5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 21

психическое здоровье, социальную активность, удов летворенность ощущением собственного физического и психического благополучия.

Вместе с тем согласно принципам доказательной меди цины следует помнить не только о целесообразности, но и об обязательности медикаментозной терапии не которых заболеваний и синдромов у пожилых. Это от носится прежде всего к своевременному купированию бактериальных инфекций, обязательной гипотензив ной терапии систолической артериальной гипертонии, применению сахароснижающих средств при сахарном диабете и антиостеопоротических препаратов при се нильном остеопорозе у больных.

Основными проблемами медикаментозной терапии

впожилом и старческом возрасте являются:

необходимость назначения более одного лекар ственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);

необходимость часто длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно двигательного аппарата, ар териальная гипертония и др.);

нарушение фармакодинамики и фармакокинети ки медикаментов на фоне возрастных инволю тивных изменений органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;

нарушение комплайенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режи ма медикаментозной терапии;

трудности выявления побочных явлений медика ментозной терапии.

Наличие у пожилых больных двух или более заболе ваний, конкурирующих в выраженности своих клини ческих проявлений, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой поли прагмазии. Сочетанное применение нескольких пре паратов может усиливать как фармакодинамический, так и токсический побочный эффект некоторых из них. Возникающие при этом побочные эффекты могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тя жести (задержка мочи, расстройства сознания, нару

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 22

шения координации с падениями). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет воз можной связи отрицательных результатов лечения с применением препаратов, обладающих антихолинер гическим эффектом, может приводить к диагности ческим ошибкам, а следовательно, к неадекватной те рапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.

В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности диуретического эффекта фу росемида, спиронолактона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффек тивность дигоксина может снижаться при одновремен ном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (алюминия фосфат и др.), вазодилататоров за счет уменьшения их всасывания и ускоренного вы ведения.

Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клини ческой проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетичес кие нарушения связаны, с одной стороны, с возраст ными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой — с имеющейся гериатричес кой патологией, например снижением кровотока в пе чени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды в организме у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворе ния жирорастворимых препаратов (диазепам, нитра зепам) становится больше, что увеличивает период их полураспада и продолжительность действия. Среди побочных эффектов на фоне применения бензодиазе пинов известны случаи падений больных, которым назначались эти препараты без учета длительного пе риода их полувыведения и соответствующей коррек ции дозы. Наряду с данными о возрастных нарушени ях фармакокинетики имеются сведения об изменении

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 23

чувствительности рецепторов у пожилых, что являет ся определяющей особенностью фармакодинамичес кого действия некоторых медикаментов (уменьшение с возрастом числа высокоафинных β рецепторов и снижение их афинности при сохранной функции α рецепторов и холинергических рецепторов).

Рациональное ведение пожилого больного предпола гает обязательные взаимопонимание и согласие меж ду врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе терми ном «комплайенс» (от англ. compliance — согласие). Врач не всегда придает должное значение достиже нию комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным в данной возраст ной группе. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причи ной недостаточного комплайенса, достичь которого у пожилых вполне реально при соответствующем под ходе и соблюдении следующих рекомендаций:

достижение взаимного согласия между врачом

ибольным в отношении приема медикаментов и формирование у больного и его родственников мотивации необходимости лечения;

назначение максимально простого режима меди каментозного лечения (количество препаратов, кратность их приема, удобство идентификации

идоступа к препарату);

устное и письменное инструктирование больных

иих родственников относительно приема меди каментов и возможности появления побочных эффектов;

активное привлечение к процессу медикаментоз ной терапии родственников, социальных работ ников, среднего медперсонала, фармацевтов для обеспечения помощи в приеме лекарств, контро ле и наблюдении за больными.

Важное значение в ведении пожилых больных имеет своевременное выявление побочных эффектов меди каментозной терапии. При этом следует не только ори ентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лабораторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого боль ного и его родственников относительно качества жиз

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 24

ни. Только сам больной — разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений — может оценить снижение качества жизни, на которое врач при его ми нимальном проявлении нередко не обращает особого внимания, стремясь лишь к скорейшему достижению конкретных целей (снижение артериального давления, устранение боли и т.д.).

Существенным компонентом ведения пожилого боль ного является реабилитация, направленная на сохра нение, поддержание и восстановление функциониро вания пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни пожилых. Реабилитационные прог раммы должны составляться с учетом характера ак туальной патологии, функционального состояния и возможностей пациента, а также его соматического и психического статуса. Эти программы включают це лый ряд реабилитационных мероприятий, направлен ных главным образом на поддержание функциональ ного состояния, адекватного потребностям пожилого больного, психологическую поддержку, являющуюся обязательным компонентом всех реабилитационных программ для пожилых. Особый акцент должен быть сделан на реабилитацию пожилых больных по мере купирования острых состояний (пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мио карда), хирургических операций, травм. В подобных ситуациях эффективность и качество реабилитации не только закрепляют достигнутые результаты лече ния, но и определяют в конечном счете качество жиз ни и прогноз по крайней мере на ближайший период.

Не менее важной составляющей ведения пожилого больного в современных условиях является уход, зна чение которого трудно переоценить при целом ряде состояний, чреватых тяжелыми, труднокурабельны ми осложнениями. Прежде всего это относится к профилактике аспираций и тяжелых пневмоний в послеоперационном периоде или у больных острым нарушением мозгового кровообращения, профилакти ке генерализованной инфекции у больных пролежня ми и трофическими язвами нижних конечностей, инфекции мочевыводящих путей у больных с эпицис тостомой и недержанием мочи. Уход может осущес твляться средним медперсоналом, специально обучен ными родственниками, социальными работниками.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 25

Понятие геронтологического ухода постепенно фор мируется в самостоятельную дисциплину, связанную с многоаспектной диагностикой, вмешательствами, в том числе и собственно ухода, оценкой полученных результатов, разработкой новых форм этой деятель ности.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание каче ства жизни пожилого больного. Решение этой задачи зависит не только от профессиональных навыков и умений курирующего врача, но во многом и от участия медико социальных структур современного общества.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 26

Глава 2.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое, экологически опосредованное воспалитель ное заболевание респираторной системы с преимущест венным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся час тично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрес сирующей дыхательной недостаточностью.

Термин ХОБЛ включает хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, тяжелые формы бронхи альной астмы. Трудности определения нозологичес кой принадлежности и удельного веса каждого из вы шеуказанных заболеваний, с одной стороны, и нали чие общего признака — необратимой бронхиальной обструкции — с другой, делает оправданным обозна чение их одним заболеванием — ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 27

Эпидемиология, факторы риска

В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн чело век, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетичес ки должно быть около 11 млн. Предполагается, что имеющиеся статистические данные не отражают ис тинной распространенности этой патологии и в действи тельности она намного выше. Это объясняется тем, что значительное число случаев ХОБЛ не диагностирует ся на ранних этапах, поскольку больные, как правило, обращаются за помощью в той стадии развития забо левания, когда оно уже приобрело тяжелое или сред нетяжелое течение. Больные с легким течением ХОБЛ, имеющие привычный кашель курильщика при отсутствии одышки или ее незначительной выражен ности и относительно удовлетворительном самочув ствии, не обращаются к врачу, ошибочно считая себя здоровыми.

Помимо повсеместно наблюдаемого роста распростра ненности ХОБЛ, в настоящее время еще более высо кие цифры имеет показатель смертности от этого заболевания. Примечательно, что среди основных причин смертности в США (ишемическая болезнь сердца, инсульт, другие цереброваскулярные заболе вания) ХОБЛ — единственное заболевание, смерт ность от которого продолжает неуклонно возрастать (рис. 1). ХОБЛ занимает четвертое место среди при чин смертности в мире, и в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейший рост как распространен ности, так и смертности от ХОБЛ. Учитывая высокую заболеваемость, возрастающую смертность, значи тельный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, своевременная диагностика и современные методы ле чения заболевания являются залогом успешного конт роля над болезнью и максимально позднего развития осложнений, определяющих качество и продолжи тельность жизни больных.

ХОБЛ занимает существенное место в структуре бо лезней у лиц пожилого и старческого возраста, усу губляя старческую полиморбидность и приводя к на рушению качества жизни и к летальности. По некото рым данным, симптоматика хронического бронхита

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 29

вгоду, в течение которых человек курит), или ин декс курящего (пачко лет) более 10 (число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения

вгодах, деленное на 20). Нетрудно оценить негатив ную роль курения у больных пожилого и старческо го возраста, имеющих, как правило, большой стаж курения. Следует учитывать, что даже кратковре менный период курения в течение нескольких лет может быть значимым и расцениваться как фактор, предрасполагающий к развитию ХОБЛ. О патогене тически негативной роли курения свидетельствуют данные о более поздней инвалидизации и летальном исходе больных ХОБЛ, прекративших курить, в за висимости от сроков прекращения табачной экспо зиции (рис. 2).

1 — курящие и чувствительные к табаку.

2 — прекратившие курение в 65 лет.

3 — прекратившие курение в 45 лет.

4 — некурящие и нечувствительные к табаку.

Другим фактором риска заболевания ХОБЛ считает ся длительное воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические соединения, дым, пары, запа хи, различные ирританты). Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредными

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 30

являются кадмий и кремний. В случаях сочетанного воздействия курения и профессиональных вредностей патогенность указанных факторов риска значительно усиливается. Следует учитывать индивидуальные факторы риска ХОБЛ (сочетанное воздействие внеш них факторов, генетическая предрасположенность, респираторные инфекции в детстве, наличие сопут ствующих заболеваний, прием различных медикамен тозных препаратов и др.).

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

Особенностью патогенеза ХОБЛ, которая манифести руется, как правило, во второй половине жизни, явля ется развитие заболевания на фоне происходящих по мере старения организма морфофункциональных из менений бронхолегочной системы.

Возрастные изменения бронхолегочной системы

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное лег кое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОБЛ и, возможно, обусловливают более частую манифестацию ХОБЛ в позднем возрасте. Кроме того, возрастные морфо функциональные изменения бронхолегочной ткани определяют особенности клинического течения и трудности диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых.

Основными возрастными изменениями в бронхолегочном аппарате, имеющими наибольшее клиничес кое значение, являются:

нарушение мукоцилиарного клиренса;

увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;