5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

Рис. 7. Кривые давление — объем у здорового ребенка И лет (а), у боль­ ного диффузным пневмосклерозом 12 лет (б) и у больной 13 лет с тяжелой формой бронхиальной астмы (в).

ко изменяется объем легких (AV) при изменении транспульмонального давления (ЛР).

Можно записывать кривые давление — объем как при мед­ ленном вдохе, так и при медленном выдохе; запись на выдохе лучше отражает эластические свойства легких, так как при из­ менении объема от OEJI до ООЛ меньше сказывается влияние сил поверхностного натяжения [Кузнецова В. К., 1980]. Во івремя медленного выдоха иногда производят многократное прерывание потока воздуха автоматической заслонкой для получения стати­ ческих условий измерения транспульмонального давления на разных уровнях объема легких.

При процессах, сопровождающихся бронхиальной обструк­ цией и вздутием легких, растяжимость легких увеличивается. При этом большей частью отношение Cst: ФОЕ остается нор­ мальным. Однако у некоторых детей, длительно болеющих брон­ хиальной астмой, обнаруживают изменения Psi и Cst, указываю­ щие на вторичную эмфизему легких [Заплетал А., 1978]. При хро­ нической пневмонии, когда в легких есть как сегменты с огра­ ниченным пневмосклерозом, так и участки с компенсаторным вздутием, наблюдается негомогенность эластических свойств лег­ ких. Pst на разных уровнях ОЕЛ изменяется по-разному: при 100 или 90% ОЕЛ Pst может оказаться увеличенным, а при 60, 50% ОЕЛ — сниженным. При диффузном фиброзе легких у детей отме­ чается увеличение Pst и снижение Cst, характерные для «жестко­ го» или «ригидного» легкого.

23

Рис. 8. Петли бронхи­ ального сопротивления и ВГО у здорового ребенка 10 лет (а) и у больного- с обструкцией этого же возраста (б); петли брон­ хиального сопротивле­ ния (в) и ВГО (г) у ребенка 1 мес.

Кривые давление — объем во время дыхания отражают дина­ мическую растяжимость легких. Она больше зависит от состоя­ ния бронхиальной проходимости.

Показатели проходимости воздухоносных путей можно разде­ лить на две группы: измеряемые при спокойном дыхании и при форсированном. При спокойном дыхании измеряется показатель, называемый «бронхиальным сопротивлением» (Raw)- Этот пока­ затель представляет собой изменение альвеолярного давления (ДРд), которое необходимо для продвижения по воздухоносным путям воздуха со скоростью 1 л/с. Пневмотахограмма спокойного дыхания дает возможность измерить скорость потока воздуха у рта. Для измерения ДРд применяется метод Вьюлемье, основан­ ный на допущении, что при кратковременном прерывании потока'

94

Рис. 9. Спирограмма ФЖЕЛ в норме (А) и при обструкции (Б) .

воздуха давление в полости рта и в альвеолах мгновенно вырав­ нивается. Давление, измеряемое в момент прерывания, принима­ ют за РА. Этот метод, однако, при патологии занижает величину Raw, из-за того, что не успевает произойти выравнивание давле­ ния во всех областях легких.

Более точно Raw измеряют методом общей плетизмографии, когда колебания альвеолярного давления во время дыхания ре­ гистрируют по пропорциональным им колебаниям давления внут­ ри герметичной кабины, в которой находится обследуемый (см. рис. 5). Одновременно измеряется скорость потока воздуха у рта посредством пневмотахографической трубки, соединенной с манометром. Петли Raw записываются на двухкоордипатном са­ мописце (рис. 8). Для получения коэффициента пропорциональ­ ности изменений давления в кабине и но рту, необходимого для расчета Raw и ВГО, в конце выдоха поток перекрывают; обсле­ дуемый при этом должен сделать попытку вдоха. Наклон петли Raw (^-Р) (см. рис. 5) отражает проводимость воздухоносных пу­ тей, а изменение ее формы (изогнутость, расширение) может ука­ зать на негомогенность механических свойств легких и генерали­ зованную обструкцию.

Чувствительным показателем бронхиальной обструкции явля­ ется удельная бронхиальная проводимость (УБП), представляю­ щая собой отношение проводимости (Gaw) — обратной величипы RaW к ВГО. "УБП у здоровых детей 6—15 лет не зависит от возраста и мало зависит от роста, поэтому за норму принимается

25

дистальнее расположена условная граница между вдыхаемым и альвеолярным газом. Расчеты показывают, что при спокойном дыхании эта граница проходит в области 16-й генерации, а при усиленном — в области 19-й генерации [Шик Л. Л., 1980]. Аль­ веолы, в которых не происходит адекватный газообмен вследст­ вие недостаточной перфузии, в сумме с VDan составляют функ­ циональное, или физиологическое, мертвое пространство (Voph).

Альвеолярная вентиляция (Уд) составляет тем большую долю МОД, чем глубже дыхание, и наоборот, при поверхностном и ча­ стом дыхании отношение Уд/МОД уменьшается.

Техника определения МОД, ДО и частоты дыхания, например,

с помощью спирографа проста. Измерение Уд более сложно из-за трудностей определения состава альвеолярного воздуха. Минут­ ная альвеолярная вентиляция рассчитывается по формуле Бора:

где FiC02, FEC 02 И FACOS — концентрации углекислого газа в про­ центах во вдыхаемом, смешанном выдыхаемом и альвеолярном

воздухе, У — минутный объем дыхания.

Для определения FEC02 выдыхаемый воздух собирается в ме­ шок Дугласа либо в смесительную коробку; регистрируется капнограмма и за FAC02 принимают концентрацию углекислого газа в конце выдоха (end tidal, е—t). Если на капнограмме имеется плато, что свидетельствует о приблизительной синхропноети по­ ступления альвеолярного газа из разных областей легких, то можно считать Fe-tC02 отражающей более точно средний состав альвеолярного газа (рис. 11). Отсутствие плато указывает на неравномерность альвеолярной вентиляции и различия времен­ ных констант опорожнения разных альвеол при выдохе. В таком случае предлагается принять РдС02 равным парциальному на­ пряжению углекислоты в артериальной крови РаС02 и рассчи­ тывать Уд и Уорь по следующим формулам:

где f — число дыханий в минуту.

Недостатком этого способа является игнорирование альвеоло- артериальной разности РС02, а также вносится ошибка, связан-

27

альвеолы. Давление в альвеолах на уровне спокойного выдоха не отличается от атмосферного во всех зонах легких. Величина кро­ вотока от верхушек легких к основанию увеличивается. На рис. 12 показано соотношение давлений в альвеолах (РА), В легочных ар­ териях (Ра) и легочных венах (Pv), которое влияет на распреде­ ление кровотока. При физиологических режимах дыхания такая неравномерность не приводит к гипоксемии и считается нормаль­ ной.

При болезнях легких неравномерность вентиляции может зна­ чительно возрастать, при этом уменьшается площадь функцио­ нирующих альвеолярно-капиллярных мембран и нарушается нор­ мальный газообмен.

Из многочисленных методов исследования равномерности рас­ пределения вентиляции наибольшее применение у детей имеет определение индекса эффективности смешивания гелия (ИЭС). Ис­ ходные данные для расчета ИЭС получают при определении ФОЕ по разведению гелия в закрытой системе. Расчет ведется по спирограмме и кривой разведения гелия. ИЭС представляет собой процентное отношение числа дыханий обследуемого, которое по­

среднем равен 76%. У детей, по нашим данным, ИЭС выше; зна­ чения менее 70% указывают на неравномерность распределения вдыхаемого воздуха.

Второй метод, также удобный для обследования детей, так как не требует сотрудничества обследуемого, основан на вымыва­ нии азота из легких при дыхании чистым кислородом (так назы­ ваемый метод множественных дыханий в открытой системе).

Постепенное снижение концентрации азота (до 2%) в выды­ хаемом воздухе регистрируется самописцем малоинерционного газоанализатора (масс-спектрометр, например, МХ-6202, СССР)Т его концентрацию при каждом выдохе наносят на полулогариф­ мическую шкалу и строят график ее зависимости от числа дыха­ ний (рис. 13). Подсчитывают число дыханий, необходимых для 90% очищения легких от азота, а также число дыханий, затра­ ченных на снижение концентрации азота в выдыхаемом воздухедо 2%. Индексы очищения легких от азота — ИОЛ (lung clearanceindex) вычисляются как отношение фактического (іф) и теорети­ чески рассчитанного (іт) числа дыханий для идеально равномер­ ной вентиляции.

Теоретическое число дыханий рассчитывается по формулам:

29

Рис. 13. Кривые очищения легких от азота при дыхании кислородом у здо­ рового (а) и у больпого с неравномерным распределенам вдыхаемого га­ за (б). Объяснение в тексте.

г д е о) — ф а к т о р р а з в е д е н и я , о п р е д е л я е м ы й по ф о р м у л е :

Чем ниже ИОЛЮ!Й и ИОЛг%, тем больше выражена неравно­ мерность вентиляции. Распределение вдыхаемого газа опреде­ ляют также по кривой очищения легких. При идеальной равно­ мерности зависимость логарифма концентрации азота от числа вдохов кислорода представляет собой прямую линию, что харак­ терно для однокомпонентной модели легких. При неравномерном распределении вдыхаемого кислорода медленное вымывание азо­ та дает более наклонную кривую, характерную для 2 — 3 (и более)

ция), но и вентиляции объему легочного кровотока для легких в целом и для отдельных его участков.

Внорме средняя величина V/Q колеблется от 0,8 до 1,0, в сред­

не м составляет 0,86.

Под действием гравитации в вертикальном положении чело­ века через нижние зоны легких протекает основная масса крови",

3 0

•больше оснований предполагать неравномерность V/Q. РаС02 за­ висит от состояния альвеолярной ьентиляции и не используется

для оценки равномерности V/Q. В то же время РаСОэ важно для •суждения о величине V/Q для легких в целом: снижение РаС02 характерно для высокого отношения V/Q и наоборот, артериаль­ ная гиперкапния характерна для низкой Уд и низкого отноше­

ния V/Q.

Для определения Ра02 принято использовать капиллярную кровь из мочки уха, смазанной гидеремирующей мазью финальгон. Кровь из мякоти пальца даже при предварительном прогре­ вании руки (ИЛИ ноги грудного ребенка) имеет Р0 2 на 10—15 мм рт. ст. ниже, чем кровь из мочки уха, и ее исследование дает только приблизительное представление об артериальной гипоксемии. Самые точные результаты получаются при исследовании крови из артерии, взятой в шприц без контакта с воздухом; это особенно важно при исследовании DA - 3 0 2 при дыхании кислоро­ дом. Перед взятием крови из лучевой артерии необходимо удо­ стовериться, что имеется пульсация локтевой артерии, так как при врожденном отсутствии локтевой артерии тромбоз лучевой •артерии может серьезно нарушить кровоснабжение руки.

РС02 капиллярной крови из мякоти пальца дает достаточную информацию для клинической оценки состояния больного.

При исследовании DA - a 0 2 , РА02 МОЖНО определить непосред­ ственно на масс-спектрометре или оксиграфе (например, «Районе Годарт») как среднюю величину Р02 в конце спокойных выдохов, например, за 30 с.

32