5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 171

полнению всех инструкций и рекомендаций. Сущест венную роль играет постоянное поощрение больного персоналом и продолжающееся достижение целей, поставленных в программе. В то же время немаловаж но и выявление факторов, препятствующих реализа ции программ и достижению целей (финансовые проб лемы, транспортировка, когнитивные расстройства, семейные взаимоотношения).

Образовательные программы являются существен ным компонентом легочной реабилитации и должны включать информирование пожилых людей о процес сах старения и связанных с ними изменениях физи ческого и психического состояния, о частых в пожилом возрасте недугах, о реальных возможностях и спосо бах коррекции имеющихся функциональных наруше ний бронхолегочной системы. Пожилой пациент дол жен быть ориентирован и в доступной форме инфор мирован о том, что старость и старческие болезни не обязательно сопутствуют друг другу. Осознание этого позволяет пожилым больным ХОБЛ более адекватно оценивать свое состояние, своевременно обращаться к врачу, не считая изменения в состоянии здоровья только возрастным фактором. При этом появляется реальная возможность избавить пожилого больного от пессимистического и даже обреченного взгляда на будущее: помочь ему пересмотреть прежние пред ставления о неизбежности физических и психических недугов в старости и ограниченных возможностях изменить свой социально психологический статус. Такая позиция противопоставляется упрочившейся в сознании многих людей, в том числе и медиков, кон цепции эйджизма, ведущей, в сущности, к терапев тическому и психосоциальному нигилизму. Действен ной альтернативой эйджизму должна стать целая система взаимоотношений врача (и других членов общества) с пожилым больным, которая может быть обозначена как гериатрическая деонтология. Осно ва ее — знание особенностей психологии и поведе ния пожилого больного, таких как его обстоятель ность, сосредоточенность на деталях своего заболе вания, телесные и душевные ощущения, социаль но психологическая дезадаптация. Внимательное отношение врача, его искренняя заинтересован ность, понимание проблем и готовность помочь со храняют у больного веру в достижение позитивных

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 172

результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожи лым больным в силу свойственной им полиморбид ности приходится часто обращаться к врачам и сред нему медперсоналу, то удовлетворенность врачом (и средним медперсоналом) обеспечивает психологи ческую поддержку и вносит свой позитивный вклад в качество жизни.

Пожилой больной ХОБЛ должен быть осведомлен о при роде своего хронического легочного заболевания, недопус тимости курения в этой ситуации, роли лекарственной и нелекарственной терапии, об ожидаемых положитель ных эффектах и возможных осложнениях. Необходимо научить больного выявлять изменения или малейшие ухудшения его состояния с целью своевременной са мостоятельной коррекции и обращения к врачу. Реа лизация образовательных программ у пожилых, в том числе у больных ХОБЛ с сопутствующими когнитив ными нарушениями, связана с определенными проб лемами, среди которых:

снижение или отсутствие мотивации;

беспечное игнорирование важности избавления от вредных привычек (курение, неправильное питание, низкая физическая активность и др.);

трудности запоминания врачебных инструкций;

низкая воспроизводимость рекомендаций (кинезо терапия, пользование ингаляторами, спейсерами);

сложности самоконтроля с помощью пикфлуо метра;

неадекватность восприятия ухудшения состо яния;

недостаточная эффективность взаимодействия с врачом.

Физический тренинг является самым важным ком понентом легочной реабилитации. Правильно постро енные программы позволяют снизить уровень лакта та и уменьшить потребности в повышении вентиля ции при нагрузке. Краеугольным камнем легочной реабилитации являются тренировочные упражнения с использованием нижних конечностей. Так как прогулка является обязательным компонентом ежед невной активности, многие программы включают про гулку как предпочтительный способ тренировки. Прогулкам могут предшествовать упражнения на

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 173

тредмилле, что обеспечивает дозированную нагрузку

иобъективный контроль пройденного расстояния

искорости. Многие пациенты продолжают и впредь пользоваться тредмиллом, в то время как другие предпочитают прогулки или велосипед. Физические ограничения, например, у больного с сопутствующим остеоартрозом или последствиями перенесенного ин сульта могут влиять на выполнение различных уп ражнений. В подобных ситуациях важно конструктив ное взаимодействие различных специалистов (врач или методист по лечебной физкультуре, ревматолог, ортопед, психолог и др.). Специалисты по реабилита ции должны добиваться мотивации у больных и обес печивать им психологическую поддержку, помогать лучше осознать свои физические возможности и смысл контроля одышки. Выбор приемлемого тренировочно го метода, комфортного для пожилого больного с уче том его соматических и психологических особенно стей, обеспечивает приверженность больного к испол нению и комплайентность.

В случаях отсутствия или невозможности реализации всеобъемлющих реабилитационных программ под наблюдением специалистов больной должен самостоя тельно осуществлять ежедневные физические трени ровки в домашних условиях с соблюдением следу ющих рекомендаций:

обсудить план тренировок с лечащим врачом;

начинать упражнения с минимальных нагрузок;

осуществлять ежедневные прогулки;

самостоятельно ходить;

начинать упражнения весной и летом;

не прекращать упражнения зимой и в плохую по году;

ставить реальные цели;

осуществлять самообразование (обращаться за советом, читать популярную литературу, состав лять письменные вопросы для врача или средне го медперсонала).

Таким образом, врач должен иметь в виду, что адек ватная физическая тренировка в качестве компонента респираторной реабилитации у больных ХОБЛ, впро чем, так же, как и дозированные физические нагрузки

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 174

у больных сердечной недостаточностью, соответству ющий комплекс упражнений при дегенеративно вос палительных заболеваниях суставов, может оказы вать очевидное позитивное влияние на качество жиз ни пожилых пациентов.

Нутритивная поддержка. У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ часто наблюдается снижение массы тела. Потеря веса может быть результатом легочной кахексии или невозможности больных полноценно питаться (финансовые трудности, проблемы транс порта). Потеря мышечной массы нарушает способ ность больных адекватно участвовать в тренировоч ных программах, что может снижать и ограничивать эффективность легочной реабилитации. Реабилита ционные программы позволяют избегать потери веса с помощью соответствующих рекомендаций и нут ритивной поддержки. Необходимо поддерживать адекватный калораж пищи и избегать избыточного ее потребления, негативно влияющего на функцию дыхания. С другой стороны, у больных ХОБЛ вслед ствие ограничения физической активности из за одышки при нагрузке есть риск увеличения веса, что усугубляет одышку. В этих ситуациях целью реаби литации является снижение веса с помощью назна чения соответствующих диет и физических трени ровок.

Медикаментозная терапия. Одно из основных требо ваний к МТ пожилых больных ХОБЛ — необходи мость постоянного наблюдения и контроля, который должен осуществляться со стороны не только врача, но и обученного среднего медперсонала, а также четко инструктированных родственников больного. Это важ но для своевременного выявления побочных эффек тов, отмены препарата (или снижения его дозы), кор рекции возникших нарушений. Информация и инструк ции о приеме препарата должны даваться врачом (же лательно в письменном виде) помимо приводимых в инструкциях указаний о свойствах препаратов — это особенно важно для пожилых пациентов ХОБЛ с целью лучшего комплайенса.

Таким образом, лечение больных ХОБЛ включает ис пользование различных медикаментозных и немеди каментозных методов в виде монотерапии или в ком бинации с учетом стадии заболевания (табл. 15).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 175

Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких

Одной из особенностей ХОБЛ у пожилого больного яв ляется влияние заболевания не только на физический, но также на психический и социальный статус паци ента, т.е. нарушение его качества жизни. Показана тесная связь нарушений качества жизни больных ХОБЛ с одышкой, что позволяет считать выражен ность одышки у больных ХОБЛ одним из количест венных показателей качества жизни. В настоящее время имеется множество специально разработанных вопросников, позволяющих количественно оценить качество жизни больных ХОБЛ, в том числе и пожи лых, с учетом различной сопутствующей психосома тической патологии. Использование подобных вопрос ников позволяет не только интегрально характеризо вать состояние больного, но и оценить эффективность проводимого лечения.

Для оценки качества жизни больных ХОБЛ в настоящее время используются три вопросника: ежедневная жиз ненная активность Катца, влияние на профиль болезни и краткая форма 36 оценки состояния здоровья (табл. 16).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 176

Существенным компонентом программ ведения пожи лого больного ХОБЛ, составленных с учетом функци онального состояния, психического и соматического статуса, является реабилитация, направленная на поддержание и улучшение функционального состоя ния пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни (КЖ) пожилых. Реабилитационные программы должны включать целый ряд мероприя тий, направленных главным образом на поддержание функционального состояния, адекватного потребно стям пожилого больного. Так, например, основным симптомом, нарушающим КЖ больного с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ, явля ется одышка, причем четкая корреляция между выра женностью одышки (субъективный признак!) и пока зателями функции внешнего дыхания выявляется не всегда. Именно наличие одышки ограничивает мо

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 177

бильность больных, что в свою очередь препятствует их общению с близкими и друзьями, затрудняет само обслуживание (соблюдение личной и жилищной гиги ены, покупка и приготовление пищи и т.д.), может вызывать депрессивные расстройства, т.е. ведет к со циально психологической дезадаптации. Между тем возможности медикаментозной терапии у многих больных часто оказываются ограниченными, и основ ным, если не единственным, способом, уменьшающим одышку, является кинезотерапия, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыха ния, тренировку дыхательной мускулатуры, функци онирующей в оптимальном для конкретного больного режиме. Данные мета анализа 14 контролированных рандомизированных исследований показали, что рес пираторная реабилитация пожилых больных с дыха тельной недостаточностью на фоне ХОБЛ позитивно влияет на основные показатели КЖ, оцениваемые на основании различных опросников (персональный опросник, анкета депрессии, опросник настроения).

Контроль сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких

В лечении у пожилых и стариков обострений ХОБЛ важное значение имеет контроль сопутствующей па тологии, которая часто декомпенсируется на фоне обострений и прогрессирования ХОБЛ. С учетом многофакторности одышки у пожилого больного ХОБЛ необходимо своевременно выявлять и корри гировать различную внелегочную патологию, усугуб ляющую проявления дыхательной недостаточности. При этом обязательна коррекция нарушений пита ния различного генеза, ведущая к уменьшению мы шечной массы, вплоть до назначения анаболических гормонов при отсутствии противопоказаний (тяже лая артериальная гипертония, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, заболевания печени). Важен контроль за деятельностью кишечни ка, поскольку часто встречающиеся в пожилом воз расте запоры способствуют еще большему повыше

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 178

нию внутригрудного давления у больных ХОБЛ (больной ХОБЛ часто находится в состоянии хрони ческой пробы Вальсалвы).

Нередко своевременное купирование обострения и ус транение гипоксии позволяют воздержаться от допол нительной симптоматической терапии, однако по пока заниям все же приходится назначать соответствующие медикаментозные препараты.

Так как при длительной медикаментозной терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний используется большое число лекарственных препа ратов (вынужденная полипрагмазия), необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медика ментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию. Так, например, длительная глюкокортико идная терапия по поводу ревматических заболева ний, бронхиальной астмы усугубляет инволюцион ный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седа тивных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных пре паратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. β блокаторы, в том числе и селективные, препараты раувольфия ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом могут вызвать или усиливать развитие легочного фиброза.

Декомпенсированное легочное сердце

Особые терапевтические проблемы возникают при развитии у больных ХОБЛ декомпенсации хроничес кого легочного сердца, значительно утяжеляющей прогноз заболевания. Рациональная медикаментоз ная терапия у данной категории пациентов требует воздействия на основные патогенетические механиз мы формирования легочного сердца и развития пра восердечной недостаточности. Такими механизмами

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 179

являются бронхиальная обструкция, усиливающаяся при обострениях ХОБЛ, альвеолярная гипоксия и ар териальная гипоксемия, легочная гипертензия, вто ричный эритроцитоз с нарушением микроциркуля ции, перегрузка правых отделов сердца. Для сниже ния легочной гипертензии наряду с препаратами тео филлина могут быть полезны нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Выбор конкретного пре парата проводится с учетом его фармакодинамики, фармакокинетики, наличия и характера сопутству ющей патологии. Теофиллин обладает многосторонним действием и может назначаться при отсутствии про тивопоказаний и повышенной чувствительности к не му. Антагонисты кальция оказывают незначительное бронходилатирующее, антиангинальное и антиагре гантное действие. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено из за воздействия на систем ную циркуляцию, особенно у больных с сопутствую щей дисциркуляторной энцефалопатией. При сопут ствующей АГ, после перенесенного инфаркта мио карда целесообразно применение ингибиторов АПФ, хотя следует помнить об их «прокашлевом» свойстве, которое может имитировать ухудшение состояния больного ХОБЛ.

Диуретики следует применять осторожно во избежа ние электролитных расстройств (гипокалиемия, ги понатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минут ного объема крови. Необходимо избегать форсирован ного диуреза, особенно в условиях сочетанной патоло гии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсбере гающие препараты (амилорид, триамтерен), ацетазо ламид. Обязательно назначение спиронолактона с учетом частого сопутствующего вторичного гипе ральдостеронизма. Сердечные гликозиды при деком пенсированном легочном сердце, особенно в условиях обострения ХОБЛ и выраженной гипоксии, а также при одновременном применении диуретиков малоэф фективны и часто вызывают токсические эффекты. Показанием для назначения сердечных гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерца тельной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 180

Наличие вторичного эритроцитоза у больных ухуд шает реологические свойства крови и нарушает мик роциркуляцию как в легочной ткани, так и в жизнен но важных органах (головной мозг, почки и др.). В связи с этим существенным компонентом МТ яв ляется улучшение микроциркуляции с помощью та ких препаратов, как дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин. При выраженном эритроцитозе пока заны кровопускания с последующими инфузиями декстрана [ср. мол. масса 30 000—40 000]. Назначение гепарина натрия больным с обострениями ХОБЛ оправданно в связи с высокой частотой (до 50 %) вы являемых при аутопсии тромбоэмболий легочной арте рии, а также повышенным риском данного осложне ния у определенной категории пожилых (хирургичес кие операции, гипомобильность, сердечная недоста точность, мерцательная аритмия). Гепарин натрий обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каж дые 8—12 часов.

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией

Принимая решение о назначении гипотензивного пре парата больным ХОБЛ по поводу АГ, следует отда вать предпочтение гипотензивному препарату, отве чающему следующим требованиям:

отсутствие негативного влияния на бронхиаль ную проходимость;

отсутствие клинически значимого гипокалиеми ческого эффекта;

отсутствие провоспалительного эффекта;

отсутствие прокашлевого действия;

отсутствие взаимодействия с бронхолитически ми препаратами;

снижение легочной гипертонии;

снижение агрегации тромбоцитов;

влияние на эндотелий.

Основная проблема при выборе гипотензивного препа рата в подобных ситуациях — это наличие бронхиаль