5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С
.pdf
Рис. 22. Бронхограммы левого легкого мальчика 12 лет. Хроническая пнев мония. Пневмосклероз базальних сегментов нижней доли левого легкого, и — бронхоэктазы 9-го и 10-го сегментов. Деформация бронхов 8-го сегмента; б — фаза распределения остатков контрастного вещества (желйодон) по мельчайшим
бронхам. Равномерная мелкоточечная картина имеется в сегментах, где прохо димость мелких бронхов не нарушена. Зона Оазальных сегментов «пустая» — полная, ґілокада мелких бронхиальных разветвлений.
но контрастировать оба легких, но последовательно, хорошо очи щая от контрастного вещества последованное легкое; д) вводить контрастное вегцество не через бронхоскоп, а только через резино вый катетер во избежание травмы дыхательных путей во время поворотов; е) контрастировать бронхи только над рентгеноскопиче ским контролем, контрастирование вслепую недопустимо.
Бронхография под общим обезболиванием исключает беспокой ство ребенка и обеспечивает хорошее контрастирование. Доза облу чения меньше, чем при исследовании под местной анестезией. Брон хография с использованием рентгенотелевидения также снижает лучевую нагрузку.
Впоследние годы в отечественной практике большинство брон-
х"графических исследований делают под общим обезболиванием.
Используют разнообразные контрастные вещества — масляные препараты типа йодолипюла в чистом виде или с примесью сульфопрепаратюв, вещества с целлюлозной основой типа бронходиагпостина, хитраста. Применение бария абсолютно недопустимо.
Все перечисленные вещества долго задерживаются в бронхах,, что может вызывать излишнее раздражение слизистой оболочки, шікупорку просвета, ателектазы, олеогранулемы. Г. Л. Феофилов н 1963 г. предложил желйодон. Его приготовляют непосредственно и рентгеновском отделении: 20 мл любого водорастворимого конт растного вещества для исследования сердечно-сосудистой системы
/
(например, верографина) смешивают с 5 г пищевого желатина. За день до бронхографии эту смесь греют на водяной бане не ме нее 3 ч до совершенно гомогенного состояния. В день исследования смесь вновь нагревают я снимают с огня за 1—2 мин до начала бронхографии. Горячий желйодон набирают в 20 миллилитровый шприц.
Желйодон легко проникает до самых дистальных отделов, сво бодно отсасывается через катетер. Его остатки в течение дня пол ностью выводятся из бронхов. Единственное осложнение — повы шение температуры до субфебрилъных цифр в день исследования.
Показанием к бронхографии является подозрение на хрониче ский бронхолегочный процесс, имеющий определенную анатомиче скую основу. Бронхография позволяет выяснить степень и распро страненность поражения, решить вопрос о целесообразности и воз можности хирургического лечения.
С помощью бронхографии можно установить связь патологиче ской тени с бронхиальным деревом для уточнения как ее природы, так и топографии.
Бронхографию не приходится производить но жизненным пока заниям, она обычно не бывает срочной. Для бронхографии жела тельно выбрать подходящий момент с наименьшей активностью бронх отплеск ого процесса. Не следует делать бронхографию рань ше чем через 1 —l'/г мес после обострения хронического заболева ния. В противном случае прибавляются изменения, вызванные активностью бронхита, что создает ложную картину. Не показана бронхография при муковисцидозе и иммунодефицитных состояни ях, поскольку бронхографические данные в этих ситуациях никак не повлияют на тактику лечения.
Ангиопульмонография. Контрастное вещество можно вводить через катетер или через иглу.
Внутривенный способ (через иглу, введенную в локтевую вену) используют тогда, когда надо выяснить состояние основных ство лов легочной артерии, исключить аплазию одной из ветвей. Хоро шее изобраятение всей сосудистой системы получить этим способом трудно, поскольку контрастное вещество успевает развестись кровью и изображение сосудов становится нечетким.
Катетеризационный способ позволяет максимально приблизить контрастное вещество к легочной артерии и даже цроизвести из бирательную (селективную) заливку отдельных участков, продви нув конец катетера в нижнюю ветвь легочной артерии. Катетер можно вводить через бедренную, локтевую п подключичную вены. Серия снимков регистрирует вое фазы (артериальную, капилляр ную и венозную) контрастирования малого круга.
При хронических бронхолегочных процессах ангиопульмоногра фия практического значения не имеет. Метод можно использовать для выявления пороков развития малого круга кровообращения, также для изучения взаимоотношения сосудов с новообразование Ангиопульмонография связана с большой лучевой нагрузкой поэтому доляша иметь серьезные клинические показания.
84
Аортография — катетеризационный метод контрастирования аорты и ее ветвей, в частности, бронхиальных. Применяется для выявления аберрантных сосудов, подтверждающих легочную сек
вестрацию, |
аорто-дульмональных шунтов, связи новообразований |
с системой |
бронхиального кровотока. |
Пневмосцинтнграфия — радионуклидный метод изучения ка пиллярного кровотока малого круга кровообращения. Он основан на внутривенном введении макроагрегатов альбумина, меченных короткоживущим радионуклидом (например, технецием). Распреде ляясь равномерно в токе крови, молекулы альбумина эмболизируют капилляры легочной артерии в количестве, пропорциональном величине капиллярного кровотока. Туда, где капиллярного крово тока пет, альбумин не поступает. Гамма-камера регистрирует рас пределение альбумина в капиллярах легких.
Компьютерное устройство дает количественную оценку крово току во всем легком и по отдельным зонам. Нарушения капилляр ного кровотока отражаются на фотографии участками пустоты (от сутствие сцинтиляции) или уменьшением количества сцинтиляций.
Метод технически прост, не дает осложнений. Лучевая нагруз ка незначительна, противопоказаний практически нет.
Система легочной артерии чутко реагирует па снижение газо обмена, вызванное вентиляционными нарушениями. При стойких расстройствах вентиляции, вызванных органическими необратимы ми изменениями, нарушения капиллярного кровотока тоже стано вятся стойкими и необратимыми. Эта особенность малого круга кровообращения и лежит в основе показаний к пневмосцинтиграфии.
Трактовка данных пневмосцинтиграфии не всегда однозначна. Например, кровоток в участке компенсаторной эмфиземы выглядит уменьшенным, а на самом деле он несколько увеличен по сравне нию с нормой. Поскольку объем этих сегментов больше нормы, со судистая сеть становится разреженной. Уменьшение кровотока в одних участках влечет за собой его увеличение в других из-за перераспределения. Об этом надо всегда помнить при изучении пневмосцин ти грамм.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУННОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Микробиологические методы исследования. Исследуемым материа лом служат: мокрота, содержимое бронхов, полученное при брон хоскопии, трахеальньга аспират, экссудат плевральной полости. Обычное .исследование мокроты нередко дает неадекватную инфор мацию вследствие загрязнения ее обильной микрофлорой полости рта и глотки. Лучшие результаты дает количественный метод.
• 'тиолошчески значимых микроорганизмов в исследуемом материа ле гораздо больше, чем микроорганизмов, загрязняющих материал при его прохождении через верхние дыхательные пути. Значимым считается выделение микроорганизмов в концентрации 10е микроб ных клеток/мл и более из мокроты и/или 104/мл и более из брон хиальных смывов или трахеального аспирата.
85
Материал для исследования берут в начале заболевания ила обострения ідо применения антибактериальных препаратов. У боль ных хронической пневмонией берут мокроту и смывы бронхов, а у больных острой пневмонией вследствие отсутствия или окудосттг мокроты исследуют трахеальный аспират.
Мокроту собирают в стерильную посуду после полоскания рта кипяченой водой или стерильным изотоническим раствором хлори да натрия. Ее доставляют в лабораторию для бактериологическогоисследования в течение 1—IV2 ч. Собранную мокроту можно хра нить в рефрижераторе или в сосуде с тающим льдом. Материал для микробиологического анализа гомогенизируют либо с помощью стеклянных бус в шюттель-аппарате, либо в микроизмельчителе РТ-2 (мокроту и бронхиальный секрет предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10, а трахеальный аспират — 1 :100). Из этого первоначального разведения гомогени зированного материала делают последовательные десятикратные разведения, перенося и перемешивая стерильной пипеткой по> 1 мл разведенного материала.
На плотные питательные среды делают посев 0,1 мл из разве дений 10"1, Ю-4 и Ю-6, а для трахеального аспирата — дополни тельно из разведения Ю-2. На поверхность питательных сред, за сеянных трахеальный аспиратой в разведении 10"2, накладываюг диски с антибиотиками для получения на следующий день ориен тировочной чувствительности микрофлоры. Посевы инкубируют в. термостате при температуре 36—37 °С в течение 24—48 ч. Посколь ку для посева на твердые среды берется 0,1 мл материала, то приз окончательном расчете количества микроорганизмов в 1 мл мате риала концентрацию микробных тел увеличивают в 10 раз.
Для макроскопического исследования мокроты и бронхиального* секрета берут разведение Ю-1. Готовят 2 мазка, которые окраши вают мети леновым синим и по Граму.
Осадок плеврального экссудата, как правило, исследуют после его центрифугирования при 1500—2000 об/мин в течение 10 мин.
Прямая микроскопия осадка плевральной жидкости является обязательным этапом расшифровки этиологии плеврита и одним из основных и общедоступных методов экспресс-диагностики. В маз ках, окрашенных по Граму и метиленовым синим, по характерной морфологии грамполояїительньїх ланцетовидных диплококков можно определить пневмококковую этиологию процесса, при обна ружении мелких, полиморфных грамотрицательных палочек — гемофильную инфекцию, а при скоплениях грамлоложительньгх кок ков — стафилококковую природу заболевания. Это помогает и при дальнейшем ъыбаре питательных сред.
Следующим этапом исследования осадка является бактериоло~ гический анализ. Осадок плевральной жидкости с помощью сте рильной пастеровской пипетки наносят на поверхность твердых питательных сред, а также вводят в бульон с 20% лошадиной сы воротки. Посевы инкубируют в термостате при 36—37 °С в тече ние 24—72 ч.
П и т а т е л ь н ы е с р е д ы и и д е н т и ф и к а ц и я м и к р о о р г а н и з м о в . Боли такие нетребовательные к условиям культи вирования микроорганизмы, как стафилококк, кишечная палочка, хорошо растут на обычных питательных средах и поэтому легко выделяются, то для выращивания пневмококка и гемофильной па лочки требуются специальные обогащенные среды.
Для выделения пневмококков используют жидкие и агаровые питательные среды, в которые добавляют 5—10% дефибринироеавной крови кролика, барана, лошади или крупного рогатого ско та. Человеческая кровь для приготовления питательных оред не пригодна.
Для роста гемофильной палочки нужны ростовые факторы X я V. Фактор X — гемин, находится в крови, термоустойчив и при автоклавировании не разрушается. Фактор V — никотинамидадеииндинуклеотид (НАД), термолабильный, им особенно богаты хлебопекарные дрожжи. Только на средах, содержащих оба факто ра роста, возможно культивирование палочки инфлюэнцы.
Применяемые для выращивания гемофильных микроорганиз мов агары Левинталя и «шоколадный» в процессе приготовления при высоких температурах (80—100 °С) теряют значительную часть термолабильного фактора V. Рекомендуется добавлять в эти среды после их охлаждения до 60 °С 0,5% дрожжевого экстракта или НАД в количестве 5 мкг/мл.
На кровяном агаре колонии пневмококков окружены зоной по зеленения (а-гемолиз), часто в центре колонии имеется «шашеч ное» углубление в результате аутолиза. Для пневмококков серотипов 3 и 37 характерно образование больших слизистых колоний, часто сливающихся. Для идентификации и дифференцировки культур пневмококка и зеленящего стрептококка применяют био химические, иммунологические и биологические тесты.
Наиболее распространено применение диска с оптохином (эгилтидрокупреингидрохлорид), который избирательно ингибирует рост пневмококка в концентрации 5 мкг/мл и менее. Диск, пропи танный оптохином, накладывают на поверхность кровяного агара,
засеянного исследуемой культурой. После инкубации в |
течение |
|||
18 ч |
при 37 °С вокруг диска образуется |
зона |
ингибиции |
диамет |
ром |
17 мм и более для пневмококка. |
Другие |
а-гемолитические |
|
стрептококки не имеют зоны ингибиции |
или |
ее диаметр менее |
||
10 мм. К оптохину чувствительны 96% всех культур пневмококка.
Классическим критерием дифференциальной диагностики пнев мококка остается желчный тест (или тест с желчными солями). Для его выполнения к 1 мл суточной культуры пневмококка, вы росшей в сывороточном бульоне, добавляют равное количество 10% желчного бульона и инкубируют в термостате. Как правило, черее 1—3 ч пневмококки лизируются (бульон просветляется). Конт рольная пробирка с бульонной культурой, куда добавляется бульон без желчи, остается мутной.
Возможно дальнейшее серотилирование выделенных культур пневмококков.
87
По антигенному составу капсульных полисахаридов в настоя> щее время выделяют 83 серогипа пневмококка.
Вирулентность ппевмококка определяется путем внутрибрюшинного заражения высоковооприимчивых к нему белых мышей. Вирулентность выделенной культуры выражается ее максималь ным разведением, вызывающим гибель зараженных животных.
Идентификация и дифференцировка микроорганизмов рода Haemophilus основаны на кулътуральных и морфологических осо- | бенностях выделенных колоний, потребности для роста факторов; X и V, гемолитической, уреазной и Р-галактозидазной активности, образовании индола. Специфические иммунные сыворотки позво ляют с помощью реакции агглютинации провести серологическое типирование выделенных культур. Основное значение в этиологии острых пневмоний, вызываемых гемофильной палочкой, придается серотипу Ь. Штаммы гемофильной палочки, выделяемые от боль ных с хронической бронхолегочной патологией и от здоровых де^ тей, как правило, бескапсульные.
Выделение и индеитификация стафилококка и представителей грамотрицательных энтер об актер ий и псевдомонад проводятся с помощью общепринятых тестов и реакций.
Чувствительность выделенных культур микроорганизмов к ан тибиотикам определяют общепринятым методом диффузии в агар с помощью дисков, пропитанных антибиотиками. При этом следует строго соблюдать условия стандартизации питательных сред и плотности микробных клеток в инокуляте. Количество вносимого инокулята существенно влияет на результат определения чувстви тельности гемофильной палочки к антибиотикам пенициллиновоё группы и цефалоспоринам (оптимальная концентрация 5-Ю7 — 5-Ю8 микробных клсток/мл).
Иммунологические методы диагностики. В последние годы все шире применяется определение бактериальных антигенов в био логических жидкостях. Неоспоримыми достоинствами методов яв ляются быстрота (от нескольких минут до 1 ч), высокая чувстви тельность и специфичность, а также возможность выявлять анти гены микроорганизмов, которые под действием антибактериального
препарата уже |
не обнаруживаются бактериологическими мето |
|
дами. |
|
|
В с т р е ч н ы й |
и м м у н о э л е к т р о ф о р е з . |
В основе реак |
ции лежит выявление растворимых антигенов пневмококка, палоч ки инфлюэнцы, стафилококка, выделяемых в биологические жидко сти организма.
Бактериальные полисахариды электронегативны и движутся я аноду в агаровом геле. Антитела в антисыворотке менее электро негативны и уносятся к катоду. Бели имеется иммунологическое соответствие между антигеном и антителом, то на месте встречи образуется дуга преципитации. Антиген выявляется и в отсутствие живых микроорганизмов. Встречный иммуноэлектрофорез специ-.| фичен н весьма чувствителен, он позволяет обнаружить полисаха риды в концентрации 1 0 — 5 0 мкг/мл и дает результат через 1-
1 7 г ч. Методика описана в руководстве «Иммунологические мето ды» (1979) иод редакцией X. Фримеля.
В качестве антисыворотки для обнаружения пневмококкового антигена используют поливалентную омни-сыворотку к 83 серотипам пневмококка, а для обнаружения гемофильной палочки — по лисыворотку к 6 ее серотипам, В случае положительной реакции с поливалентными сыворотками можно с помощью групповых, а за тем и типовых диагностических сывороток определить серотип воз будителя.
Недостатком встречного иммуноэлектрофореза являются ложноотрицательные результаты с полисахаридами пневмококков серотипов 7 и 14, которые слабо электронегативны.
Материалом для поиска бактериальных антигенов могут слу жить плевральный экссудат, сыворотка крови, бронхиальные смы вы, мокрота, а также моча, предварительно сконцентрированная в 50 раз. В сыворотке крови больных пневмококковой пневмонией и плевритом без бактериемии специфический полисахарид, как пра вило, не определяется, а в сыворотках больных с гемофильной ин
фекцией можно обнаружить капсульный антиген. |
|
.Л ат е кс-<агг л ю т и н ац и я. Агглютинация |
частиц латекса, |
сенсибилизированных омни-сывороткой, также позволяет опреде лить растворимые капсульные антигены пневмококка в биологиче ских жидкостях. Для выявления бактериальных антигенов к капле плеврального экссудата на предметном стекле добавляют каплю суспензии латекса, сенсибилизированного соответствующей антисывороткои. Предметное стекло осторожно покачивают круговыми движениями. Положительная реакция (агглютинация) обычно по является в течение 1—2 мин. В качестве отрицательного контроля в реакции используется латекс, лишенный иммунологической спе цифичности.
Реакция латекс-агглютинации в связи с высокой специфич ностью и быстротой выполнения с успехом может применяться как нкспресс-диагностика бактериальной этиологии неспецифических плевритов, а также как ускоренный метод дифференцировки пнев мококка с другими видами а-гемолитических стрептококков, выде ленных с первичных посевов материала. Недостатком реакции яв ляется спонтанная агглютинация контрольного латекса в некото рых пробах плеврального экссудата (15%), при которой прочитать результат реакции невозможно.
Р е а к ц и я |
ко а гг л ю т и л а ци и. В реакции используется |
•свойство белка |
А клеточной степки плазмокоагулирующего ста |
филококка Cowan I соединяется с Fc-фрагментом иммуноглобули нов. Стафилококк выполняет в этой реакции роль активного сор- •бента специфических антител. Взаимодействие стафилококков, на- | ружейных специфическими иммуноглобулинами, с антигенами микроорганизмов называют ко агглютинацией.
В реакции коагглютпнации используют стафилококковый реа гент, содержащий протеин А, связанный с сывороткой против капаульных полисахаридов пневмококка и палочки инфлюэнцы.
Методика реакции ншгтлютинации и считывание ее результата аналогичны таковым реакции латекса-агглютинации. Положи тельная реакция выражается агглютинацией стафилококка в тече ние 30 с. Для обнаружения нолисахаридных антигенов в плев ральном экссудате реакция ко агглютинация непригодна, так как значительно уступает ло чувствительности латекс-агглютинации, но ее преимущество заключается в высокой специфичности и про стоте при идентификации исследуемых культур пневмококка и па лочки инфлюэнцы, выделенных на питательных средах.
НЕКОТОРЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ
При многих бронхолегочных и экстр any льмональных заболеваниях развиваются сходные изменения легких в виде клинического синд рома. Синдромы пораження плевры описаны в соответствующей главе, обструктив'ный синдром — в главе о бронхитах.
Ателектаз представляет собой неполное расправление участка легкого или его спадение в результате закрытия воздухоносных путей с последующим всасыванием воздуха. Спадение легочной ткани в результате давления извне (например, плевральным выпо том) , в отличие от ателектаза, лучше называть коллапсом. В раз витии ателектаза может играть .роль сдавлеаие бронхов (опухолью, увеличенным лимфатическим узлом), но в большинстве случаев речь идет об обтурации просвета слизью, инородным телом, грану ляциями, опухолью и т. д. Спазм приводящего бронха может спо собствовать развитию ателектаза, хотя мнение об аналогичной ро ли общего повышения тонуса бронхов, по-видимому, ошибочно, поскольку возникающее при этом вздутие легочной ткани скорее препятствует ателектаз и рованию. Снижение содержания сурфакталта, ограничение экскурсий легких способствуют развитию ате лектаза.
Описаны убедительньге случаи развития ателектазов без обту рации бронхов, когда ведущими были рефл&кторные влияния и. спазм гладкой мускулатуры легочной ткани (контракционный ате лектаз при оперативных вмешательствах в брюшной полости, пора жениях межпозвоночных ганглиев, травмах грудной клетки).
Во многих случаях первичного туберкулеза и сегментарных пневмоний бронхографически не удается выявить обтурации сег ментарного бровка, непроходимыми оказываются все мелкие раз ветвления в зоне ателектаза. Развитие таких поражений при вос палительных заболеваниях легких также показывает участие реф лекторных механизмов, поскольку сегмент в отсутствие обтуради» бронха все же реагирует как целостная морфофункциональвая ле гочная единица.
В ателек газированном участке легкого развивается полдажрчн еле, снижается насыщение тканей кислородом, увеличивается вы ход клеточных элементов в ткани, это способствует подавлению аэробной микробной флоры. В условиях ателектаза значительно реже развиваются деструктивные процессы. Однако гипоксия и
Рис. 23. Проекции сегментов при |
развитии в них пневмосклерозе (цифры |
указывают номера сегиевтов). |
|
К — прямая; Б — боковая. Проекции |
склеротически измененных долей цифрами не |
обозначены, |
|
ацидоз способствуют развитию соединительной ткани, поэтому длительный ателектаз представляет собой фактор риска по пневмо склерозу.
Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его при чиной. Лишь при массивных (доли или всего легкого) ателектазах наблюдаются тахипноэ, тахикардия, цианоз, уплощение половины грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыха ния.
Терапия ателектаза зависит от его причины и даіввости. Ате лектаз при пневмонии, как правило, ве требует специального вме шательства; вибрационного массажа с постуральным дренажем обычно бывает достаточно. При явной или предполагаемой обтурапди, а также при любом внезапно возникшем массивном ателекта зе показана бронхоскопия. Для профилактики и лечения после операционных ателектазов показаны лечебная физкультура, частая сиена положення больного.
Прогноз стойкого ателектаза серьезный — при давности более Є—8 мес, как правило, развивается пневмосклероз. Инфицирован ный ателектаз в результате инородного тела вызывает необрати мые изменения намного быстрее. При первичном туберкулезе ате- лйктАтические изменения в дорсальных сегментах легких (1, 2, 6, 10) намного реже имеют и с х о д в пневмосклероз, чем в вентраль ных (3, 4, 5, 8, 9).
Развитие сегментарного пневмосклероз а на месте ателектаза ведет к уменьшению размеров пораженных сегментов, которые имеют достаточно типичную рентгенологическую конфигурацию (рис. 23). Эти изменения иногда называют фибр ©ателектазом, хро ническим ателектазом.
Эмфизема легких представляет собой стойкое и з м е н е н и е струк туры альвеолярной ткани. Этот термин используется и для обозна чения некоторых других состояний, но в этих случаях л у ч ш е при менять другие термины (пневмоцеле вместо буллезной эмфиземы, острое вздутие легкого вместо острой эмфиземы). Различают несколько видов эмфиземы.
91
Врожденная долевая эмфизема представляет собой порок раз вития легкого и описана в главе 12.
Хроническая компенсаторная эмфизема представляет собой увеличение участка легкого при уменьшении соседнего участка (пневмосклероз, резекция).
Хроническая генерализованная (истинная) эмфизема опреде ляется как стойкое расширение дистальных воздухосодержащих пространств, сопровождающееся разрывами стенок альвеол. Она может быть двух типов. Наиболее часто встречается центрилобулярпая эмфизема, при которой расширены респираторная бронхио ла и альвеолы в центре дольки. При панаципарной эмфиземе про исходит диффузное повреждение элластичеокого каркаса альвеол всей дольки; эта форма наблюдается у лиц с дефицитом а-1-анти~ трипсина (ом. главу 23).
Развитие центри л обуляр'ной эмфиземы обычно связано с хро ническим обструктивным заболеванием: муковисцидозом, хрониче ской аспирацией пищи, распространенными пороками развития бронхов. У взрослых эмфизема чаще всего бывает следствием хро нического бронхита.
Клинические признаки хронической эмфиземы характерны — бочкообразность (увеличение не ре дне з а дне го диаметра) грудной клетки, одышка с удлинением выдоха, кашель; часто наблюдаются; цианоз и утолщение фаланг пальцев. Коробочный звук при пер куссии и ослабление дыхания дополняют картину. Функциональ ные исследования (снижение ЖЕЛ, увеличение 00,ФОЕ и ОО/ОЕЛ), в том числе после введения бро.нхолитиков, позволяют - судить о выраженности и обратимости процесса.
Рентгенологически выявляются увеличение легочных полейу опущение дифрагмы, уменьшение тени сердца; в боковой проекции о выраженности эмфиземы судят по увеличению ретростернального пространства. Часты признаки повышения давления в малой круге кровообращения.
Лечение состоит в уменьшении обструкции, адекватной оксигенации. Прогноз обычно связан с нарастанием легочной гипертензии.
Отек легких возникает в результате выхода жидкой фазы кро ви из капилляров в альвеолы и бронхиолы. Чаще всего причиной является сердечная недостаточность с повышением давления в ле вом предсердии. Из носердечных причин в детском возрасте обыч но описывается утопление, ингаляции чистого кислорода или вды хание дыма (см. главу 19), лекарственные отравления (барбиту раты, опиаты), ятрогенная гиперволемия вследствие избыточны: или слишком быстрых ипфузий. Пневмония, круп, эпиглоттит МО гут в редких случаях стать причиной отека.
Если при сердечных отеках легкого гемо динамические причин играют ведущую роль, то при экстракардиальных на первый пла выступает нарушение проницаемости легочных капилляров вслед ствие гипоксии и токсических воздействий, опосредованное катехо л аминами перераспределение крови между большим и малым кру
92