5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 141

Респираторные фторхинолоны обладают оптималь ным спектром антибактериальной активности к основ ным этиологически значимым возбудителям обостре ний ХОБЛ. Это касается грамположительных, грамотри цательных и так называемых атипичных микроорганиз мов (табл. 12). В отличие от старых фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.), респираторные фторхинолоны высокоактивны против S. pneumoniae, сохраняющего свою этиологическую значимость при обострениях ХОБЛ. Наличие факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa, позволяет обосновать назначение АП с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цеф тазидим, цефепим).

Таблица 12. Антимикробная активность фторхинолонов по отношению к основным респираторным патогенам

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 142

На рисунке 25 представлен алгоритм антибактериальной терапии обострений ХОБЛ с учетом типа (по Anthonisen et al.) и тяжести обострения.

Антибиотикорезистентность. Важным свойством АП, назначаемого больным с обострением ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основ ных этиологически значимых микроорганизмов. Осо бое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска, одним из которых явля ется пожилой и старческий возраст.

Устойчивость возбудителей к β лактамам составляет для S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis 34 %, 30 % и 32 % соответственно. По некоторым данным, до 40 % S. pneumoniae оказываются пенициллинорезис тентными, причем в 26,5 % отмечается промежуточная резистентность, а в 17,5 % — высокий уровень резис тентности. Амоксициллин, активный против основных возбудителей, у данной категории пациентов остается препаратом выбора при обострениях ХОБЛ. Проблема назначения амоксициллина может возникать в регио нах с высоким уровнем пенициллинорезистентности S. pneumoniae, с чем вероятно связано отсутствие или недостаточная эффективность данного препарата в ря де случаев ХОБЛ.

Продукция β лактамаз H. influenzae выявлена в 37 % изолированных штаммов, а количество штаммов M. ca tarrhalis, продуцирующих β лактамазы, достигает, по некоторым данным, 95 %. Если разрушительное действие β лактамаз, продуцируемых H. influenzae, может быть преодолено назначением защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кисло та), то резистентные S. pneumoniae оказываются ма лочувствительными к защищенным пенициллинам.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 144

Однако применение защищенных пенициллинов в боль ших дозах может оказаться эффективным в отношении S. pneumoniae с промежуточной чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптималь ными фармакокинетическими и фармакодинамичес кими параметрами препарата, позволяющими созда вать высокую МПК для резистентного S. pneumoniae. Особенно данный эффект выражен при использовании лекарственной формы амоксициллина/клавулановой кислоты, содержащей 875 мг антибиотика и 125 мг кла вулановой кислоты. Активность амоксициллина/клаву лановой кислоты по отношению к устойчивым штаммам S. pneumoniae дает основание к назначению препарата больным ХОБЛ с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae.

Вситуациях с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae препаратами выбора считаются респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, ле вофлоксацин). К этим АП в настоящее время регистри руется невысокий уровень резистентности, в связи с чем их назначение следует считать оправданным при обострениях ХБ, особенно в ситуациях с высокой веро ятностью антибиотикорезистентности, в том числе и у пожилых пациентов. Вместе с тем следует помнить и об опасности развития резистентности к респираторным фторхинолонам в случае их частого, нерационального использования у больных с обострением ХБ. Так, уже сообщалось о выделении 10 резистентных к левофлок сацину штаммов S. pneumoniae у больных с обострени ем ХБ. Основными причинами формирования лекар ственной резистентности к фторхинолонам является их нерациональное назначение.

Втаблице 13 приводятся данные о частоте антибиоти корезистентности в России двух основных этиологи чески значимых патогенов при обострениях ХОБЛ.

Вусловиях современных тенденций развития антибио тикорезистентности и роста потребления антибиоти ков, в частности макролидов, при выборе АП у больных с обострением ХБ необходим учет регионального уров ня антибиотикорезистентности. По данным исследова ния «ПеГАС», уровень резистентности S. pnеumoniae к азитромицину и кларитромицину в различных регио нах России не превышает 6 %.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 145

В то же время при принятии решения о назначении антибиотика врач должен уметь выявлять факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину

имакролидам. К таким факторам относятся: пожилой

идетский возраст, предшествующее использование системных антибиотиков, недавняя госпитализация, по сещение детских дошкольных учреждений, пребывание в домах престарелых, тяжелые соматические заболева ния. В клинической практике необходимо учитывать не только частоту, но и выраженность антибиотикорезис тентности, поскольку высокая концентрация в бронхи альной слизистой некоторых антибиотиков, например кларитромицина, может превышать МПК для устойчи вого S. pnеumoniae. По всей вероятности, именно этим объясняется эффективность данного макролида в слу чаях наличия резистентных S. pnеumoniae.

Что касается резистентности других этиологически значимых патогенов при обострениях ХБ (H. influenzae и M. catarrhalis), то уровень резистентности H. influen zae к кларитромицину в России не превышает 9 %, а M. catarrhalis практически полностью чувствительна к кларитромицину. Одним из преимуществ макроли дов перед β лактамами является устойчивость макро лидов к разрушающему действию β лактамаз. В связи с этим часто выделяющиеся у больных с обострением ХБ H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующие

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 146

β лактамазы, обычно оказываются чувствительными к макролидам при резистентности их к пенициллинам.

Тактика врача у больных с высоким риском антибио тикорезистентности должна базироваться на следу ющих рекомендациях:

учет региональных особенностей резистентности;

учет наличия факторов риска антибиотикорезис тентности;

использование (предпочтение) ранее не назна чавшихся антибиотиков;

использование препаратов с наиболее низкой МПК для S. pneumoniae;

использование препаратов, к которым регистри руется невысокий уровень устойчивости патоге нов (респираторные фторхинолоны, защищен ные пенициллины).

Фармакокинетические свойства антибактериального препарата. С учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков в пожилом и старчес ком возрасте, фармакокинетические свойства АП при обретают особо важное значение у данного контингента. Основными требованиями к антибиотику являются:

обеспечение достаточной концентрации препара та в легочной ткани;

биодоступность препарата при приеме внутрь;

период полувыведения препарата — режим до зирования;

отсутствие взаимодействия с другими медика ментами.

При выборе оптимального АП важным свойством явля ется его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой. Так, аминогликозиды, в частности гентамицин, накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как мак ролиды нового поколения, респираторные фторхиноло ны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, созда ют высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптималь ные условия для микробной эрадикации внеклеточ ных патогенов, а высокая концентрация АП внутри клеток может приобретать особое значение при веро ятности этиологической роли атипичных микроорга

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 147

низмов (Chlamydia pneunoniae) в развитии обостре ний ХОБЛ.

Другим фактором, влияющим на фармакокинетику антибиотика у пожилых, являются различные сопут ствующие заболевания с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной па тологией (хроническая почечная недостаточность, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные морфофункциональные изме нения со стороны почек и печени, влияющих на мета болизм и элиминацию антибиотиков. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубоч ковой фильтрации. Поэтому при выборе АП у пожи лых больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью предпочтительнее (при прочих рав ных условиях) назначение антибиотиков, метаболизи рующихся в печени (макролиды, метранидазол, цефо перазон) или имеющих двойной путь элиминации (фторхинолоны). Для антибиотиков с почечным путем элиминации у больных с наличием почечной недоста точности необходимо уменьшать дозу препарата про порционально величине клубочковой фильтрации.

Фармакокинетика некоторых АП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что приоб ретает особое значение у больных пожилого и старческо го возраста, получающих различные лекарственные препараты, назначаемые по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, же леза, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхо обструктивном синдроме (теофиллины).

Эффект взаимодействия антибиотика с другим неанти бактериальным препаратом может выражаться в виде нарушения абсорбции препаратов, изменения их фар макодинамики, усиления токсических проявлений. При этом возможно изменение концентрации в крови как самого антибиотика, так и лекарственных препаратов, применяемых одновременно с антибиотиком (табл. 14).

Новое поколение так называемых респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) лишено способности взаимодействия с другими лекар ственными средствами, что облегчает их выбор в усло виях вынужденной полипрагмазии у пожилых паци ентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 148

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 149

Режим дозирования. Удобный для больного режим дозирования АП (путь введения препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переноси мостью препарата является одним из факторов, обес печивающих комплайенс пожилого пациента в отно шении выполнения врачебных назначений, а следова тельно, и повышает эффективность лечения.

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиоти ки следует назначать внутрь. Это обеспечивает боль шую комплайентность больных, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у стариков могут приобретать серьезные последствия (флебиты, гема томы). Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

нарушения со стороны желудочно кишечного тракта;

невозможность контроля за приемом препарата;

некомплайентность больных;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 150

тяжелое обострение ХОБЛ;

необходимость проведения ИВЛ.

При назначении антибиотиков внутрь необходима тщательная оценка их биодоступности и переноси мости со стороны желудочно кишечного тракта. Боль шинство оральных пенициллинов и цефалоспоринов неполностью всасываются, и, кроме того, их всасыва ние ухудшается после приема пищи (или парадок сально на фоне голодания — натощак), в связи с чем назначаемые дозы препаратов должны быть выше, что может отражаться на переносимости лечения у пожилых. Биодоступность антибиотика при приеме внутрь определяется не только фармакокинетичес ким свойством самого препарата, но и состоянием процессов кишечной абсорбции, которая нередко на рушена у пожилых больных с различной патологией желудочно кишечного тракта. Практически полной биодоступностью при приеме внутрь обладают респи раторные фторхинолоны.

Время элиминации антибиотика, период его полувыве дения определяют кратность назначения данного пре парата. У пожилых и стариков предпочтительнее при менение АП, назначаемых 1—2 раза в день. Известно, что трехкратный прием препаратов значительно сни жает комплайенс пациентов, многие из которых не выполняют до конца назначения врача. В то же самое время прием АП внутрь требует у пожилых больных контроля за соблюдением режима вследствие ряда особенностей (нарушение памяти, зрения и др.). Зачас тую при отсутствии постороннего контроля возникают проблемы в соблюдении предписанного режима прие ма препарата. По некоторым данным, более половины пациентов не завершают предписанного врачом курса АТ, преждевременно прекращая лечение или умень шая дозу АП по мере улучшения самочувствия. 56 % больных не выполняют режима дозирования, что, ве роятно, связано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки. 82 % пациентов предпочитают при ем АП один или два раза в сутки, и только 5 % выпол няют назначение препарата в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии при инфек ционных обострениях ХОБЛ не превышает 10 дней, за исключением доказанной этиологической роли ати пичных микроорганизмов. Поскольку на комплайенс