5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 181

ной обструкции, лимитирующей, а то и просто служа щей противопоказанием к назначению β блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных β блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лече ния ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Среди кардиоселективных β блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксо лол. Наибольшей кардиоселективностью обладает би сопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопут ствующей АГ. Кардиоселективные β блокаторы сле дует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной про ходимости, прежде всего по клиническим данным. Меньшим бронхоконстрикторным эффектом облада ют β блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипо тензивный эффект значительно ниже других β блока торов.

Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов — дигидропиридиновые (нифе дипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препара тами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легоч ного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиа ритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назна чение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Нет даннных о негативном влиянии гипотензивных препа ратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ.

Одним из требований к гипотензивным препаратам для больных ХОБЛ является отсутствие клинически значи мого гипокалиемического эффекта, поскольку гипока лиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессиро ванию дыхательной недостаточности. Риск развития ги

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 182

покалиемии реально может наблюдаться при примене нии как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препа рата, особенно у больных с наличием дыхательной не достаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид.

Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаи модействовали с различными медикаментами, назна чаемыми больным ХОБЛ. Это касается, прежде всего, бронхолитиков, в частности β2 агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), М холинолитиков (ипратропия бромид (Атровент), тиотропия бромид (Спирива)), пре паратов теофиллина. Большинство гипотензивных пре паратов не взаимодействуют с бронхолитиками, за ис ключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию тео филлина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначе нии диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ β2 агонисты короткого действия, следует иметь

ввиду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение β2 агонистов, особенно

вбольших дозах, при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД.

Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10 % боль ных, что существенно нарушает качество жизни боль ных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расце ниваться как обострение легочного заболевания. Вмес те с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффек том, но и способностью указанных препаратов сни жать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.

Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензив ных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недоста точности и легочной гипертензии. К таким негипотен зивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 183

снижение давления в легочной артерии;

влияние на эндотелиальную дисфункцию;

бронхолитический эффект;

антиоксидантный эффект;

антиагрегантный эффект.

Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ по зволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью сни жать давление в легочной артерии за счет вазодила тации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и у дигидропи ридинов различных поколений короткого и длитель ного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая ан тиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционнопер фузионные соотношения вследствие подавления ком пенсаторной вазоконстрикции.

Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную прохо димость, легочную вентиляцию и перфузию. При воз никновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фо не лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ло зартан, валсартан, кандесартан и др.). Тем более что в настоящее время нет данных о неблагоприятном вли янии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.

Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначают ся обычно больным ХОБЛ с АГ и становятся сред ством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочте ние следует отдавать петлевым диуретикам (фуросе мид). В то же время последние могут вызывать гипо калиемию, что в сочетании с гипоксией является фак тором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спироно лактон).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 184

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ:

коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (ку рение, избыточный вес, низкая физическая ак тивность);

своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);

выбор гипотензивного препарата с учетом клини ческой ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.);

стратификация факторов риска (степень АГ, по ражение органов мишеней, ассоциированные кли нически значимые состояния);

мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;

коррекция гипотензивной терапии в случае ее не эффективности (доза препарата, замена препара та, комбинация различных гипотензивных препа ратов);

комбинации гипотензивных препаратов с дока занной эффективностью у больных ХОБЛ (диу ретики + ингибиторы АПФ, блокаторы кальцие вых каналов + ингибиторы АПФ).

Ниже приводятся рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при раз личных клинических ситуациях (рис. 28—31).

Рис. 31. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, диабетической нефропатией

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 188

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно=сосудистая патология

Сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца —

одна из частых старческих коморбидностей (до 80 %). При ведении данной категории пациентов могут воз никать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением МТ. Именно наличие ХОБЛ и бронхиальной астмы является одной из причин не назначения β блокаторов пожилым, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, да же несмотря на наличие показаний к их примене нию. Действительно, β блокаторы могут вызывать (неселективные — в большей степени, селектив ные — в меньшей) ухудшение бронхиальной прохо димости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назна чением препаратов данной группы. Имеются данные о безопасном использовании β блокаторов у больных после перенесенных инфарктов миокарда при нали чии сопутствующей ХОБЛ или бронхиальной астмы. Однако при остром инфаркте миокарда, при угрожа ющих аритмиях (желудочковая тахикардия и др.), а также для больных после перенесенного инфаркта миокарда принятие решения о назначении β блока торов определяется клинической ситуацией и прог ностическим значением имеющихся нарушений. Отмечено снижение риска смерти на 40 % на фоне применения β блокаторов у больных ХОБЛ, пере несших инфаркт миокарда. Разумеется, не следует недооценивать реального риска нежелательных эф фектов и помнить о незыблемости принципа «не на вреди». Однако не менее опасна и другая крайность, когда больной после перенесенного инфаркта лиша ется шансов на лучший прогноз на основании веро ятности высокого риска усиления бронхиальной обструкции при сопутствующем ХОЗЛ. Предпочти тельнее назначать β блокаторы нового поколения с оптимальными фармакокинетическими параметра ми и высокой селективностью (бисопролол, карведи лол, соталол).

Следует помнить об угнетающем действии на дыха тельный центр лидокаина, назначаемого нередко по поводу желудочковой тахикардии в остром периоде

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 189

инфаркта миокарда. У больных желудочковыми экстра систолиями антиаритмическая терапия показана толь ко при гемодинамических нарушениях и плохой пере носимости. Вместе с тем следует помнить о патогенети ческой роли обострения ХОБЛ (гипоксия) в развитии аритмий. В этих ситуациях своевременное купирова ние обострений, устранение гипоксии, в том числе и с помощью КТ (низкопоточная оксигенация), могут оказывать сами по себе антиаритмический эффект. Для урежения сердечного ритма предпочтительнее антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При брадикардии, сопровождающейся сердечной недос таточностью, можно использовать внутривенно атро пин, а при отсутствии эффекта — препараты теофил лина.

При сочетаниях ХОБЛ с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изо лированной ИБС, вследствие хронической гипоксе мии. С учетом этого следует считать оправданным применение для данной категории пациентов препа ратов, улучшающих метаболизм миокарда, в частно сти триметазидин.

Дисциркуляторные энцефалопатии. Развитие остро го нарушения мозгового кровообращения у пожилых больных ХОБЛ может приводить к ухудшению муко цилиарного клиренса (снижение кашлевого рефлек са), гиповентиляции. В случаях стволовых нарушений у больных острым нарушением мозгового кровообра щения возможны аспирации с последующим развити ем пневмонии и обострением ХОБЛ. После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротоглот ки, что способствует его попаданию в преддверие гор тани, подсвязочное пространство, а затем и аспира ции. Аспирация пищевых масс наблюдается почти у половины больных, перенесших инсульт. Основными этиологическими микроорганизмами являются грам негативная флора и анаэробы, что необходимо учиты вать при выборе антимикробного препарата для этих пациентов (клиндамицин, метронидазол). «Выхажива ющая» терапия приобретает в этих ситуациях перво степенное значение (положение головы, обработка полости рта, аспирация секрета из верхних дыхатель ных путей, использование различных загустителей, повышающих вязкость пищи, и т.д.). При выраженной

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 190

дыхательной недостаточности (SО2 ниже 90 %) пока зана КТ, а при центральных нарушениях дыхания не обходима вентиляционная поддержка (неинвазивная вентиляция легких).

Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез

Немалые диагностические и терапевтические проб лемы возникают в случаях сочетания ХОБЛ с тубер кулезом легких. При отсутствии активности послед него имеющаяся клиническая симптоматика обус ловливается неспецифическим легочным процессом (обострением или развитием пневмонии). У лиц, пере несших туберкулез, имеются выраженные пневмо склеротические изменения, на фоне которых нередко возникают затяжные обострения ХОБЛ, в связи с чем больные госпитализируются в общесоматические от деления, а рентгенологическая картина создает опре деленные трудности в дифференциальной диагности ке. Такие больные требуют углубленного обследова ния с использованием бронхоскопии и многократных бактериоскопических исследований мокроты на БК. Отсутствие выраженной положительной динамики от антибактериальной терапии (желательно не вклю чать в лечебные программы аминогликозиды и фтор хинолоны) в течение 1—2 недель должно служить поводом заподозрить рецидив легочного туберкулеза. Выявление активности легочного туберкулеза на фо не ХОБЛ у стариков имеет значительно большее кли ническое и эпидемиологическое значение. К сожале нию, нередко активный туберкулез на фоне ХОБЛ у пожилых больных диагностируется в общесоматичес ких больницах только при аутопсии. По данным ана лиза результатов патологоанатомических вскрытий одной из клинических больниц г. Москвы, из 25 боль ных, у которых диагноз «туберкулез» был выявлен лишь на секции, 45 % были старше 65 лет. Все больные страдали ХОБЛ различной степени выраженности, что наряду с другими факторами явилось причиной ошибочной диагностики.