5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 71

Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени

Наличие клинических признаков бронхиальной об струкции требует обязательной ее верификации и определения выраженности нарушений бронхиаль ной проходимости. Основным методом верификации и оценки степени бронхиальной обструкции является

исследование функции внешнего дыхания (ФВД), в частности определение ОФВ1. Согласно ключевым положениям GOLD, спирометрия считается золотым стандартом для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандарти зованным и объективным путем измерения ограниче ния скорости воздушного потока (рис. 12).

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % (ФЖЕЛ — форсиро ванная жизненная емкость легких) и постбронходила тационное значение ОФВ1≥80 % от должного под тверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, по мнению экспертов GOLD, является весьма чувствительным параметром оценки ограниче ния воздушного потока, и снижение этого показателя до менее 70 % является ранним признаком бронхиаль ной обструкции, даже при сохраненной ОФВ1<80 %. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 72

ФЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиаль ной проходимости самим больным и определения от вета на лечение можно использовать показатель пико вой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлуометра. Обструкция считается хронической, если она регистрируется минимум 3 раза в течение од ного года, несмотря на проводимую терапию. В зависи мости от показателей ОФВ1 различают степени выра женности бронхиальной обструкции: ОФВ1 ниже 80 % от должной — легкая степень; ОФВ1 70—50 % от должной — умеренная степень; ОФВ1 ниже 50 % — тяжелая степень бронхиальной обструкции.

Определение обратимости бронхиальной обструкции

Поскольку ключевым функциональным признаком ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, является ма лообратимая или необратимая бронхиальная обструк ция, то в процессе диагностического поиска у больного с наличием бронхиальной обструкции следует решить вопрос о ее обратимости. Правильная расшифровка природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте не всегда оказывается простой. Это относится прежде всего к разграничению обратимой и необратимой брон хиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагнос тике между ХОБЛ и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недоста точностью (застойный бронхит).

Тест на обратимость бронхиальной обструкции прово дится при первичном обследовании вне обострения за болевания и позволяет, с одной стороны, исключить бронхиальную астму, а с другой — определить стадию и степень тяжести ХОБЛ, а также оценить эффектив ность проводимой терапии.

В качестве бронхолитических препаратов для проведе ния этой пробы рекомендуется назначать β агонисты короткого действия (сальбутамол 200—400 мкг, фено терол (Беротек)) с измерением ОФВ1 через 15—30 мин или холинолитические препараты (ипратропия бромид (Атровент) 80 мкг) с оценкой ответа через 30—45 мин.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 73

Согласно рекомендациям GOLD, бронходилатационный ответ расценивается как положительный (т.е. обструк ция считается обратимой), если прирост ОФВ1 превы шает 200 мл или 12 % от исходного уровня.

При выполнении функциональных, в том числе и брон ходилатационных, проб у больных пожилого и старчес кого возраста могут возникать определенные трудно сти, влияющие на полученные результаты. Подобные проблемы встречаются обычно у больных с различной степенью когнитивных расстройств, испытывающих затруднения в выполнении соответствующих инструк ций. Кроме того, нарушения слуха и зрения могут также затруднять правильное выполнение функциональных проб. От врача требуются максимальное терпение, вы держка и адекватная оценка возникшей ситуации. В ря де случаев достигнуть поставленных диагностических целей так и не удается.

В настоящее время наряду со спирометрией, являющей ся наиболее простым и доступным методом изучения бронхиальной проходимости, существуют и другие ме тоды исследования, с помощью которых можно провести углубленное изучение ФВД. Основные методы функци онального исследования внешнего дыхания, применяе мые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагности ческие возможности представлены в таблице 4.

Таблица 4. Основные методы функционального исследования внешнего дыхания, применяемые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагностические возможности

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 74

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 75

Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста чрез вычайно затруднена, поскольку каждое из этих заболе ваний имеет свои особенности у данной категории па циентов. Так, бронхиальная астма у пожилых часто не имеет типичных приступов экспираторного диспноэ, а может проявляться кашлем, постоянно затрудненным дыханием или приступообразной экспираторной или смешанной одышкой. Именно в позднем возрасте наибо лее часто встречаются диагностические ошибки в виде какгипердиагностики,такигиподиагностикиХОБЛ.Труд ности дифференциальной ХОБЛ и бронхиальной аст мы у пожилых усугубляются наличием сопутству ющей патологии, в частности ИБС с признаками лево желудочковой недостаточности. Невозможность и неже лание пожилых тщательно обследоваться, в том числе с проведением функциональных проб, также могут быть причиной ошибочных диагнозов. Ниже представлены ос новные дифференциально диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы у пожилых (табл. 5).

Таблица 5. Основные дифференциально&диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 76

Определение стадии хронической обструктивной болезни легких

Перечисленные выше этапы диагностики позволяют с достаточно высокой вероятностью определить ста дию и степень тяжести ХОБЛ и фазу заболевания со гласно классификации, представленной экспертами международной программы GOLD пересмотра 2003 го да (табл. 6).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 77

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 78

Глава 6.

Течение хронической обструктивной болезни легких

Течение ХОБЛ носит неуклонно прогрессирующий ха рактер с развитием дыхательной недостаточности, на рушающей качество жизни больных и ухудшающей прогноз. Темпы прогрессирования заболевания опреде ляются многими факторами, в частности продолжа ющимся воздействием патогенных факторов (курение), частотой обострения, своевременностью и адекват ностью терапии, характером и тяжестью сопутству ющей патологии. На рисунке 13 представлена типичная эволюция ХОБЛ с неуклонным снижением функцио нальных показателей легких (ОФВ1), инвалидизацией больных вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Как видно, развернутая картина ХОБЛ и инвалидиза ция больных со всеми вытекающими медико социаль ными проблемами наблюдаются в пожилом возрасте.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 80

назначению повторных курсов АТ, вызовам врачей или даже госпитализации больных, важно определить больных из группы риска рецидивов обострений ХОБЛ. Основными факторами риска рецидивов счи таются:

частые предыдущие обращения к врачу по пово ду появления или усиления респираторной симп томатики;

наличие сопутствующей кардиальной патологии;

частые предшествующие обострения;

выраженность исходной одышки;

выраженные обструктивные нарушения (по дан ным ОФВ1);

оксигенотерапия в домашних условиях.

Практически важным являются своевременное рас познавание обострения ХОБЛ, оценка тяжести обост рения и адекватная терапия. Особое прогностическое значение у пожилых больных с сопутствующей пато логией имеют тяжелые обострения ХОБЛ с учетом быстрой декомпенсации сопутствующих заболеваний и взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. При тяжелых обострениях ХОБЛ разви вается острая дыхательная недостаточность, усугуб ляются вентиляционно перфузионные нарушения, что ведет к гипоксии, гиперкапнии с тяжелыми, не редко угрожающими клиническими последствиями.

Основными причинами тяжелого обострения ХОБЛ

наряду с бронхолегочной инфекцией являются:

бронхолегочная инфекция;

сердечная недостаточность, нарушения ритма;

легочная эмболия;

гастроэзофагальный рефлюкс;

спонтанный пневмоторакс;

медикаментозная терапия;

метаболические нарушения (электролитный дис баланс, нарушения питания и др.);

хирургические операции;

неконтролируемая кислородотерапия (рост на пряжения СО2 в крови).

Бронхолегочная инфекция. Наибольший удельный вес среди причин обострений ХОБЛ занимает бронхо легочная инфекция. По современным представлениям, у 50 % больных ХОБЛ причиной обострения является