Baylink D.L., Doyle D., et al. Salmon cflcitonin nasal spray prenents vertebral fractures in established osteo porosis: further interim results of PROOF study. Europ Congress of Osteoporosis. September 11, 1998, Berlin.

27.Coin A., Sergi G., Beninca P., et al. Bone mineral density and body composition in underweight and normal elderly subjects. Osteoporos Int. 2000; 11: 1043—1050.

28.Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C., et al. Outcomes follow ing acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 959—967.

29.Coultas D., Barnett B., Singh G., et al. Depressive symptoms among COPD patients are associated with increased health care utilization. Eur. Respir. J. 2004; Suppl. 15s: 219 p.

30.Culham E.G., Jimenez H.A., King C.E. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine. 1994; 19: 1250—1255.

31.Del Pino Montes J., Fernandes J.L., Gomez F., et al. Bone mi neral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone Miner. Res. 1999; 14 (Suppl.): SU 331.

32.Delmas P.D., Dupuis J., Duboeuf F., et al. Treatment of vertebral osteoporosis with disodium monofluorophosphate: comparison with sodium fluoride. J. Bone Mineral Res. 1990; 5: 143—147.