5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 52

Глава 4.

Клиническая симптоматика хронической обструктивной болезни легких

Поскольку ключевыми клиническими симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, отделение мок роты и одышка, у каждого больного с вышеуказанными жалобами, особенно у курящих, необходимо в первую очередь исключать данное заболевание.

Наиболее частым и характерным симптомом является кашель, обычно задолго предшествующий появлению одышки и зачастую игнорируемый пациентами, расце нивающими кашель не как проявление какого либо забо левания, а скорее как естественную реакцию организма на привычное курение. У больных пожилого и старческо го возраста диагностические проблемы могут приобре тать особое значение с учетом полиморбидности данного

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 53

возрастного контингента и более высокого риска различ ных заболеваний, одним из проявлений которых может быть кашель. Поэтому кашляющий пожилой больной требует особого, пристального внимания не только в свя зи с необходимостью как можно более ранней верифика ции ХОБЛ, но также и с целью исключения целого ряда других заболеваний, как легочных, так и внелегочных.

Кашляющий пожилой больной. Алгоритм диагностического поиска

Будучи одним из основных клинических симптомов ХОБЛ, кашель тем не менее, особенно у пожилых и ста риков, может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также патологии сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других со стояний. При этом кашель сам по себе, особенно при его мучительном характере, является поводом для обра щения к врачу, поскольку вызывает дискомфорт, ли шает больного сна и нарушает качество жизни.

На основании длительности и времени появления каш ля следует различать кашель острый и хронический.

Острый кашель (не более 3 недель) наиболее часто яв ляется одним из главных симптомов острых респира торных заболеваний и сопровождается обычно зало женностью носа, выделениями из носа, першением в горле, осиплостью голоса и другими признаками. У боль шинства больных кашель исчезает в течение 2—3 не дель. Если кашель сохраняется на протяжении более 3 недель, то говорят о хроническом кашле.

Хронический кашель, как правило, является первым, наиболее частым и характерным симптомом ХОБЛ и расценивается пациентом как естественная реакция организма на привычное курение. Больной очень быстро привыкает к кашлю, не обращая на него долж ного внимания. Постепенно в холодные сезоны начи нают возникать эпизоды респираторной инфекции. В дальнейшем характер кашля меняется от интермит тирующего до постоянного, каждодневного, редко уси ливаясь ночью. Как правило, кашель малопродуктив ный, может носить приступообразный характер и про

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 54

воцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды. Мокрота у больных ХОБЛ в начальных стадиях болезни отделя ется, как правило, в незначительном количестве, и лишь в периоды инфекционно зависимых обостре ний ее количество возрастает, характер меняется от слизистого до слизисто гнойного и гнойного. Часто оценить мокроту бывает трудно, так как не всегда больные ее выплевывают, а значительно чаще прогла тывают. У ослабленных пожилых больных, отягощен ных различными сопутствующими заболеваниями, экспекторация мокроты может быть затруднена из за снижения силы кашлевых толчков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 55

Следует иметь в виду, что на определенных этапах те чения многих вышеуказанных заболеваний кашель может быть ведущим или даже единственным прояв лением и является основным поводом для обращения к врачу, за исключением больных ХОБЛ, которые свы каются с кашлем.

Диагностический поиск при наличии кашля должен ба зироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных ор ганов и систем у данного пациента, а также на анамнести ческих сведениях и выявленных клинических признаках.

Для правильной трактовки причины хронического кашля при осмотре больных необходимо суметь целе направленно выявить или заподозрить такие наиболее диагностически значимые признаки различных синд ромов и заболеваний, как:

бронхиальная обструкция;

инфекция верхних и нижних дыхательных путей;

дыхательная недостаточность;

сердечная недостаточность;

атопия, респираторная аллергия;

гастроэзофагальный рефлюкс;

поражение придаточных пазух носа;

невротические расстройства;

синдром ночного апноэ.

Основные диагностические ориентиры при наличии кашля включают:

длительность кашля (до 3 недель или более);

профессионально бытовые вредности (контакты

сраздражающими веществами, в том числе куре ние);

отделение мокроты и ее характер;

выделения из носа;

предшествующая инфекция дыхательных путей;

прием лекарственных препаратов (ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β блокаторы);

клинические признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.);

изжога и отрыжка;

заболевание сердца;

внелегочные злокачественные опухоли;

лихорадка.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 56

Некоторые из вышеуказанных сведений у кашля ющего больного позволяют определить направление диагностического поиска для исключения соответ ствующего заболевания. Так, например, при наличии у пожилого больного указаний на заболевание сердца кашель может быть одним из проявлений сердечной недостаточности, а в случаях кровохарканья требует ся исключение бронхогенного рака или бронхоэктазов.

После осмотра кашляющего больного и получения определенной клинической информации обычно на значаются дополнительные методы обследования с учетом выявленных симптомов, и прежде всего рент генологическое исследование грудной клетки с целью подтвердить или отвергнуть диагностическую гипо тезу. В зависимости от данных рентгенологического исследования (наличие или отсутствие рентгеноло гических изменений в легких) определяется дальней шее направление диагностического поиска. При отсут ствии рентгенологических изменений в легких ос новными причинами хронического кашля у взрослых чаще всего могут быть:

бронхиальная астма;

хронический бронхит;

синусит;

синдром постназального затекания;

гастроэзофагальный рефлюкс;

прием лекарств (ингибиторы АПФ);

респираторное проявление соматоформного рас стройства;

синдром ночного апноэ.

Вслучае выявления различных изменений при рент генологическом исследовании грудной клетки причи нами хронического кашля могут быть патологические процессы легких, сердца, средостения (рис. 9).

Наиболее достоверными рентгенологическими приз наками ХОБЛ являются:

повышенная прозрачность легочных полей с обед нением легочного рисунка;

ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка;

увеличение ретростернального пространства;

низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 58

«саблевидная» деформация трахеи (увеличение ши рины трахеи в сагиттальной плоскости по сравнению

сфронтальной);

вертикальное расположение сердца с уменьше нием поперечного размера, с выступанием дуги легочной артерии на левом контуре.

Наличие двух и более из перечисленных признаков в со четании с соответствующими клинико функциональны ми симптомами свидетельствуют в пользу диагностики ХОБЛ.

Учитывая, что чувствительность рентгенографии, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 82 %, у части больных ХОБЛ возникает необходимость до полнительно к рентгенографии использовать современ ные методы рентгенологической диагностики — высо коразрещающую рентгеновскую компьютерную томо графию (ВРКТ), позволяющую в сжатые сроки (3—5 сек) с выполнением тончайших срезов исследовать легкое. Чувствительность рентгеновской компьютерной томо графии (РКТ) — 90—92 %, ВРКТ — 98—100 %. Показа ниями для проведения ВРКТ являются отсутствие рентгенологических изменений в легких при наличии клинико лабораторных признаков ХОБЛ, одышка не ясного генеза, необходимость уточнения степени пора жения бронхиол, наличие локальных булл и возмож ность их хирургического лечения, уточнение состояния вентиляции различных отделов легкого.

Ниже представлены основные причины легочного и вне легочного кашля.

Аспирация. Появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоординацию гло точной мускулатуры. Наиболее типичные ситуации кашля могут возникать у пациентов с болезнью Пар кинсона, инсультом, деменцией, когда возможна аспи рация, вызывающая хронический кашель.

Интерстициальные заболевания легких (фибрози рующий альвеолит и др.) часто проявляются непро дуктивным кашлем. При этом основным симптомом наряду с кашлем является одышка, которая носит прогрессирующий характер.

Прием лекарственных препаратов. Основными лекар ственными препаратами, которые могут вызывать ка шель, являются ингибиторы АПФ. Частота подобного побочного эффекта достигает 20 % среди всех боль

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 59

ных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Развитие кашля возможно при приеме различных препаратов из группы ингибиторов АПФ. Механизм возникновения кашля на фоне прие ма ингибиторов АПФ окончательно не ясен, однако предполагается нарушение метаболизма брадикини на. В ряде случаев кашель может возникать при прие ме β блокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекар ственное происхождение.

Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ИБС или пороков сердца, может наряду с другими симптомами проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, не редко с примесью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует прежде всего ориенти роваться на имеющееся у больного заболевание серд ца, наличие других признаков сердечной недостаточ ности. Характер сердечной патологии может быть уста новлен при эхокардиографическом исследовании. В отдельных случаях дифференциально диагности ческим признаком является уменьшение или исчезно вение кашля после назначения мочегонных препара тов, уменьшающих застойные явления в легких.

Бронхогенный рак следует подозревать у курильщиков с наличием малопродуктивного кашля, возможно с про жилками крови. В отличие от хронического бронхита, ко торый нередко диагностируют ошибочно у больных бронхогенным раком, кашель приобретает более мучи тельный характер, появляется одышка при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции. При осмотре больных обращает на себя внимание симптом гипертрофической остеоартропатии, а также ряд других паранеопластических синдромов. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз. Подозрение на бронхогенный рак требует проведения бронхоскопического исследования и при необходимо сти — биопсии. Необходима морфологическая верифи кация бронхогенного рака и определение его гистологи ческого варианта, что имеет определенное прогностичес кое значение, и чувствительности к химиотерапии.

Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли

могут проявляться длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 60

количества светлой мокроты, особенно у больных, стра дающих хроническим бронхитом. При медленном росте опухоль долго не вызывает обструкции соответствующе го бронха и не проявляется клинико рентгенологически ми признаками локальной бронхиальной обструкции. Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли.

Синдром назального затекания. Термином «синдром на зального затекания» (postnasal drip syndrom) обозна чаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалением верхних дыхательных путей (носоглот ка, нос, околоносовые пазухи), при которых происхо дит затекание секрета в трахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей в отношении данного синдро ма важна, поскольку кашель при этом состоянии трак туется не всегда правильно и приписывается, обычно ошибочно, хроническому бронхиту. Заподозрить синд ром назального затекания следует у больных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в «очи щении» носоглотки. При ЛОР осмотре обычно выявля ется наличие слизистого или слизисто гнойного секре та. Наиболее частыми причинами drip syndrom могут быть:

аллергический ринит;

вазомоторный ринит;

постинфекционный ринит;

синусит.

При подозрении на наличие этого синдрома необходи мы проведение ЛОР осмотра, аллергологическое об следование, рентгенологическое (компьютерная томо графия) исследование околоносовых пазух.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Более чем у 20 % больных хроническим кашлем причиной послед него является гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая занимает третье место среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syn drome и бронхиальной астмы. ГЭРБ является довольно распространенной патологией, частота которой увели чивается с возрастом. Следует иметь в виду, что при близительно у половины больных ГЭРБ не сопровожда ется такими типичными проявлениями, как чувство жжения за грудиной, боль в подложечной области, из жога, и выявляется случайно при эзофагогастроскопии. Поэтому во всех случаях неясного хронического кашля