5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 81

бактериальная инфекция, у 30 % — вирусная инфек ция, а в 20 % случаев обострение связано с различны ми неинфекционными факторами. Среди 1016 боль ных ХОБЛ инфекция в качестве причины обострения верифицирована у 51 % больных, сердечная недоста точность — у 26 %, а у 30 % причину обострений уста новить не удалось. В качестве причин обострений мо гут иметь значение курение, в том числе пассивное, экзогенные факторы (низкая температура, воздей ствие поллютантов). Нельзя исключить также, что многие случаи обострений неизвестной этиологии могут быть обусловлены вирусной или другой инфек цией, в частности Chlamydia pnenmoniae. Однако диагностика вирусной и хламидийной этиологии обострений ХОБЛ в широкой клинической практике лимитирована техническими и методическими воз можностями, поэтому их роль может только предпо лагаться с той или иной степенью вероятности.

Верификация инфекционного характера обострения является важным звеном диагностического поиска, поскольку, с одной стороны, исключает другие причи ны обострений, а с другой — позволяет проводить це ленаправленную терапию бронхолегочной инфекции. С целью диагностики инфекционного обострения ХОБЛ показано проведение комплекса клинических, рентгено логических и лабораторных методов исследования, име ющих различную диагностическую ценность, чувстви тельность и специфичность, включающего:

клиническое исследование больного;

исследование бронхиальной проходимости (по дан ным ОФВ1);

рентгенологическое исследование грудной клет ки (исключить пневмонию);

цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

окраска мокроты по Грамму;

лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтро фильный сдвиг, увеличение СОЭ);

бактериологическое исследование мокроты.

Клиническим маркером выраженного инфекционного воспаления нижнего респираторного тракта с наличи ем большого количества микроорганизмов является выделение гнойной мокроты. С позиций клинициста

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 82

наличие зеленоватой (гнойной) мокроты у больных ХОБЛ в противоположность светлой (слизистой) мок роте считается одним из надежных и самых простых признаков инфекционного воспаления, которое и яв ляется показанием к назначению АП. В связи с этим целесообразно выделять два типа обострений ХОБЛ с различной степенью вероятности инфекции (табл. 7).

Таблица 7. Клиническая, биохимическая и бактериологическая характеристика обострений ХОБЛ

В клинической практике используются критерии обострения ХОБЛ, позволяющие не только диагности ровать, но и определить тип обострения (табл. 8).

Сердечная недостаточность и нарушения ритма

являются одной из частых коморбидностей у пожи лых больных ХОБЛ и могут быть причиной обост рений ХОБЛ. Причины ухудшения состояния у та ких больных с сочетанной патологией не всегда удается установить, и требуется тщательный анализ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 83

выраженности и характера симптоматики в динамике с учетом исходного состояния, факторов риска, воз можных причин обострений ХОБЛ и ответа на тера пию. Дополнительные методы исследования не всегда помогают адекватной трактовке клинической ситуа ции. В ряде случаев назначение комбинированной те рапии, включающей бронхолитики, сердечные глико зиды, нитраты, мочегонные, позволяют улучшить со стояние больных.

Таблица 8. Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики

1Наличие 3 симптомов:

Усиление одышки Увеличение количества отделяемой мокроты

Увеличение гнойности мокроты

2Наличие 2 из вышеуказанных симптомов

3Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании

содним (как минимум) из следующих признаков: Инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней Лихорадка, не связанная с другими причинами

Нарастание количества сухих свистящих хрипов, усиление кашля Увеличение числа дыханий на 20 % по сравнению со стабильным состоянием

Увеличение числа сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием

Тромбоэмболии легочной артерии. Сравнительно час то (почти в 50 % случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОБЛ выявляются тромбоэм болии легочной артерии, которые при жизни диагнос тируются значительно реже. Обязателен учет факто ров риска возникновения тромбоэмболий (операции на органах малого таза, сердечная недостаточность, мер цательная аритмия, флеботромбозы). Основные труд ности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОБЛ хронического легочно го сердца, в связи с чем может возникать необходи мость в использовании таких методов исследования,

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 84

как сканирование легких и ангиопульмонография. Остается до конца не ясным, являются ли тромбоэмбо лии легочной артерии одним из факторов обострения ХОБЛ или они возникают при уже имеющемся обост рении на фоне гипоксии, эритроцитоза, нарушений свертывания крови.

Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ. С учетом длительности медика ментозной терапии пожилых больных по поводу раз личных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипраг мазия) необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медикаментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию (табл. 9). Прежде всего это ка сается β блокаторов, в том числе и селективных, амио дарона, препаратов раувольфи. Длительная системная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инво люционный (постменопаузальный и сенильный) осте опороз, оказывает угнетающее действие на дыхатель ную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Прием седативных (снот ворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внут ривенное введение седативных препаратов, лидокаи на, сернокислой магнезии может вызывать угнетение дыхательного центра. Миорелаксанты и транквилиза торы нарушают функцию дыхательной мускулатуры. Применение активных диуретиков, вызывающих зна чительный мочегонный эффект, ухудшает реологичес кие свойства крови с нарушением микроциркуляции в сосудах легкого. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их им мунодепрессивным действием могут вызывать или уси ливать развитие легочного фиброза.

Как видно, многие указанные причины обострений ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте встречаются гораздо чаще, что обусловливает высокий риск обост рений. В гериатрической практике в развитии обост рений ХОБЛ могут иметь место несколько причин, что не только повышает риск обострения, но и обусловли вает его тяжесть. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ у пожилых существенно не отличаются от та ковых у больных других возрастных групп. Такими критериями являются:

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 85

наличие тяжелого фонового заболевания;

декомпенсация сопутствующей патологии;

повышение температуры тела выше 38,5 оС;

частота дыхания более 25/мин;

частота сердечных сокращений более 110/мин;

нарастание цианоза;

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

заторможенность больных;

ОФВ1 менее 1000 мл;

РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО2 более 45 мм рт.ст.

Таблица 9. Медикаментозная терапия сопутствующей патологии с повышенным риском побочных нежелательных эффектов у пожилых больных ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 86

Клинические варианты, эволюция и исходы хронической обструктивной болезни легких

При тяжелом течении ХОБЛ выделяют две клиничес кие формы заболевания: эмфизематозную и бронхи тическую, основные различия которых приведены в таблице 10. Такое выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение: при эмфизематозной фор ме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической фор мой. На практике достаточно часто встречаются боль ные со смешанной формой болезни.

На основании динамики клинического течения, харак тера и выраженности симптоматики можно заподоз рить наличие различных осложнений ХОБЛ, которые следует верифицировать с помощью лабораторно инструментальных методов, и оценить прогностичес кое значение и необходимость соответствующей тера певтической коррекции. Основными осложнениями

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 87

ХОБЛ, представляющими собой естественную эволю цию и прогрессирование заболевания, являются:

хроническая дыхательная недостаточность;

вторичный эритроцитоз;

хроническое легочное сердце;

сердечная недостаточность;

бронхоэктазы;

эмфизематозные буллы;

спонтанный пневмоторакс.

Таблица 10. Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 88

1 DLCO — диффузионная способность легких по окиси углерода.

Исследование газового состава крови является важ ным методом диагностики степени дыхательной недо статочности при далеко зашедшей стадии ХОБЛ, ког да фиксируется снижение ОФВ1 менее 40 % от долж ной величины или имеются признаки дыхательной недостаточности (ДН) и правожелудочковой сердечной недостаточности. ДН диагностируется при РаО2 менее 60 мм рт.ст. вне зависимости от повышения РаСО2 при дыхании на уровне моря. Следует учитывать, что ис следование парциального напряжения газов крови следует проводить из артерии, а не из капилляра. До полнительно необходимо проводить пульсоксиметрию для определения сатурации крови кислородом (SаО2). Для решения вопроса о целесообразности назначения и проведения длительной кислородотерапии на дому изучение газового состава крови и SаО2 являются обя зательными методами обследования.

На электрокардиограмме (ЭКГ) возможно обнаруже ние некоторых признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, а также сопутствующих забо леваний сердца. При наличии ишемической болезни сердца с развитием диффузного и крупноочагового кардиосклероза, столь частой коморбидности у пожи лых, могут возникать трудности интерпретации ЭКГ, в связи с чем необходимо проведение дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз легоч ного сердца может быть установлен с помощью не скольких диагностических процедур (эхокардиогра фия, радионуклидная сцинтиграфия, магнитно резо нансная томография).

Клинический анализ крови является обязательным методом обследования больных ХОБЛ. Во время инфекционно зависимого обострения, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочко ядерным сдвигом и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полиците

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 89

мический синдром, характеризующийся повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и повышенной вязкостью крови. При использовании показателей СОЭ в качестве лабораторного критерия обострений ХОБЛ необходимо учитывать нередко встречающу юся низкую СОЭ у больных со вторичным эритроцито зом, в связи с чем показатели СОЭ, увеличенные до 10—15 мм/час, следует считать повышенными у дан ной категории пациентов.

Наличие бронхоэктазов следует заподозрить у боль ных при выделении большого количества гнойной мок роты, частых обострениях заболевания, плохом ответе на АТ. Для выявления бронхоэктазов наиболее инфор мативным неинвазивным методом считается высоко разрешающая компьютерная томография, с помощью которой могут выявляться не только утолщение и рас ширение бронхов различного калибра, но также эмфи зематозные буллы, зоны гиповентиляции и нормаль ной вентиляции легкого.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 90

Глава 7.

Клиническое значение сопутствующей патологии

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболева ния и ведения этой категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической свя зи с ХОБЛ, поскольку многим больным, особенно старческого возраста, свойственна коморбидность. Тем не менее своевременное распознавание внеле гочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических си туациях особое значение. Это касается таких заболе ваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синд ром ночного апноэ, остеопороз, и ряда других состоя