5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

Важнейшим неблагоприятным фактором является загрязнение атмосферы (см. главу 19) и воздуха жилища. Последнее особенно ярко проявляется в семьях, где один или оба родителя курят; дети грудного возраста в этих семьях чаще болеют ОРВИ. На респираторную заболеваемость детей в возрасте до 2 лет, живу­ щих в квартирах с газовыми плитами, неблагоприятно влпяет большая концентрация двуокиси азота [Speizer Е., 1980]. Этого не наблюдается у детей, живущих в квартирах с электрическими плитами.

Приведенные данные показывают необходимость переключить внимание в профилактике ОРВИ с эндогенных факторов на экзо­ генные, играющие в настоящее время основную роль.

Часто болеющие респираторными заболеваниями дети заболе­ вают ОРВИ более 4—6 раз в год. Этот критерий во многом про­ извольный, так как такое число респираторных заболеваний в первый год посещения детского учреждения наблюдается у боль­ шинства детей. В течение второго года посещения продолжает часто болеть лишь половина часто болевших на первом году де­ тей, на третьем году —около 5% [Извольская 3. А. п др., 1985].

Ы. Г. Балаклеец (1982) нашел, что дети, перенесшие 4 забо­ левания и более в год, составляют около 10% всех дошкольников. Их заболевания обусловили более 50% дней нетрудоспособности родителей по уходу за больным.

Опубликовано много исследований, показывающих отклонения той или иной иммунологической функции этих детей. Чаще у та­ ких детей снижены процент Т-лимфоцитов и уровень IgA во вре­ мя заболевания с замедленным их восстановлением в периоде реконвалесценции, что сближает этих детей с больными бронхи­ альной астмой [Ботвиньева В. В., 1982]. Клинически у этих детей часто иаходят аллергические проявления, так что их повышенная респираторная заболеваемость имеет, возможно, общие механизмы с таковой у детей с бронхиальной астмой.

Нельзя не учитывать и экзогенные факторы у этих детей; 3. А. Извольская (1978) выявила единственное различие между группами часто п редко болеющих детей: родители первых досто­ верно чаще имели хронические очаги воспаления и повышенную респираторную заболеваемость. О. Wasz-Hockert (1977) показал, что температура воздуха в квартирах часто болеющих детей была на несколько градусов выше, чем в квартирах редко болеющих.

Как указывалось выше, на частую повторную заболеваемость нередко жалуются родители с тревожно-мнительной установкой, а более спокойных родителей даже более частые ОРВИ (6—8 в основном нетяжелых заболеваний в год) тревожат мало.

Внутрибольипчная респираторно-вирусная инфекция. В отде­ лениях, куда госпитализируются больные с острыми респиратор­ ными заболеваниями, частота суперинфекции может достигать 40—80%; она наблюдается тем чаще, чем дольше находится боль­ шой в стационаре. Госпитализация в отдельные палаты или боксы позволяет снизить суперинфекцию по сравнению с таковой в об-

У 40—60% детей с острым ринитом рентгенологически выяв­ ляется затемнение верхнедолевых синусов или утолщение их сли­ зистой оболочки, что свидетельствует о воспалении придаточных пазух. Эти изменения через 10—20 дней самопроизвольно исчеза­ ют. Применение антибиотиков и физиотерапевтических процедур в контролируемом испытании не влияло на длительность измене­ ний в синусах (А. М. Толкачев).

Л е ч е н и е назофариягитов в основном местное.

Острый средний отит. Гнойный отит имеет безусловно бакте­ риальную этиологию, а посев содеряшмого среднего уха далеко не во всех случаях катарального отита оказывается положитель­ ным. По-видимому, в определенном проценте случаев ведущим в его развитии становится скопление слизи в результате закрытия просвета слуховых труб под влиянием вирусной инфекции. Буллезный мирингит (воспаление барабанной перепопки) считается патогномопичным для микоплазменной инфекции.

Основными микробными возбудителями отита являются пнев­ мококк и гемофшшс инфлюэнцы, передки случаи и стафилокок­ ковых гнойных отитов.

Клинически отит проявляется прежде всего болевым синдро­ мом, отказом от еды, повышением температуры; гнойный отит до опорожнения содержимого среднего уха через барабанную пере­ понку может вызывать гектическую лихорадку.

В лечении гнойных средних отитов обязательно назначение антибиотиков (например, ампициллина до получения результатов посевов). Антибиотики обычно назначают и при катаральной форме, хотя во многих случаях нетяжелые отиты быстро прохо­ дят под влиянием тепла (компресс) и сосудосуживающих капель в нос. Поднятие головного конца кроватки способствует улучше­ нию оттока секрета через слуховые трубы.

Острый фарингит наблюдается как при вирусных, так и при бактериальных инфекциях. Среди последних наиболее важна ангина, вызванная р-гемолитическим стрептококком группы А и нередко предшествующая ревматизму и гломерулонефриту. Есть свидетельства о роли анаэробов (В. fragilis) в развитии ан­ гины.

Вирусные и стрептококковую ангины по клиническим данным часто трудно различать. Во всех неясных случаях надо исследо­ вать микрофлору зева; при выявлении гемолитического стрепто­ кокка показана пенициллинотерапия.

Целесообразность антибиотикотерапии фарингитов без бакте­ риологического подтверждения оспаривается; тем не менее при фолликулярном или лакунарном выпоте, реакции лимфатических узлов и соответствующих изменениях в крови антибактериальная терапия вполне обоснована.

Острый синуит. Как указано выше, рентгенологически выяв­ ляемое тотальное затемнение или утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух наблюдается у 40—60% больных ОРВИ и в большинстве случаев проходит самопроизвольно.

Для острого бактериального синуита характерны высокая ли­ хорадка, выраженная интоксикация. Быстро присоединяется отеч­ ность мягких тканей — щеки при гайморите, клетчатки орбиты при этмоидихе, лба при фронтите. Заболевание течет по септиче­ скому типу и обычно, кроме назначения энергичной антибактери­ альной терапии (наиболее частые возбудители — стафилококк и гемофнлюс инфлюэнцы), приходится прибегать к хирургическому вскрытию пораженных пазух.

Хронические гаймориты наблюдаются, как правило, у больных муковисцидозом и детей с синдромом неподвижности ресничек (например, при синдроме Картагепера), а также у детей с увели­ ченными аденоидами. Рентгенологическое исследование для вы­ явления хронического гайморита следует проводить не ранее чем через 1 мес после острого заболевания.

Острый ларингит представляет собой воспаление слизистой оболочки гортани, приводящее к сужению ее просвета. Наиболее часто обусловленный острым ларингитом синдром ложного крупа наблюдается у детей 6 мес — 3 лет. Мнение о том, что в пораже­ нии слизистых оболочек наряду с вирусами обязательно участву­ ет бактериальная флора, в настоящее время не подтверждается контролируемыми испытаниями эффективности антибиотиков. Тем по менее не вызывает сомнения, что при резком нарушении тока ш>здуха, а тем более при интубации или трахеостомии бактери­ альная инфекция присоединяется закономерно; пленчатый трахсобронхит становится наиболее тяжелым ее проявлением.

Из ОРВИ острый ларингит часто наблюдается при парагрип­ пе I и II типов, гриппе А, реже при респираторно-синцитиальной вирусной и аденовирусной инфекции, однако частота ложного крупа при разных вспышках изменчива.

В развитии рецидивирующего л о ж н о г о к р у п а в настоя­ щее время ведущей причиной считается аллергия, хотя эпизоды ложного крупа обычно возникают во время ОРВИ.

Синдром ложного крупа чаще всего возникает в первые—вто­ рые сутки заболевания, реже на 3—5-е сутки; первыми симпто­ мами обычно являются лающий кашель и изменение голоса, за­

38,5—39 °С, на этом фоне часто наблюдается возбуждение, реже— другие признаки интоксикации (рвота, судороги и т. д.); послед­ ние более характерны для гриппозной инфекции.

Тяжесть состояния при ложном крупе определяется наруше­ нием проходимости дыхательных путей. Круп I степени — лаю­ щий кашель, шумный вдох, тахипноэ при небольшом втяжении уступчивых мест грудной клетки (прежде всего яремной впади­ ни). Газы крови чаще не изменяются, может быть гипокапния, рпбота дыхания увеличивается в 2 раза. При крупе II степени к лкте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, втяже­ ние уступчивых мест на вдохе выражено четко; обычно наблю­ даются беспокойство, тахикарлия, цианоз. PaCOs обычно остается

IRQ

в норме {несмотря на тахипноэ), Р^Ог имеет тенденцию к сниже­ нию. Адекватность газообмена обеспечивается увеличением рабо­ ты дыхания в 3—4 раза, напряяїением сердечно-сосудистой си­ стемы.

При крупе Ш степени, несмотря на резкое (в 5—7 раз) уси­ ление работы дыхания, IVCh снижается (до 70 мм рт. ст. и ниже), PaCOi нарастает, развивается смешанный ацидоз. Наблюдаются парадоксальное дыхание, выраженный цианоз, часто нарушение

В этой стадии тахикардия сменяется брадпкардией, предшествую­ щей остановке сердца.

Лечение крупа I степени симптоматическое; бывает достаточно отвлекающих процедур (теплые ванны) и слабых седативных средств (например, шшольфен в дозе 1—2 мг/кг).

Прн больших степенях стеноза хорошо себя зарекомендовали ингаляции теплого пара под тентом либо в кислородной камере; пар подается по патрубку из емкости с 2% раствором бикарбо­ ната натрия, температура под тентом поддерживается около 30±2°С. Одновременно под тент подают кислород, лекарственные аэрозоли: эуфиллин при крупе I степени, кортикостероиды при крупе I I — I I I степени [Пэн Д. И., Кетиладзе Е. С, 1978]. Ряд авторов рекомендуют аэрозольные ингаляции по 0,2—0,5 мл 0,1% раствора адреналина или других сосудосуживающих средств (2% раствор нафтизина, 2% раствор эфедрина) для уменьшения отека слизистой оболочки [ТаЫ W., Wunderlich Р., 1979].

Дети с астматическими проявлениями, а также с гнойным трахеобронхитом иногда не переносят пар; им назначают кислород и аэрозоли. В отсутствие палатки или камеры паровые ингаляции можно делать через специальный ингалятор или импровизирован­ ными средствами.

При нарастании стеноза, появлении дефицита пульса, расши­

стомия. Другим показанием к этим вмешательствам является ста­ бильность газов крови, несмотря на консервативную терапию при крупе III степени.

Антибиотики следует назначать при признаках бактериальной инфекции (гнойный ларинго-трахеобронхит), а также детям с длительным стенозом.

Острый эпиглоттит — довольно редкое заболевание, также обус­ ловливающее обструкцию верхних дыхательных путей у детей обычно старше 3 лет. В этиологии заболевания ведущую роль играет гемофилюс инфлюэнцы. Заболевание сопровождается фебрильной температурой и быстро приводит к выраженному нару­ шению дыхания.

Лечение требует прежде всего восстановления дыхания, при­ менения антибиотиков, влияющих на гемофилюс (ампициллин, гентамицин, рифампицин).

Убнтая респираторно-синцитиально-вирусная вакцина оказа­ лась непригодной, так как нередко вакцинированные дети болели тяжелее, чем не вакцинированные [Славпоек R., Parrot В.., 1965]. Более того, до сего времени неясны многие стороны иммунитета при этой инфекции, так как иммунитет даже у переболевших де­ тей нестоек. До сих пор не удалось создать эффективной и безо­ пасной вакцины против парагриппа; поливалентная парентераль­ ная аденовирусная вакцина не свободна от онкогенных свойств при вакцинации, а живой оральной вакциной могут заражаться •семьи. Обилие серотипов риновирусов делает создание вакцины лючти нереальным.

Химиопрофилактива ОРВИ. Имеются первые данные об эффек­ тивной профилактике гриппа А амантадином и ремантадином. Широкое применение этих средств можно рекомендовать только после детальных испытаний.

Интерферонопрофилактика. Лейкоцитарный интерферон можно использовать для индивидуальной профилактики ОРВИ в течение небольшого срока в особых случаях, например детям, начинаю­ щим посещать детское дошкольное учреждение в эпидемический •период. С этой целью интерферон закапывают по 5 капель в каж­ дый носовой ход 3 раза в день (1—2 мл/сут).

Экспозиционная профилактика ОРВИ включает ограничение 'контактов с больными и вирусоносителями, что требует постоянцых усилий родителей и работников детских учреждений.

В яслях и детских садах эта работа включает поддержание оптимального воздушного режима в помещении, удлинение про­ гулок, сон на воздухе. Ежедневный контроль при приеме ребенка должен исключить контакт детей с острозаболевпшм ребенком.

В семье профилактика ОРВИ также должна предусматривать -правильный воздушный и температурный режим помещения, про­ гулки, ограничение поездок в городском транспорте и изоляцию от заболевших детей и взрослых; ношение масок больными взрос­ лыми часто достаточно эффективно.

Днспозициопиая профилактика. Наиболее мощным профилак­ тическим средством является закаливание, способствующее повы­ шению холодовой ЕЫПОСЛИВОСТИ ребенка. Как указано выше, использование для диепозицнонной профилактики медикаментов недопустимо.

Диспансерное наблюдение проводится за часто болеющими детьми с целью выявления возможных причин заболеваний (ал­ лергия, хронический тонзиллит, рецидивирующий бронхит, имму нодефицит и т. д.). При отрицательных данных обследования ре •гистрируют тенденцию заболеваемости; большинство детей с частыми заболеваниями в первый год посещения яслей на 2-м го- ,ду болеют реяїе, и их снимают с диспансерного учета.