5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

гионарными различиями податливости легких и проходимости воздухоносных путей. В то же время, как показывают радионуклидные исследования при болезнях легких часто наблюдается и нарушение легочного капиллярного кровотока. Вследствие этого в легких одновременно существуют легочные единицы с разным

отношением V/Q.

Значительные нарушения равномерности V/Q наблюдаются при острых респираторных заболеваниях — острой пневмонии и аденовирусном бронхиолите. По данным зональной реографии легких и сцинтипневмографии, в зоне пневмонической инфиль­ трации снижаются и регионарный кровоток, и регионарная вен­ тиляция. Как показали работы М. П. Кудратовой (1983), крово­ ток в зоне пневмонических очагов восстанавливается медленнее, чем вентиляция. Соотношения вентиляции и кровотока нарушаются не только в пораженных отделах легких, но и їв смежных обла­ стях. Лишь к концу 2-го месяца болезни полностью восстанав­ ливается распределение V/Q в легких.

Неравномерность распределения V/Q проявляется в значитель­ ном увеличении DA-аОг (в остром периоде пневмонии — в 2— 3 раза против нормы) (табл. 5) . Как показывает сравнение значе-

ний DA -a02 , рассчитанных нами по двум способам (по идеально­ му РдОг и по Ре-Юг), основная причина увеличения альвеолярно-

артериальный разности — неравномерность V/Q и, возможно, диффузионные нарушения. У детей младшего возраста сущест­ венное значение в происхождении гипоксемии имело также шун­ тирование венозной крови в артериальное русло, т. е. кровоток через невентилируемые альвеолы.

При обструктивных бронхитах и бронхиолитах у детей ран­ него возраста наблюдаются сходные изменения Од-аОг, но шун­ тирование крови меньше.

44

Острая дыхательная недостаточность — опасное для жизни со­

тпвными нарушениями функции легких, степень которых зависит от распространенности инфильтративных очагов. При полисегмен­ тарной пневмонии отмечается резкое снижение ОЕЛ и ЖЕЛ (до 27 и 28% должной). Одновременно наблюдается снижение ДСЛ, соответствующее уменьшению легочных объемов, наряду с арте­ риальной гипоксемией и альвеолярной гипероксией. Альвеоляр- во-артериальная разность по кислороду значительно увеличена. Эти изменения свидетельствуют о нарушении альвеолярно-капил- лярного газообмена, которое при острой пневмонии обусловлено как нарушением диффузионной способности легких, так и нерав­ номерностью распределения вентиляционно-перфузионных отно­ шений.

Напряжение углекислого газа в конечных порциях выдыхаемо­ го воздуха в остром периоде пневмонии чаще снижено. У детей старшего возраста отмечается артериальная гипокапния, а у младших детей — тенденция к артериальной гиперкапнии и уве­ личение альвеолярно-артериальной разности по углекислому газу, т. е. более значительные нарушения альвеолярно-капиллярного газообмена. Увеличение Оа-дС02 у большинства детей обуслов­ лено снижением РдС02, а не артериальной гиперкапнией, что указывает на увеличение альвеолярного мертвого пространства и количества вентилируемых и недостаточно перфузируемых альвеол.

Острая дыхательная недостаточность во время приступа брон­ хиальной астмы характеризуется функциональными признаками генерализованной обструкции воздухоносных путей: Itaw возра­ стает в несколько раз (до 700% должной величины), значительно снижаются все объемно-скоростные показатели потока воздуха (ОФВ,, ТТ, V50, V 7 5 - 8 5 и др.) — до 20% должных, ООЛ и ВГО увеличиваются в 3—5 раз по сравнению с должными величинами. Наиболее характерными изменениями газов крови являются ар­ териальная гипоксемия (Ра02 50—70 мм рт. ст.) и респираторпый алкалоз. При утяжелении обструкции РаС02 от низких вели­ чин переходит к нормальным, а затем к повышенным. Гиперкаппия указывает на очень тяжелое состояние. Обнарун«ние нормального РаС02 при гипоксемии во время приступа должно* пастораживать врача как признак нарастания обструкции.

На примерах двух заболеваний мы показали значение функ­ циональных методов, характеризующих патофизиологические ме-

47

ханизмы острой дыхательной недостаточности, для оценки со­ стояния больных детей, полнота которой позволяет более целе­ направленно и дифференцированно подходить к лечению и контролировать эффективность проводимых мероприятий в процес­ се лечения.

Хроническая дыхательная недостаточность. В основе хрони­ ческой дыхательной недостаточности у детей лежат необратимые морфологические изменения в легких. Дыхательная недостаточ­ ность представляет собой длительное нарушение функции внеш­ него дыхания, которое под влиянием лечения с наступлением ре­ миссии болезни может уменьшаться, а в периоды обострения мо­ жет сменяться острой дыхательной недостаточностью.

Хроническая дыхательная недостаточность отличается от ост­ рой большим развитием компенсаторных механизмов, направлен­ ных на поддержание гомеостаза. Сдвиги КОС при хронической дыхательной недостаточности, как правило, компенсированные благодаря действию буферных систем и выведению через почки кислых или щелочных ионов. Гипоксемия, однако, наблюдается довольно часто, хотя и не достигает значительной степени. Уме­ ренная физическая нагрузка у большинства больных уменьшает гипоксемию, обусловленную неравномерностью V/Q.

Многие дети с хронической дыхательной недостаточностью, несмотря на умеренную артериальную гипоксемию, ведут актив­ ную жизнь и не ощущают одышки. Увеличение легочной венти­ ляции у них обычно небольшое, по-видимому, вследствие сниже­ ния чувствительности дыхательного центра или хеморецепторов каротидной и аортальной зон к гипоксемическому стимулу. Нам приходилось наблюдать больных детей с резко сниженной венти­ ляционной способностью легких, которые тем не менее охотно выполняли в лаборатории нагрузку на велоэргометре, хотя эта нагрузка иногда снижала оксигенацию крови.

Степень вентиляционной недостаточности при хронической пневмонии зависит от объема органических изменений в легких и распространенности эндобронхита. Пневмосклероз, фиброз, ате­ лектазы, спайки ведут к рестриктивным нарушениям, тогда как хронический бронхит лежит в основе обструктивной формы вен­ тиляционных нарушений.

При хронической пневмонии у 250 детей, обследованных мето­ дом спирографии и разведения гелия в закрытой системе, уста­ новлена обструктивная форма вентиляционной недостаточности — у 30%, рестрнктивная — у 25%, комбинированная — у 32%. У 13% детей вентиляционной недостаточности не выявлено. Об­ щая плетизмография и исследование эластических свойств лег­ ких дали несколько иное распределение из-за большей разрешаю­ щей способности общей плетизмографии в диагностике обструк­ ции. Было показано, что у части больных снижение ОЕЛ, выявленное методом разведения гелия, является следствием за­ держки газа в невентилируемых областях легких, поэтому число больных с рестрикцией несколько уменьшилось.

48

ровавия защитно-приспособительного симптомокомплекса зависят от патогенности возбудителя, выраженности клинических проявле­ ний болезни. Для возбудителей пневмоний это полисахариды кап* сулы и соматические антигены (эндотоксины) пневмококка и бак­ терии Пфейфера. Если возбудитель не выделяет эндотоксины, то их роль играют эндогенные пирогены, высвобождение которых из кле­ ток опять же связано с патогенностыо возбудителя.

Механизмы, непосредственно обусловливающие изменения со­ держания или активности защитных факторов, сложны и мало изу­ чены. Это различные медиаторы, субстанции типа гистамина, цик­ лические нуклеотиды, гормоны, а также рецепторы, которые, со­ гласно современным представлениям имеются на клетках, в томь числе на лимфоцитах, макрофагах, полинуклеарах. Лимфоидные? клетки активируются и под действием полисахаридных и липополисахаридных комплексов микробных клеток, являющихся силь­ ными поликлон а л ьными митогенами.

Наиболее яркой, установленной многочисленными исследова­ ниями реакцией иммунной системы на инфекционный процесс ста­ новится снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфо- цитов в ранние сроки болезни, которое сменяется повышением ПО' казателей, часто больше нормы. Такая же стереотипная неспеци­ фическая реакция на заболевание — повышение уровней IgM, Одинаково интенсивная активация синтеза IgM происходит и при бактериальной, и при вирусной инфекции, что лишний раз под­ тверждает неспецифичпость иммунологической приспособительпойа реакции.

Одновременно или даже опережая общую реакцию гуморально­ го иммунитета происходит активация гуморального местного им­ мунитета, выражающаяся в повышении синтеза секреторного IgA^ Она также имеет четко выраженную фазность.

На фоне описанной неспецифической реакции, осуществляете» специфический иммунный ответ, более совершенный, экономный и адекватный. Он выражается в синтезе антител, комплементарных антигенам возбудителей, и формировании специфически сенсиби­ лизированных Т-лимфоцитов. В нем участвует лишь небольшая часть Т- и В-лимфоцитов, что не отражается ни на их общем числе, ни на функциональной активности — способности к бластной трансформации и продукции иммуноглобулинов. О наличии и адекватности специфической иммунной реакции нельзя судить ПО' показателям систем гуморального и клеточного иммунитета в це­ лом. Уловить и оценить специфический иммунный ответ можно лишь при использовании специальных серологических и клеточ­ ных реакций. Точно так же по повышению или снижению уровней иммуноглобулинов того или иного класса, представляющих собой сумму антител разной специфичности, нельзя судить о продукции специфических антител к антигенам возбудителя.

Тем не менее существует взаимосвязь между неспецифической и специфической реакциями организма, она основана на ужеописанной способности отдельных компонентов микробной клетки

51

^вызывать пролиферацию лимфоидных клеток, усиливать плазмоцитарную реакцию, белковый синтез, т. е. сдвиги, создающие благо­ приятные условия для специфического иммунного ответа. За эти •свои свойства липополисахаридные комплексы любого происхож­ дения получили название стимуляторов (адъювантов), Они прак­ тически используются — их добавляют к вакцинным препаратам £фи профилактической вакцинации, что усиливает специфический иммунный ответ, в первую очередь антителообразование.

Следовательно, от свойств возбудителя, его и а тоге нн ости зави- ••сит как манифестность основного не специфического симптомо­ комплекса болезни, так и выраженность неспецифической реакции, включая иммунные защитные факторы, а также напряженность специфического иммунитета.

Оптимальные соотношения между всеми сторонами действия микроорганизмов создаются при среднетяжелых формах болезни, при которых яркие, манифестные неспецифические клинические проявления болезни сочетаются с четким естественным защитным ответом и сопровождаются формированием напряженного специ­ фического иммунитета. Крайне тяжелые формы, в частности пнев­ монии, могут сопровождаться угнетением защитно-приспособи­ тельных реакций, слабым специфическим иммунным ответом, что задерживает элиминацию возбудителя, предрасполагает к ослож­ нениям, затяжному течению заболевания. Вместе с тем и очень легкие, стертые формы могут протекать без адекватной реакции

.неспецифической и специфической природы и в результате созда­ ются те же неблагоприятные предпосылки, что и при очень тяже­ лых формах.

Специфический иммунный ответ регулируется генами иммуноіго ответа, сцепленными с генами главного комплекса гистосовместимости.

Антигены этого комплекса могут служить маркерами иммуно­ логической реактивности на тот или иной антиген. Отсюда следу­ ют генетические особенности иммунного ответа, связь предраспо­ ложенности к тому или иному инфекционному воспалительному •процессу с наличием того или иного антигена главного комплекса тистосовместимости, с антигенами HLA-сиетемы.

Эти положения должны учитываться при лечении, особенно при иммунотерапии и «иммунокоррекции». Они в значительной •степени объясняют изменения этиологической структуры инфек­ ционных заболеваний. Манифестные формы, связанные с виру­ лентным возбудителем, легко диагностируются, лечатся, в том чис­ ле с использованием антимикробных препаратов, в результате чего наступает элиминация возбудителя. Стертые формы, обусловлен­ ные штаммами со сниженной вирулентностью, часто ускользают от выявления, становясь источником инфицирования окружающих. В результате резко сокращается число инфекционных процессов, вызываемых безусловно патогенными возбудителями, и увеличива­ ется распространенность заболеваний, вызываемых условно-пато­ генными возбудителями.

«о