5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

ная иммунотерапия эффективна, как правило, только при правиль­ ном .подборе антибиотика.

Больным с длительным гнойным процессом (бронхиальный свищ, пиопневмоторакс, абсцесс легкого) можно проводить прямы» гемо трансфузии от донора, иммунизированного стафилококковыми сорбированным анатоксином или токсином синегнойной палочки. Кровь вводят по 5—10 мл/кг 2—3 раза в неделю.

Иммунотерапия ненаправленного действия показана больным с иммунодефицитом, а также при гнойных процессах. Вводят плаз­ му или иммуноглобулин. Гемотрансфузии показаны только при длительном гнойно-деструктивном процессе у ребенка с гемоглоби­ ном ниже 65 г/л, а такяїе у септических больных.

Антибактериальная терапия: успешное применение антибиоти­ ка в ранние сроки болезни делает излишним другие указанные выше средства. В то же время именно безуспешность антибакте­ риального лечения является причиной тяжелого течения и плохого* исхода пневмоний.

Приступая к лечению больного бактериальной пневмонией,, врач обычно стоит перед выбором антибактериального средства без точных .данных об этиологии заболевания. Даже при возможно­ сти бактериологического исследования результат получают лишь, через сутки. В связи с этим выбор препарата основывается на ве­ роятности той или иной этиологии.

Вероятность той или иной этиологии острых пневмоний в раз­ ных группах больных представлена в табл. 19.

По приведенным в табл. 19 данным можно с достаточно высо­ кой вероятностью назначить эффективное антибактериальное ле­ чение.

Пневмонии, развившиеся дома. У детей первых месяцев жизнивозбудителем как неосложненной, так и осложненной пневмонии; часто служат стафилококк или грамотрицательные бактерии ни­ точной группы. Комбинация океациллина с ампициллином (ампиокс) вполне обоснована; она достаточно эффективна и нротиа других возможных возбудителей — пневмококка и гемофилюса». При неэффективности этой комбинации оксациллин следует заме-- пять цефалосиорином, особенно е с л и имеются другие признаки С т а ф и л о к о к к о в о й инфекции, а затем ампициллин гентамицином., В тяжелых случаях, особенно у леченных ранее антибиотиками де­ тей можно сразу начать лечение цефалосиорином I поколения с иштамицином либо одним цефалоспориіьом II или III поколения. Мри плевритах и деструктивных формах терапию корректируютПосле получения антибиотикограммы.

Дети старше 6 мес в качестве первого препарата должны п о л у ­

Их следует заменять цефалосиорином. Начальная терапия одним Ції э т и х препаратов при неосложненных орормах пневмонии дает б ы с т р ы й эффект в 75% случаев сегментарной и очаговой и в 100% случаев крупозной пневмонии. Отсутствие эффекта через 24—36 чс

22¾

8

>5

г

терапии пенициллином позволяет заподозрить участие гемофилюса или стафилококка и назначить ампициллин, левомицетин, гентамицин или цефалоспорин.

Назначение в качестве первого препарата при этих формах цефалоспоринов или линкомицииа дает эффект в таком же проценте случаев, как и пенициллин. Гентамиция, однако, эффективен лишь в 50% случаев.

При очагов о-сливных формах и подозрении на стафилококко­ вую или грамотрицательную этиологию комбинация пенициллина,, оксациллина или цефалоспорин а с гентамицином более логична; эта комбинация дает эффект в 90% случаев. Монотераппя пенициллинами в этих случаях нередко (70%) оказывается эффектив­ ной. В ранние сроки болезни назначение пенициллина или ампи­ циллина вполне возможно с переходом па одну из указанных выше комбинаций при отсутствии эффекта через 2 дня лечения.

Эффект монотерапии пенициллипами или цефалоспоринамш пневмонии, сопровождающейся плевритом, можно наблюдать в по­ ловине случаев, а один гентамицин эффективен лишь у 15% боль­ ных. Комбинация гентамицииа с пенициллинами не повышает эф­ фективности последних; это связано в основном с тем, что большаячасть плевритов в настоящее время имеет пневмококковую этио­ логию. Причины отсутствия быстрого эффекта при лечении плев­ ритов обсуждаются в соответствующей главе.

У детей 4 лет и старше при неюсложненных формах пневмонии следует думать о пневмококковой и микоплазменвой этиологии. Эритромицин мог бы быть идеальным препаратом в этом возрасте, так как он действует на оба эти возбудителя, по при приемевнутрь не обеспечивается его концентрация, достаточная для по­ давления пневмококка. Первым препаратом должен быть пеницил­ лин или ампициллин, вторым — эритромицин, который можно в> случаях с четкой клиникой микоплазмениой пневмонии назначать в первую очередь.

Внутрнболышчные пневмонии, помимо характерного спектравозбудителей, отличаются тяжестью ввиду высокой устойчивостимикрофлоры. В связи с этим, как правило, требуется увеличениедоз препаратов и часто неоднократная их смена при неэффектив­ ности. Пенициллины при внутрибольничных пневмониях нередко неэффективны; лечение следует начинать с комбинации гентамицина с оксациллином или цефалоспорином и при ее безуспешно­ сти индивидуально подбирать другие схемы. Использование рифампицина в случае неэффективности всех других комбинаций (в до­ не 0,01 кг/сут) дает быстрый эффект у детей как с устойчивым пневмококком, так п гемофшпосом.

Пути введения и дозы препаратов. Наш опыт показал малуюнадежность назначаемых внутрь бисептола и эритромицина в ле­ чении пневмококковых пневмоний, вызванных чувствительными штаммами. Основной путь введения антибиотиков — парентераль­ ный. Внутривенное введение особенно показано детям с осложненяыми пневмониями, оно менее болезненно, чем внутримышечное.

22¾

гать лишь после исчерпания всех ресурсов консервативной терйпни. При подборе эффективного антибиотика или комбинации (в том числе действующей на анаэробную флору) удается добить­ ся быстрой (в течение 1—3 нед) ликвидации полости у большинст­ ва детей [Таточенко В. К. и др., 1982; Asher М. et al., 1982].

Нагноение с прорывом в плевру и формированием пиошневмоторакса требует активного дренирования плевральной полости: развитие напряженного пневмоторакса делает эту процедуру экст­ ренной. Формирование бронх о плеврального свища является серь­ езным осложнением, при котором еще недавно прибегали к лобэктомии. Тампонирование приводящего бронха через бронхоскоп по­ зволяет избежать операции в большинстве случаев.

Парапневмонический плеврит обычно не требует специального лечения.

Лечение дыхательной недостаточности у больных острой пнев­ монией в большинстве случаев сводится к назначению кислорода в палатке ДКП-1 или через носовой катетер.

Очищение кишечника, ликвидация гипокалиемии и назначение при парезе прозерина являются важными мерами борьбы с гипок­ сией.

Спонтанное дыхание с повышенным давлением газовой смесью 60—80% кислорода {длительность сеанса 90 мин), по данным Б. Я. Крынского с ооавт. (1978), улучшает оксигенацию крови на 11%. Однако В. А. Михельсон с соавт. (1976) видели положитель­ ный результат такой терапии лишь в единичных случаях бактери­ альной пневмонии.

При нарастающей гипоксии больного острой пневмонией целе­ сообразнее переводить на аппаратное дыхание, хотя и этот метод часто не дает стойкого результата.

Реабилитация больных острой пневмонией. В связи со значи­ тельной опасностью суперпяфекции в стационаре реабилитацион­ ные мероприятия следует проводить в санатории или в поликли­ нике. В основе реабилитации должно лежать постепенное увели­ чение физических нагрузок. Общеукрепляющие упражнения при занятиях ЛФК следует сочетать с дыхательными.

Второй по важности задачей является возобновление закали­ вающих процедур; при этом рекомендуется вернуться к более ща­ дящим видам воздействий, чем до болезни (например, повысить температуру воды для обливания на 5—7°С), и постепенно усили­ вать воздействие.

Местные изменения в легких обычно не требуют специальных мер; как отмечено выше, наиболее стойкие расстройства капилляр­ ного кровотока исчезают бесследно у всех детей через 1—2 мес без каких-либо дополнительных вмешательств.

Физиотерапевтические процедуры в условиях санатория пока­ заны детям с очагами воспаления в носоглотке.

225

Профилактика пневмоний. Из-за полштиологичности пневмо­ ний их профилактика должна базироваться на предупрежден ив любой респиратор но-вирусной инфекции (см. главу 7).

В литературе есть данные о высокой эффективности пневмо­ кокковых и гемофилюсных вакцин у взрослых и детей старші 2 лет. К сожалению, поствакцинальный иммунитет у детей первых 2 лет жизни, защита которых особенно желательна, нестоек; вак циномр о фил актина пневмоний у них — дело будущего.

Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ, устранить не­ обоснованное профилактическое использование антибиотиков и бо­ роться с нозокомиальной инфекцией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Пневмококковые пневмонии. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae), грамположительный капсульный диплококк — широко рас­ пространенный условно-патогенный микроорганизм, обитающий в носоглотке. Частота 'ноеительетва пневмококка — 15—30%, она наивысшая у детей 1—4 лет. Чувствительность к антибиотикам показана в табл. 20.

Таблица 20. Чувствительность (в процентах чувствительных шта.иов) возбудителей пневмонии к антибиотикам

Пневмококк имеет поли с ах аридную капсулу, подавляющую фагоцитоз; он не выделяет токсинов. Капсульные полисахарид і • тип о специфичны, доказано существование 83 типов. У детей зпь.

левание чаще обусловливают I, III, VI, IX, XII, XIX типтип VI и XIX чаще обнаруживается у носителей.

226

Заболевание сопровождается выработкой антител, способствуюпих усилению фагоцитоза тканевыми макрофагами. Инфекция іГіично циклична, длится в среднем 7 дней. Гуморальные антите-

• и предотвращают заболевание, вызванное пневмококком соответшующего, по не другого типа.

К л и н и ч е с к и крупозная пневмопия начинается остро с оз - ІИІҐІЛ, кашля со ржавой мокротой, боли в грудной клетке, иногда

• ГРІЮСЯ на губе или крыльях носа, покраснения щеки на стороне •НФЛЖЕНИЯ. Температура может достигать 40°С и более, нередко отмечаются расстройства сознания (бред, страхи). Укорочение 'Н'ркуторного звука обьгшо выражено СО 2—3-го дня болезни, в на­ шли болезни иногда слышны лишь пучки звонких, крепи тирующих

fin мов, обычно на фоне ослабленного дыхания. Хрипы быстро ис-

ІІІННЮТ, поэтому над зоной укорочения перкуторного звука они »1}.ппо не выслушиваются, хотя могут вновь ПОЯВИТЬСЯ В К0НЦ6 горной недели от начала заболевания.

Убольшей части детей грудного и раннего возраста клиниче-

•ниц картина отличается от описанной выше и имеет характер І|і»мхопневмонии. Выраженность клинических проявлений доста­

нім по четко коррелирует с объемом поражения. При локализации •піниш в 1—2 сегментах пневмония может протекать с умеренно 'їм раженным токсикозом, без дыхательных расстройств. При воз­ никновении крупных очагов или сливных поражений, тем более с 'НІНЛОЧЕНИЕМ плевры, тяжесть проявлений нарастает. Учащенное, пито стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, периоральный пі и поз, тахикардия — обычные симптомы массивной пневмонии. К отличие от пневмоний другой этиологии, пневмококковые формы мито сопровождаются гиперемией кожи — ярко-розовая окраска щек (часто при цианозе носогубного треугольника) весьма харак- и'риа. Судороги и менингизм у грудных детей наблюдаются не­

рол ко.

Рентгенологически бывают лобарные более или менее гомоген- МЫП тени (рис. 32, 33), четкие сегментарные процессы, а также ппфильтративные изменения с нечеткими контурами. Для пневмопвой пневмонии патогвомонгчны шаровидные очаги значичой плотности, 3—5 см в диаметре [Rose R. W., Ward В. Н., | (рис. 34). При плеврите определить характер пневмониче-

- КИП инфильтрации удается не всегда.

Изменения белой крови наблюдаются часто — лейкоцитоз выше ІГіИіУл со сдвигом формулы влево; умеренно увеличена СОЭ (НО -40 мм/ч). Однако у значительной части больных, обследован­ ных п ранние сроки или на фоне начатой антибактериальной тера­ пии, эти изменения могут быть мало выраженными или отсутство- «ІІПІ. совсем.

1• 1'гиологический диагноз пневмококковой пневмонии при типичкартине поставить нетрудно, в менее типичных случаях он

І'тся предположительным. Высевание пневмококка из зева не и.івает его этиологическую роль; большее (хотя и не абсолют-

пі значение имеет высевание возбудителя в титре Ю-4 и 10~8.

227