5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 11

прогноз, оказывает различное влияние на качество жизни и требует соответствующей индивидуали зированной терапии. В условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность. В то же время различные проявления забо леваний нередко потенцируют друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) может утяжелять функциональный класс стенокардии или вызывать клинические про явления сердечной недостаточности). Кроме того, раз витие какого либо заболевания часто вызывает у по жилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертоничес кой болезни, декомпенсацию сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д.

Не менее важной клинической проблемой гериатрии является трудность диагностики, одной из причин ко торой принято считать особенности течения заболева ний у пожилых. Привычные локальные признаки органного поражения при таких заболеваниях, как пневмония или острая патология брюшной полости, могут отсутствовать, а в качестве основных проявле ний выступают различные неспецифические призна ки (лихорадка, спутанность, анемия и др.). Так, лихо радка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокар дита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (затор моженность, неадекватность, спутанность), традици онно расценивающаяся у стариков как проявление со судистого или атрофического процесса, нередко явля ется клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных.

Спектр гериатрической патологии включает не только заболевания, встречающиеся в различных возраст ных группах (артериальная гипертония, язвенная бо лезнь и др.), но также целый ряд болезней, имеющих «возрастную привязанность» и наблюдающихся пре имущественно в пожилом и старческом возрасте (остеопороз, доброкачественная гиперплазия пред

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 12

стательной железы, катаракта, сенильные деменции).

Всвязи с этим оправданно говорить о болезнях у ста риков и старческих болезнях. Первые, как упомина лось выше, могут возникать в любом возрасте, но име ют свои особенности у пожилых и стариков (стертость клинической симптоматики при воспалительных про цессах в брюшной полости, высокая частота общемоз говой симптоматики при инфекционных процессах и т.д.). Так называемые старческие болезни, вероятно, отражают морфофункциональную возрастную эволю цию в различных органах и системах стареющего организма. Происходящие с возрастом морфологичес кие и функциональные изменения органов и тканей (снижение гормональной активности, уменьшение массы костной ткани, дегенеративные изменения хря ща, помутнение хрусталика, отложение амилоида в сердце, сосудах и др.) трактуются как проявления воз растной физиологии. Однако постепенно, по мере ста рения, эти изменения принимают характер патоло гического процесса с формированием четко очерчен ного симптомокомплекса или нозологической формы, нарушающих качество жизни и требующих опреде ленной лечебной тактики. Эти неизбежные по мере старения процессы, вероятно, лежат в основе так на зываемых старческих болезней.

Вкачестве иллюстрации такого процесса можно при вести остеопороз, характеризующийся постепенной потерей с возрастом костной массы, особенно у женщин после менопаузы. В зависимости от темпов потери кост ной массы, которые определяются различными факто рами (физическая активность, содержание кальция в пище, прием некоторых медикаментов и др.), со време нем возникают клинические манифестации остеопоро за в виде костных переломов различной локализации (позвоночник, шейка бедра и др.). Наличие переломов костей значительно нарушает привычную активность больных и в большинстве случаев приводит к вынуж денной иммобилизации с соответствующими негатив ными последствиями для стариков, в том числе разви тием инфекций (пневмонии, пролежни и др.). У мужчин по мере старения возрастает риск развития добро качественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в воз расте 50 лет и более чем у 90 % старше 80 лет.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 13

Еще одним примером так называемых старческих болезней являются ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит. Первая отно сится к воспалительным заболеваниям опорно двига тельного аппарата, а вторая — к системным васку литам. По не установленным пока причинам эти за болевания встречаются одновременно, причем почти исключительно у больных в пожилом и старческом возрасте. Ревматическая полимиалгия развивается у каждых 4 из 10 000 человек в возрасте 50 лет и старше с пиком заболеваемости на седьмой декаде жизни. Причины развития ревматической полимиалгии в по жилом возрасте неизвестны. Интересно, что оба этих заболевания хорошо контролируются малыми дозами глюкокортикоидных гормонов. Редко при каком забо левании у пожилых медикаментозная терапия может давать столь отчетливый эффект в течение несколь ких дней от начала лечения, практически полностью купировать болевой синдром, восстанавливать функ циональную активность и нормализовывать резко увеличенную СОЭ. Пожалуй, только при В12 дефи цитной анемии, являющейся самым частым анемичес ким синдромом у пожилых, наблюдается излечение на фоне своевременного назначения витамина В12.

Одной из особенностей периода пожилого и старческо го возраста как у относительно здоровых, так и у больных людей является наступающая социальнопсихологическая дезадаптация. Изменение социально го статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с другими людь ми, трудностями в самообслуживании из за тяжелых инвалидизирующих заболеваний, с ухудшением эконо мического положения. Одинокопроживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40 %, причем этот показатель не меняется за послед нюю четверть века. Проблема одиноких стариков зачастую не может решаться без участия общества в виде специально организованных форм социальной по мощи. Одной из них является переход одиноких стари ков, обремененных физическими и психическими неду гами, на полное иждивение общества и помещение их в дома для престарелых. Решение о перемещении в ин тернат старый человек принимает под влиянием как

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 14

объективных, так и субъективных факторов (трудно сти в самообслуживании, страх перед физической слабостью, болезнями, одиночеством, экономический статус и др.). Для многих стариков, не считая инвали дизированных больных, перемещение в интернат — это результат неспособности адаптироваться к новым условиям жизни в семье, обществе. Эти люди избира ют социальную помощь и опеку как новый образ жиз ни в старости.

При ведении больных пожилого и старческого возрас та перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? кого и когда начинать лечить? как лечить? Именно в отно шении гериатрического контингента эти вопросы по рой вырастают в серьезную проблему, имеющую не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие аспекты.

Кому лечить?

Большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по прежнему приходится решать врачу терапевту, кото рый в связи с этим должен иметь широкую общекли ническую подготовку, уметь решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как пока зывает опыт, врач терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за по мощью к узким специалистам, возлагая на них боль шие надежды как в диагностическом, так и в лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределе ние врачебных обязанностей, в результате чего пожи лой больной в зависимости от характера и числа бо лезней становится объектом врачей различных специ альностей, каждый из которых, как правило, занима ется лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериат рическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты специалисты назначают малоинфор мативные, обременительные для возраста и состояния пациента, а порой и дорогостоящие диагностические

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 15

исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижают частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позд нем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли. Избыточные диаг ностические исследования повышают вероятность по лучения так называемых неожиданных результатов, что влечет за собой дальнейшее расширение объема исследований и в свою очередь увеличивает риск осложнений от различных диагностических процедур. С учетом этого особое значение для больных пожилого возраста приобретает целенаправленное и селек тивное обследование с учетом клинической ситуации, специфичности и чувствительности метода иссле дования, его потенциальной опасности, доступности и экономичности.

Реальность клинической интердисциплинарности гери атрии ощущается, в частности, при ведении пожи лых больных с различными психическими наруше ниями, особенно депрессиями и мягкими формами деменции (начальными проявлениями), которые час то не распознаются интернистами в силу их недоста точного знакомства с этой патологией. Депрессии у лиц пожилого возраста встречаются у 60 % больных с тяжелыми и у 20 % больных с легкими соматически ми расстройствами. Депрессия у пожилых может со путствовать соматической патологии (коморбид ность), быть патогенетически связанной с соматичес кими заболеваниями (чаще всего с онкологическими, сердечно сосудистыми, патологией органов дыхания, костно суставного аппарата) или являться одним из проявлений соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, левополушарный инсульт и др.). Возможно развитие депрессии при госпитализации больных или при назначении медикаментозных пре паратов.

Где лечить?

С учетом современных тенденций в гериатрии основ ной акцент в организации лечебно профилактической

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 16

помощи больным пожилого и старческого возраста дол жен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т.д. Врач должен отдавать се бе отчет в том, что помещение пожилого больного в ста ционар само по себе является для него стрессовой си туацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окру жение, домашние ритуалы), лишает возможности об щения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягки ми формами депрессий и деменции, у которых сравни тельно быстро и порой неожиданно для лечащего вра ча наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности, нарушения сна. Особенно высока вероятность развития делирия в первую неде лю госпитализации.

Факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются:

ограничение двигательной активности;

плохое питание;

снижение содержания белка в крови;

прием более трех медикаментов;

катетеризация мочевого пузыря;

ятрогенные нарушения.

Одной из серьезных проблем ведения пожилых госпи тализированных больных являются травмы при падении, причем по мере увеличения сроков госпитализа ции риск падений возрастает, особенно у больных с последствиями перенесенных инсультов, при недоста точном наблюдении за пациентами, приеме седатив ных и гипотензивных препаратов.

Другой госпитальной проблемой для больных пожило го и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрас те довольно высока — 60—80 %. Основными формами внутрибольничных инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных бронхолегочных ин фекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация респираторных слизистых в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 17

и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпи тализации пожилых больных с наличием факторов риска развития инфекций. Недооценка этого может привести к тяжелым, труднокурабельным инфекци онным осложнениям.

К сожалению, нередко госпитализация пожилых больных проводится фактически в большей степени по социальным показаниям ввиду стойкой утраты спо собности к самообслуживанию в результате послед ствий различных заболеваний, а также социального статуса (одинокопроживание, низкий экономический уровень). При этом невольно приходится игнориро вать риск вышеуказанных госпитальных проблем, поскольку в подобных ситуациях госпитализация не сет в себе определенные позитивные моменты (уход, регулярное питание и т.д.). Однако использование больничной койки с такой целью является нерацио нальным и неэкономичным.

Разумеется, целесообразность и обоснованность гос питализации не подлежат сомнению в ситуациях, тре бующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и неста бильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию со стороны живота и т.д.). Риск госпитализаций у определенной категории пожилых пациентов может превышать возможную пользу.

В случаях помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокраще нию срока госпитализации, избегая необоснованного его удлинения. Неоправданно ожидание назначенного исследования, не имеющего существенного диагности ческого и терапевтического значения, неукоснитель ное доведение до конца назначенного курса лечения, который может быть завершен амбулаторно, и т.д. В то же время при соответствующем состоянии больного следует свести к минимуму время пребывания его в постели с учетом негативного влияния гиподинамии на сердечно сосудистую (увеличение венозного возврата к сердцу, флеботромбозы), бронхолегочную (ателек тазы, пневмонии), костно мышечную (мышечные атро фии, иммобилизационный остеопороз) и нервную системы (компрессионные нейропатии). Все остро на ступающие эпизоды спутанности сознания должны

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 18

своевременно расшифровываться с целью исключе ния в первую очередь инфекций, медикаментозных осложнений, сосудистых нарушений головного мозга.

Кого и когда начинать лечить?

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко пред ставляет серьезную, постоянно возникающую в гериат рической практике проблему выбора — лечить или не лечить? При принятии решения следует ориентиро ваться не только и не столько на различные клиничес кие симптомы и отклонения в лабораторных показате лях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально психологичес кую адаптацию и другие показатели качества жизни. Врач должен постоянно отрабатывать и совершенство вать умение выделять в структуре симптоматологии у пожилых именно те признаки, которые влияют на каче ство жизни и, следовательно, требуют терапевтическо го воздействия. В иных ситуациях гораздо важнее и це лесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной, терапии и ограничиться психотера пией, диетическими рекомендациями, кинезотерапией.

Осторожный и взвешенный подход к назначению ле карственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2—3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситу ациями, когда врач с необычайной легкостью назнача ет больным лекарственные препараты, не будучи уве ренным в точности своего диагноза, причинно след ственных связях между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизоди ческом его повышении назначают гипотензивные пре параты, в результате чего могут возникать побочные эффекты в виде ортостатической гипотонии с падени ями и травматическими повреждениями, признаки не достаточного кровоснабжения миокарда и головного

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 19

мозга. Ошибочное назначение транквилизаторов боль ным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, вызывает выраженную седацию, ухудшает психи ческий статус, является одной из причин падений по жилых. Попытки коррекции выявленных при лабора торном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холесте рина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочно кишечного тракта).

Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в част ности сформировавшимся менталитетом врача и боль ного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от врача обязательного назначения какого либо лекарственного препарата и, не получив его, реагируют с недоумением или осуждением. Врач же, в свою очередь, стараясь оп равдать ожидание больного, в качестве уступки идет на необоснованное назначение лекарственного препа рата, несмотря на отсутствие внутренней убежденно сти в необходимости этого. Нередко основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убе дительными для пациента. В итоге он остается неудов летворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку «врачебный рейтинг» в представлении многих больных определяется главным образом при верженностью врача к лекарственному лечению, коли чеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведен ным лечением не всегда совпадает с реально получен ными результатами.

Таким образом, принятие решения о целесообразно сти назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной патологии хро нического течения должно быть не столько оправдано ожиданием непосредственного эффекта, сколько рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная не достаточность, суставной синдром, депрессии и др.) и дальнейшими перспективами длительной медика ментозной терапии, в том числе ее переносимостью.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 20

Как лечить?

Решение этой задачи в значительной степени связано с ответом на вопрос кого и когда начинать лечить, т.е. решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного.

В гериатрической практике приходится сталкиваться

сдвумя крайними позициями, отражающими в изве стной мере менталитет врача, выработанный в отно шении пожилых пациентов. Негативный подход, упро чившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различ ных органов и систем, ведет, как правило, к недолечи ванию больных и нередко к самолечению с неизбеж ными осложнениями. Так, недостаточный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально психологический статус, яв ляется причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация возникает у больных

спатологией костно суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомо бильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснован ному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезбо ливающих лекарств с риском развития осложнений.

Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач пытается с помощью главным об разом медикаментозной терапии воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гиперто ния, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипер гликемия и гиперлипидемия и т.д.) без учета адекват ности назначаемого препарата выявленным отклоне ниям и функциональным особенностям старческого организма.

При ведении пожилого больного врач должен стре миться к сохранению и улучшению качества жизни, что, безусловно, и следует считать основной стратеги ческой задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только вы раженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его