5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 161

в отношении улучшения качества жизни пациентов ХОБЛ, уменьшения числа «неблагоприятных дней» и снижения потребности в препаратах для облегче ния симптомов. При этом нежелательные эффекты чаще отмечались при лечении теофиллином. Не ме нее важным свойством формотерола (Форадил) при применении в гериатрической практике следует считать его безопасность и доказанное отсутствие негативного влияния на сердечно сосудистую систе му (ЧСС, систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), интервалы QТ на ЭКГ), а также уро вень калия в плазме. При частом и длительном ис пользовании пролонгированных β2 агонистов может возникать уменьшение чувствительности рецепторов (десентизация), что проявляется снижением эффек тивности терапии. Ниже представлены основные ре комендации по применению β2 агонистов длительного действия:

β2 агонисты длительного действия показаны боль ным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии;

формотерол (Форадил) может назначаться для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции;

комбинация формотерола (Форадил) с ипратро пия бромидом (Атровент) повышает эффектив ность терапии;

на фоне применения β2 агонистов длительного

действия могут назначаться по потребностям ко роткодействующие β2 агонисты;

эффективность β2 агонистов длительного действия выше при большей выраженности обратимости;

при наличии сопутствующей сердечно сосудис той патологии необходим контроль за лечением (показатели АД, сердечный ритм, ЭКГ, уровень калия и глюкозы в крови).

Действие всех бронхолитиков в отношении влияния на величину ОФВ1 у больных ХОБЛ имеет дозозави симый характер, однако у больных в стабильном со стоянии увеличение дозы бронхолитиков связано с уве личением риска побочных эффектов и, вероятно, не приносит дополнительного лечебного эффекта. Эти дан ные, имеющие, хотя и невысокий, уровень доказатель

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 162

ности (уровень доказательности С), следует учиты вать при ведении пациентов позднего возраста.

Антихолинергические препараты остаются основны ми медикаментами для терапии больных ХОБЛ и на значаются как по потребности — с целью быстрого ку пирования симптомов бронхиальной обструкции, так и регулярно — для профилактики или уменьшения симптомов. Среди антихолинергических препаратов для лечения ХОБЛ в стабильную фазу используются ипратропия бромид (Атровент), окситропия бромид и тиотропия бромид (Спирива). Первые два препарата являются короткодействующими (до 6—8 часов), в то время как тиотропия бромид (Спирива) обладает зна чительно более продолжительным эффектом.

Основными доказанными позитивными эффектами антихолинергических препаратов у больных ХОБЛ являются:

улучшение показателей бронхиальной проходи мости;

ослабление выраженности симптомов заболева ния;

увеличение толерантности к физическим нагруз кам;

уменьшение частоты обострений;

улучшение качества сна;

улучшение общего состояния больных.

Одним из наиболее эффективных антихолинергичес ких препаратов, длительно назначаемых больным ХОБЛ, является тиотропия бромид (Спирива), облада ющий длительным действием (до 24 часов) и имеющий большее сродство к М1 и М3 холинергическим рецеп торам. Возможно, тиотропия бромид (Спирива) облада ет дополнительными небронхолитическими действия ми, в частности противовоспалительным эффектом, обусловленным влиянием препарата на М рецепторы, экспрессия которых обнаружена на бронхиальных, эпителиальных, гладкомышечных клетках, клетках подслизистых желез и инфильтрирующих клетках. Эффективность и безопасность тиотропия бромида (Спирива) были доказаны в рандомизированных пла цебоконтролируемых исследованиях.

По данным многоцентрового рандомизированнного двойного слепого плацебоконтролируемого исследова

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 163

ния, проведенного у 1010 больных ХОБЛ со средним возрастом 64,8 года, длительная терапия тиотропия бромида (Спирива) в течение одного года приводила к значительному уменьшению частоты, выраженности и длительности обострения заболевания, увеличивала продолжительность безрецидивного периода. Тяжесть заболевания и прием ингаляционных ГК не влияли на результаты лечения. Кроме того, применение тиотро пия бромида (Спирива) способствовало снижению по требности в АП и системных ГК, также сокращалось и количество незапланированных визитов к врачу. Тиот ропий бромида (Спирива) превосходит эффект β2 аго нистов длительного действия, салметерола и формоте рола (Форадил). Высокая эффективность тиотропия бромида (Спирива), позитивное влияние на качество жизни, наряду с безопасностью и возможностью од нократного применения, делают данный препарат перспективным для пожилых больных ХОБЛ.

Ингаляционные глюкокортикоиды. Вопрос о назна чении ГК при стабилизации процесса однозначно не решен. Для выявления эффективности препаратов предлагается использовать пробное назначение ГК в дозе 0,4—0,6 мг/кг в течение 2—4 недель с последую щей оценкой бронхиальной проходимости. В случае увеличения ОФВ1, что наблюдается примерно у 10 % больных ХОБЛ, применение системных ГК может быть оправданно. Дозу пероральных ГК следует сни жать до минимально эффективной.

Данные многоцентрового рандомизированного двой ного слепого плацебоконтролируемого исследования в 13 странах свидетельствуют об эффективности применения ингаляционных ГК (флутиказона пропи онат в дозе 500 мг/сутки до 6 месяцев) у больных ХОБЛ в возрасте 50—75 лет. При этом отмечены дос товерное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ1), сни жение частоты обострений. Большая эффективность ингаляционных ГК у больных ХОБЛ может ожидать ся в случаях значительного бронхолитического эф фекта β2 агонистов, наличия эозинофилов в мокроте, признаках атопии.

В более позднем и длительном плацебоконтролируе мом исследовании показаны преимущества флутика зона пропионата 1000 мкг в течение 3 лет (улучшение

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 164

показателей ОФВ1, уменьшение числа обострений ХОБЛ, сохранение качества жизни пациентов). Одна ко флутиказон не оказывал влияния на темпы сниже ния показателей ОФВ1 на протяжении всего периода наблюдения. В исследовании сравнивалась эффектив ность будесонида (400 мг дважды в сутки) и плацебо у 1277 больных ХОБЛ, наблюдавшихся на протяжении 3 лет. В течение первых 6 месяцев отмечалось улуч шение показателей ОФВ1 при лечении будесонидом по сравнении с плацебо, в то время как в последующие сроки различия в темпах улучшения бронхиальной проходимости у больных, получавших будесонид и плацебо, исчезали.

Несмотря на меньшую эффективность ингаляционных ГК при ХОБЛ по сравнению с бронхиальной астмой, их назначение рекомендуется больным ХОБЛ тяжелого и среднетяжелого течения (уровень доказательности А). Ингаляционные ГК следует использовать в комбина ции с бронхолитиками, потенцирующими действие ГК, в частности пролонгированных β2 агонистами.

Комбинированная терапия (глюкокортикоиды + β2-агонисты длительного действия). Комбинирован ные ингаляционные препараты, содержащие ГК и β2 агонисты длительного действия (флутиказон и салметерол, будесонид и фенотерол), имеют опреде ленные преимущества, поскольку ГК потенцируют действие бронхолитиков и препятствуют десенсити зации β рецепторов при изолированном применении β2 агонистов. Эффект этих комбинаций обусловлен не простой суммацией лекарственных компонентов, а их комплементарностью, что позволяет рассматривать их как синергисты. Крупное двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное клиническое ис следование эффективности комбинации флутиказона (500 мкг) и салметерола (50 мкг) у больных ХОБЛ дважды в день показало преимущество комбиниро ванного препарата по сравнению с его компонентами (флутиказон 500 мкг и салметерол 50 мкг). У больных, получавших комбинацию флутиказона и салметерола, отмечались достоверное увеличение показателей ОФВ1, уменьшение выраженности симптомов, сниже ние потребности в короткодействующих бронхолити ках, снижение частоты обострений ХОБЛ, а главное — значительное улучшение качества жизни (по данным опросника госпиталя Святого Георга).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 165

Наряду с высокой эффективностью ингаляционные препараты с фиксированными комбинациями ГК и β2 агонистов длительного действия являются более удобными для использования, что имеет важное значе ние для обеспечения комплайенса у пожилых пациентов.

Муколитическая терапия. Основанием для продол жительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитичес кая терапия не оказывает влияния на самый сущест венный прогностический показатель при ХОБЛ — величину ОФВ1. Эффективность муколитиков до казана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50 % от должного) в ряде коротких (2—6 меся цев) исследований. Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказа тельности D.

N ацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600—1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзе ра. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особен но важно у пожилых больных, для которых характер на активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопут ствующей ИБС, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.

Муколитическим эффектом обладает препарат фенс пирид, который наряду с этим оказывает противовос палительное и бронхолитическое действие за счет раз личных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н1 рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов). Хотя данных об использовании фенспирида у пожи лых больных ХОБЛ пока не получено, есть основания считать его перспективным с учетом многофакторного терапевтического действия, столь важного для препа ратов в гериатрической практике.

При ХОБЛ использовать ферментные препараты в ка честве муколитиков не рекомендуется, учитывая воз растание протеолитической и снижение антипротеаз ной активности бронхиального секрета при обострениях

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 166

заболевания. Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не полу чило. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеу казанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом по ливалентного действия содержащихся в них ингре диентов, что, однако, имеет невысокий уровень дока зательности.

Вакцинация. Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обяза тельным компонентом фармакотерапии этого заболе вания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности больных при мерно на 50 %. Кроме того, отмечены снижение часто ты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпи тализации больных, что приобретает особые преиму щества вакцинаций пожилых больных ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных в пользу ее применения пока недостаточно (уровень доказатель ности В). В то же время следует подчеркнуть недопус тимость превентивного применения антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью про филактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А).

Альтернативные препараты. У больных с выражен ной дыхательной недостаточностью, нарушающей ка чество жизни, обсуждается вопрос о медикаментозной стимуляции дыхания, однако роль препаратов, стиму лирующих дыхание, окончательно не определена. Так, препарат доксапрам может оказывать положительное действие при обострениях ХОБЛ и усугублении дыха тельной недостаточности, однако не выявлено его пре имущество перед неинвазивной вентиляцией легких. Показатели газового состава крови (РаО2) улучшают ся при использовании препарата алмитрин, вызыва ющего, однако, немало побочных реакций (перифери ческая нейропатия и др.), что делает его малоперспек тивным в гериатрической практике. К тому же на фоне применения алмитрина не удалось зарегистри ровать увеличения продолжительности жизни боль

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 167

ных ХОБЛ, в то время как такое увеличение было от мечено при длительной КТ.

Эффективность длительного применения различных широко назначаемых иммуномодуляторов у больных ХОБЛ, в том числе и пожилых больных, в настоящее время не доказана, в связи с чем не могут быть даны какие либо рекомендации.

Для терапии ХОБЛ не следует использовать специ фические средства, применяемые у больных бронхи альной астмой (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эф фективности методов альтернативной медицины (аку пунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

Немедикаментозная терапия

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) с помощью ис пользования пермеаторов или оксигенаторов считается существенным компонентом ведения больного ХОБЛ и позволяет не только увеличить продолжительность жизни этих пациентов, но и улучшить ее качество. Преимущества ДОТ доказаны для больных как с нор мальными, так и с повышенными показателями РаСО2, с наличием периферических отеков или без таковых. Наиболее выраженный эффект наблюдается при дли тельности оксигенотерапии до 19 часов/сутки с после дующим уменьшением длительности до 15 часов/сутки. В условиях развития у больных ХОБЛ разнообразных легочных и внелегочных нарушений, патогенетически связанных с выраженной дыхательной недостаточ ностью, коррекция гипоксемии приобретает существен ное значение в ведении данной категории пациентов, особенно пожилых. Основными позитивными эффекта ми ДОТ у больных ХОБЛ следует считать:

увеличение продолжительности жизни;

уменьшение прогрессирования легочной гипер тензии;

уменьшение выраженности вторичного эритро цитоза;

улучшение качества сна;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 168

увеличение почечного кровотока;

уменьшение риска фатальных нарушений ритма.

Преимущества ДОТ у больных ХОБЛ нивелируются при менее выраженной гипоксии, а также у пациен тов, продолжающих курить. Показаниями для прове дения ДОТ, согласно современным рекомендациям, являются: стабильное состояние, отсутствие обостре ния, низкие показатели РаО2 в покое (≤7,3 кРа), нали чие одного из следующих признаков (вторичный эрит роцитоз, ночная гипоксия, периферические отеки, ле гочная гипертензия). Эффект ДОТ достигается при минимальной длительности 15 часов/сутки и может улучшаться при более длительном периоде оксигена ции. У пожилых больных ХОБЛ при необходимости ДОТ могут возникать проблемы, связанные с измене нием их привычного режима, некоторыми неудобства ми в обиходе, особенно в начале использования ДОТ. Необходимо разъяснить цели данного метода лечения, его преимуществ, создать мотивации у больного и родственников, обеспечить психологическую подде ржку, контакт с родственниками, обязательный конт роль специалиста за состоянием больного и показате лями газового состава крови. Существенно, что совре менные методики ДОТ сохраняют мобильность боль ного в домашних условиях.

Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких

Реабилитацию больного ХОБЛ можно определить как систему мероприятий, направленных на достижение и поддержание максимальной независимости и функци онирования больного в обществе. Поскольку медика ментозные методы лечения у большинства пациентов лишь ослабляют симптомы заболевания, важное значе ние приобретает дыхательная реабилитация, направ ленная на выработку у больного рационального паттер на дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больно го режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесооб разными и патогенетически обоснованными различные

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 169

способы и маневры, направленные на активацию ниж них отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе). Больной дол жен быть четко и в доступной форме проинструктиро ван врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что в силу различ ных причин не все пожилые больные способны пра вильно выполнять данные им рекомендации (снижение памяти, неадекватность, признаки деменции).

Всеобъемлющие реабилитационные программы. Целью всеобъемлющих программ реабилитации больных ХОБЛ является улучшение качества жизни за счет уменьше ния выраженности одышки, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения частоты госпитализа ций и потребности в обращениях к врачу. Однако эти программы не способствуют выживаемости больных ХОБЛ. Наиболее типичным симптомом ХОБЛ является одышка, значительно снижающая активность пожилых больных. Низкая физическая активность снижает требо вания к мышечной деятельности, уменьшает мышечную силу и ухудшает функцию сердца, что усиливает одыш ку при нагрузке. В свою очередь, вынужденная гипомо бильность больных может становиться причиной тревоги и депрессии. Ожидание (предвидение) одышки является одним из компонентов порочного круга, когда пациент ис пытывает тревогу по поводу появления или усиления одышки в связи с предстоящей нагрузкой. Тревожное состояние способствует увеличению числа дыханий и сердечных сокращений, что, в свою очередь, усиливает одышку. Кроме того, тревога, наряду с ограничением фи зической активности, нередко приводит к депрессии. Одышка, наряду с тревогой и депрессией, может влиять на сексуальную активность. Пациенты не в состоянии контролировать напряжение и расслабление. Реабилита ционные легочные программы включают советы, группо вую терапию и при необходимости медикаментозную те рапию для контроля тревожно депрессивных наруше ний. Программы реабилитации пожилых больных ХОБЛ призваны разорвать сформировавшийся порочный круг путем целенаправленного воздействия на каждый из его компонентов. Эти программы основаны прежде всего на мультидисциплинарном подходе и включают:

отбор больных для реабилитации;

участие различных специалистов;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 170

всестороннюю гериатрическую оценку больного;

определение цели реабилитации;

физический тренинг пациентов;

психологическую поддержку;

оценку и коррекцию нутритивного статуса;

контроль медикаментозной терапии.

Отбор пациентов. В осуществлении программ всеобъ емлющей легочной реабилитации нуждаются прежде всего больные, у которых, несмотря на проводимую ме дикаментозную терапию, сохраняются функциональ ные нарушения. Основными проблемами, требующими реабилитационной коррекции, являются выраженная одышка, нарушение толерантности к физической на грузке, частые госпитализации больных, в том числе и в отделения интенсивной терапии, снижающие повсед невную активность и нарушающие качество жизни, наличие тревоги и депрессии, приверженность боль ных к лекарственной и нелекарственной (кислород!) терапии. Ключевым компонентом реабилитации явля ются образовательные программы (прекращение ку рения, физические тренировки).

Эффективность реализации программ легочной реа билитации во многом определяется конструктивным взаимодействием и координацией различных специа листов, обеспечивающих потребности больных и ре шение целого ряда специфических проблем (лечебная физкультура, образовательные программы, фармако терапия, психологическая поддержка, диетические рекомендации, социальные проблемы и др.). Необхо димо ставить реальные цели, достижение которых мо жет осуществляться поэтапно, за короткий промежу ток времени.

Причины включения пациента в реабилитационные программы и ожидаемые результаты выполнения этих программ должны быть в доступной форме разъ яснены пациенту и его родственникам. Необходимо создать мотивацию у больного к достижению конечной цели. Например, для того чтобы полететь к своим де тям или внукам, пожилой пациент, который из за одышки может пройти только 300 метров, должен тре нироваться, постепенно наращивая проходимый путь, так как ему потребуется преодолеть расстояние в 1000 метров для посадки в самолет. Достижение этой цели является сильной мотивацией для больного к вы