5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С
.pdfГлава
18
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА. БРОНХОВ
йАС1ШРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ
Инородные тела бронхов наблюдаются чаще у детей второго полу годия жизни — 4—5 лет. Дети этого возраста склонны брать в рот разные предметы во время игры, а также разговаривать и отвле каться при еде.
Попадание инородных тел в дыхательные пути («поперхивание») происходит довольно часто, однако в большинстве случаев они тотчас же удаляются кашлевыми толчками. Остаются в дыха-, тельных путях инородные тела в основном 3 видов. Массивные' предметы с гладкой поверхностью (металлические, пластмассовые детали игрушек, косточки ягод, горошины, зерна арахиса) имеют значительный удельный вес, что препятствует их выбрасыванию воздушной струей при кашле. Скорлупа ореха, колоски трав, пружинки задерживаются в бронхах, цепляясь за слизистую оболоч ку. Легко набухающие, относительно плотные растительные тка-4- ни (корочки цитрусовых, кусочки вареных овощей) как бы вкли ниваются в просвет бронха.
Убольшинства детей нельзя связать попадание инородных тел
вбронх с дисфагией или сниженным кашлевым рефлексом. Глу бокому проникновению инородного тела обычно способствует вне запный глубокий вдох вследствие испуга, удивления или другой неожиданный эмоциональной реакция, потеря равновесия и т. д.
Задержке инородных тел, особенно «мягких», может способ ствовать и неполноценность бронха; на операции в бронхе, содер жащем инородное тело, нередко выявляются врожденные дефекты хрящей.
Инородное тело может занять в бронхе 3 позиции. Компактное тело обычно полностью обтурирует бронх соответствующего калиб ра, что приводит к ателектазу.
Изредка приходится наблюдать баллотирующие инородные те ла, которые свободно передвигаются по бронху, не вызывая кла данного эффекта. При частичной закупорке бронха с развитие вентильного механизма на вдохе воздух свободно проникает нижележащие отделы, а при выдохе вследствие некоторого спаде ния бронха его выход затрудняется, что ведет к вздутию соответ ствующего легкого или его доли.
Воспалительные изменения наиболее быстро развиваются при
попадании растительного материала, орехов; в их генезе значи тельную роль играет аллергия. В нижележащих отделах скаплива ется гнойная мокрота и при полной обтурации развивается ателектатическая пневмония. Вокруг инородного тела развиваются грануляции, часто полностью закрывающие просвет бронха и де лающие его невидимым при бронхоскопии.
Клиническая картина. Попадание инородного тела в дыхатель ные пути сопровождается приступом кашля и диспноэ, которые длятся несколько мипут; проникновение инородного тела в бронх меньшего калибра и ограничение его подвижности ведут к прекра щению кашля, хотя в последующие дни менее частый кашель у ребенка сохраняется и обусловливается бронхитом.
При выраженном бронхите нередко имеется своеобразный вы сокий, иногда свистящий тон в конце кашлевого толчка. Однако у большинства детей кашель не отличается своеобразием, и лишь его стойкость позволяет заподозрить инородное тело.
"У детей раннего возраста приходилось наблюдать генерализо ванный бронхоспазм; после откашливания инородного тела обструктивные явления полностью ликвидируются в течение несколь ких минут.
Затруднения вдоха наблюдаются лишь при инородном теле гор тани или трахеи. При локализации инородного тела даже в глав ном бронхе разница в давлении на вдохе діежду двумя плевраль ными полостями выравнивается за счет смещения средостения в сторону пораженного легкого.
У большинства детей инородные тела бронхов вызывают кли ническую картину одностороннего бронхита большей или меньшей выраженности; антибактериальная терапия может сгладить его проявления.
Повышение температуры, часто до фебрильных цифр, разви вается при аспирации тел растительного происхождения, вызыва ющих воспаление слизистой оболочки бронха. Индифферентные тела сначала не вызывают лихорадки, которая, однако, присоеди няется при развитии гнойного процесса.
Клинические проявления инородных тел бронхов можно раз делить на 3 группы в зависимости от степени обтурации бронха.
При п о л н о й з а к у п о р к е б р о н х а развивается ателек таз с укорочением перкуторного звука, смещением органов средо стения в пораженную сторону, ослаблением дыхания. Воспалитель ные изменения (пневмония, грануляции в бронхе) развиваются быстро, за несколько дней.
Локализация этого вида поражений — 8—10-й сегменты, вся нижняя доля либо в правом легком средняя и нижняя доли вме сте. Мы ни разу не встречали инородного тела в верхних долях или изолированно в средней доле.
Н е п о л н а я о б т у р а ц и я б р о н х а и н о р о д н ы м те л о м с развитием вентильного механизма наблюдается значитель но чаще, чем полная. Инородные тела чаще локализуются в про межуточном или нижнедолевых бронхах.
363
Развитие вентильного механизма сопровождается вздутием соответствующего легкого, которое клинически обусловливает уве личение объема половины грудной клетки (со смещением органов средостения в противоположную сторону), коробочный, вплоть до тимпанита перкуторный звук и ослабление дыхания на стороне поражения. Эта картина даже без указаний на аспирацию в анам незе дает все основания направить ребенка на бронхоскопию, і При более длительном пребывании инородного тела в бронхе
вентильная эмфизема может смениться ателектазом с последова тельным развитием пневмонии.
С л а б а я о б т у р а ц и я предметом из инертного материала (металлические или пластмассовые тонкие предметы, кусочки про волоки, булавки и т. д.) обычно промежуточного или нижнедоле вого бронха может не вызвать значительных нарушений вентиля ции или воспалительных изменений слизистой оболочки. Един ственным клиническим проявлением при этом будет односторон ний бронхит, он усиливается во время ОРВИ; к нему могут при соединяться признаки бронхиальной обструкции в виде удлинения выдоха и появления свистящих хрипов.
После удаления инородного тела вентильная эмфизема прохо дит быстро, однако явления бронхита могут задержаться на 2— 3 нед. На обратное развитие ателектаза можно рассчитывать лишь при его длительности не более 2—3 нед; уже в эти сроки развива ются необратимые изменения типа ограниченного пневмосклерозе с деформацией бронха.
Сохранение вентильной эмфиземы в течение нескольких недель не приводит к хронификации процесса.
Рентгенологическая картина. Выявление рентгеноконтрастного инородного тела решает диагноз. При полной обтурации бронха в ранние сроки рентгенологически выявляется ателектаз со сме щением средостения в сторону поражения (рис. 72). Воспалитель ные изменения в зоне ателектаза могут приводить к тому, что признаки уменьшения объема становятся не столь яркими из-за отека.
Неполная обтурация бронха ведет к вентильной эмфиземе со смещением средостения в противоположную сторону (рис. 73*). При баллотирующих инородных телах описаны мигрирующие на рушения вентиляции.
При диагностических трудностях следует прибегать к рентге носкопии. Выявление симптома Гольцкнехта—Якобсона — толчко образного смещения тени средостения при дыхании — позволяет обнаружить даже незначительное одностороннее нарушение вен тиляции.
Бронхоскопическая картина инородного тела бронха — обычно разлитой гнойный бронхит с гиперемией и отечностью слизистой оболочки.
Для инородных тел у детей типично разрастание грануляцион ной ткани [Климанская Е. В., 1972]. Эти изменения могут быть столь выраженными, что увидеть инородное тело без удаления
Рис. 72. Рентгенограмма грудной клетки мальчика б лет с инородным телом дравого промежуточного бронха. Ателектаз средней и нижней долей правого легкого со смещением органов средостения вправо.
грануляций и тщательного туалета бронха не удается. Кровоточи вость грануляций иногда затрудняет бронхоскопию, часто требу ется повторное исследование через 1—2 дня. При значительных сроках пребывания инородного тела целесообразно проводить по вторную бронхоскопию после 5—7-дневной терапии антибиотика ми и преднизолоном по 1 мг/(кг-сут); в результате значительно уменьшается отек слизистой оболочки и открывается доступ к инородному телу.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При указаниях
родителей на аспирацию или внезапный приступ кашля диагно стика нетрудна.
При нечеткости анамнеза подозрение на инородное тело долж но возникать при упорной пневмонии (нижнедолевой) с выраженпым гнойным бронхитом и одностороннем или преимущественно одностороннем затяжном бронхите.
Бронхоскопию проводят не только при бесспорных клинических и рентгенологических признаках инородного тела, но и при подо зрении на него.
Лечение. Удаление инородного тела через бронхоскоп возмож но в большинстве случаев, хотя иногда это удается лишь с помо щью специальных захватов.
Маленькое инородное тело можно извлечь с помощью раздувае мого баллончика Фогарти, проведенного дистальнее.
Высказываются отрицательные суждения об удалении инород ного тела путем дыхательных упражнений, вибрационного масса жа грудной клетки ц перемены положения тела ввиду опасности' обтурацип нм подсвязочного пространства с развитием асфиксии. Тем не менее в условиях, позволяющих провести бронхоскопию, такая попытка вполне оправдана; постуральный дренаж и похло пывание по грудной клетке сложенной лодочкой ладонью после ингаляции симпатомиметика, по данным D. Law, A. Kosloske- (1976), эффективные приблизительно в 25% случаев. Иногда ино родные тела, даже долго находившиеся в бронхах, отходят само произвольно. Мы наблюдали у 2 детей школьного возраста с дли тельными легочными изменениями при лечении антибиотиками и преднизолоном откашливание кусочков скорлупы косточки абри коса из правого нижнедолевого бронха.
Антибактериальное лечение желательно назначать сразу жепри подозрении на инородное тело бронха; ампициллин может быть первым препаратом, его заменяют в зависимости от резуль татов посева содержимого бронха.
После удаления инородного тела бронхит хорошо поддается антибактериальному лечению даже при сформировавшемся хрони\ ческом воспалительном процессе.
Повторная бронхоскопия желательна всем детям с сохраняю щимися изменениями в легких для контроля за полнотой удаления инородного тела.
Профилактика инородных тел бронха. Детям раннего возраст» нельзя давать мелких предметов (пуговицы, пластмассовая мозаи ка) ; игрушки не должны иметь легко отделяемых мелких дета лей. В дыхательных путях детей часто находят подсолнечное и"
тыквенное семя. Опасность представляют горох, арахис, |
конфеты |
|
с орехами (для ие умеющих жевать детей), |
компот из |
вишни с |
косточками. |
|
|
Иногда школьники аспирируют скорлупу |
косточки |
абрикоса |
при ее раскусывании; колпачки, навинчивающиеся на насосный* механизм авторучек некоторых типов, составляют, по сообщениям из ряда стран, существенный процент инородных тел бронхов. Все это следует включить в программу санитарного просвещения школьников.
Первая помощь ребенку с инородным телом верхних дыхатель ных путей должна заключаться в энергичном похлопывании по спине, что способствует выбрасыванию его струей воздуха. Попыт ки удалить инородное тело пальцем часто приводят к его протал киванию в гортань.
АСПИРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ
Под аспирационными процессами понимают формы патологи бронхов, возникающие на почве острой или хронической аспира ции жидкостей.
Острая аспирация желудочного с о д е р ж и м о г о (синдро м Мен
д е л ь с о н а ) . Чаще всего этот синдром наблюдается при наркозе без предварительной эвакуации содержимого желудка. Кислота и пеп син обусловливают тяжелейшее химическое поражение бронхов и легких, нередко со смертельным исходом. Немедленное отсасыва ние содержимого бронхов, их промывание слабым раствором ( 2 % ) •бикарбоната натрия могут уменьшить поражение слизистой обо лочки бронхов.
В последующем, как правило, присоединяется бактериальный бронхит, обычно пленчатый, требующий энергичного антибактери ального лечения.
Аспирация углеводородов. Отравления керосином, бензином, мебельной политурой обычно сопровождаются их аспирацией в результате рвотных движений, апноэ, а также при попытках про мыть желудок. К общим симптомам отравления (головокружение, расстройства сознания, лихорадка, поражение печени, гипоглике мия) быстро присоединяются признаки разлитого бронхита пли бронхопневмонии. Пневмония особенно быстро развивается при вдыхании концентрированных паров углеводородов.
Клинически картина определяется кашлем сразу же после отравления, быстрым повышением температуры. Физикальные признаки пневмонии могут быть мало выраженными (участки уко рочения перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хри пы) ; рентгенологические признаки в виде очаговых теней обычно усиливаются со второго дня заболевания. Нередко развиваются пневмоторакс, эмпиема, подкожная эмфизема, что сопровождается усилением диспноэ и цианоза.
Лечение в остром периоде включает осторожное промывание желудка (опасность рвоты!), оксигенотерапию. Антибактериальное
л е ч е н и е |
добавляют лиш ь пр и присоединени и бактериальной ин |
фекции |
(новое повышение температуры на 3—5-й день лечения). |
Кортикостероидные препараты не рекомендуются.
Без о с л о ж н е н и й д а ж е при бурном сначала развитии легочных изменений на 3—5-й день начинается быстрое выздоровление.
Л и п о и д н а я пневмония иногда развивается у детей (обычно с тяжелыми хроническими заболеваниями) в результате острой или повторной аспирации масел при закапывании масляных капель в нос, насильственном приеме рыбьего жира или минерального мас ла, привычной аспирации молочного жира (например, при незаращении твердого неба), бронхографии липойодолом. Животный ж и р (в том числе тресковый) вызывает большую реакцию легких, чем растительные масла.
Поражение легких развивается по типу интерстициальной вос- салительно-пролиферативной реакции с исходом в фиброз с фор мированием так называемых парафином — узелков, содержащих макрофаги с гигантскими клетками, внутри- и внеклеточными скоплениями липидов.
Клинические признаки малохарактерны, при массивном про цессе обычны бронхопневмонические эпизоды. Рентгенологические
367
изменения — от усиления рисунка корней и перигилярных зон до значительного равномерного усиления рисунка, понижения про зрачности, доходящих до периферии. У грудных детей верхние доли поражаются больше, чем нижние.
В связи с возможностью липоидной пневмонии следует избе гать масляных капель в пос и насильственного введения жира или масел.
Асгшрацнонный бронхит и пневмония. Рецидивирование и хронизация бронхолегочного процесса у детей грудного возраста чаще всего связаны с аспирацией пищи. Поскольку во многих случаях аспирационных бронхитов поражается и паренхима легких, целе сообразно совместное рассмотрение этих форм.
Основной причиной аспирационных бронхитов и пневмоний является привычная аспирация пищи грудным ребенком.
Причины привычной аспирации пищи. Нормальный акт глота ния возможен лишь при условии полного отделения потока пищн от воздушной струи, что достигается тонкой координацией работы мышц глотки и гортани; беспрепятственного прохождения пищи по пищеводу. Нарушение того или иного механизма приводит к аспирационному бронхиту.
Дисфагия возникает чаще всего в результате парезов глота тельных мышц или нарушения тонкой координации акта глота ния. Парезы глотательных мышц обычно наблюдаются у детей с распространенными спипальными параличами либо при системных заболеваниях нервно-мышечного аппарата. У этих детей обычно в возрасте старше года часто снижен глоточный рефлекс, что помогает правильно установить причину дисфагии.
Чаще, однако, приходится встречать дисфагии этого типа на почве родовой травмы у детей как с другой неврологической симп томатикой, так и без нее. В этих случаях могут отсутствовать дви жения гортани и надгортанника, препятствующие попаданию пищи в дыхательные пути.
Парезы мягкого неба — другая причина; у таких детей молоко при кормлении вытекает из носа. Аспирация, очевидно, имеет не сколько иной механизм, чем при парезе глотательных мышц — пища попадает в носоглотку, а затем с током воздуха поступает в дыхательные пути.
У детей грудного возраста чаще приходится встречаться с дисфагиями без явных парезов, при достаточно живом глоточном реф лексе. В этих случаях нарушения координации акта сосания и глотания могут быть следствием незрелости соответствующих реф лексов у детей с родовой травмой, повреждениями ЦНС, в том числе при гидроцефалии, при семейной дизаутономип и грубых пороках развития мозга. Сосательный и глотательный рефлексы могут полностью восстановиться в течение первых недель или месяцев жизни, но иногда нарушения глотания сохраняются го^ дами.
Нарушение координации глотания нередко наблюдается у де тей с врожденным стридором.
368
Дисфагии, связанные с повреждением нервно-мышечного аппа рата, волнообразны: периоды благополучия сменяются усилением* аспирационных процессов, обычно на фоне ОРВИ, когда учащение* дыхания предъявляет повышенные требования к глотанию. Не> исключено и прямое влияние вирусной инфекции на нервно-мы шечный аппарат.
Сообщение между пищеварительным и дыхательным каналами? чаще всего возникает при пищеводно-трахеальных фистулах,. В постнеонаталъном возрасте встречаются обычно относительно неширокие фистулы; широкие сообщения пищевода с дыхательной3' трубкой вызывают тяжелые осложнения у новорожденных. Очень, узкие фистулы могут оставаться незамеченнымп вплоть до школь ного возраста.
Другой формой сообщения двух каналов являются дефекты* мягкого и твердого неба; такие дети, хотя и в значительной сте пени адаптируются к своему пороку, часто имеют признаки аспи рации пищи.
і Препятствия прохрждению пищи по пищеводу обычно связаны с'аномалиями дуги аорты (правосторонняя, двойная и т. д.). Вышеместа сдавления пищевод расширяется, пассаж пищи замедляется*, так что избыток проглатываемой пищи в результате регургитации? попадает в гортань.
Нередко аспирация пищи, иногда массивная, развивается rt результате гастроэзофагеалъного рефлюкса. Причиной последнего* могут быть несостоятельность кардии, кардиальная грыжа, ахалазия пищевода, мегаэзофагус.
Патологическая анатомия. Достаточно полно описаны измене ния в легочной ткани на почве аспирации молока. Уже через не сколько часов после попадания молока в дыхательные пути раз вивается воспаление с выходом нейтрофилов п макрофагов, содер жащих вакуоли суданофильного материала (жир). Эта фаза* сменяется гранулематозной реакцией со скоплением мононуклеаров; при длительной аспирации может развиться хроническая ин~ терстициалъная пневмония, переходящая в легочный фиброз (см;, выше); описано развитие облитерирующего бронхиолита в резуль тате привычной аспирации пищи.
Бронхит и бропхиолит — обязательный компонент аспирационного процесса. Слизистая оболочка бронхов высокочувствительна* даже к таким раздражителям, на которые не реагируют другиеткани (например, 5 % раствор глюкозы, гипертонические раство ры). Даже минимальные количества аспирированной пищи вызы вают при повторном воздействии изменения слизистой оболочки,, свойственные хроническому бронхиту: отек и утолщение, гипер трофию секреторных элементов и гиперсекрецию слизи.
Постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов ведет к нарушению функции цилиарного эпителия. Это облегчает разви тие бактериальной инфекции, особенно при невозможности быст рого удаления аспирата. Возбудителями пневмонии обычпо стано вятся полирезистентные штаммы грамотрицательных бактерий-
При массивной аспирации нередко среди возбудителей пневмонии заходят анаэробы; обычно описывается симбиоз Peptococcus Spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacterioides spp. Bee эти возбудители, кроме В. fragilis, чувствительны к пенициллину.
Клиническая картина аспирационных бронхолегочных процес сов складывается из первичных нарушений, ведущих к аспирации пищи, и вторичных изменений в бронхах и легких. Практически па первый план выступают бронхолегочный процесс, поскольку „дцефагия не бросается в глаза. Только при явных пороках разви тия, парезах мягкого неба, нервно-мышечных дистрофиях причи на аспирации доминирует в клинической картине.
У многих больных с аспирационными процессами упорные -бронхиты или, реже, повторные пневмонии наблюдаются с первых недель жизни, часто уже в родильном доме. При тщательном рас спросе родителей удается выяснить связь приступов кашля с кор млением; в периоде новорожденности при кормлении могут возни кать приступы апноэ.
Однако не представляют исключения больные, у которых аспи рация пищи выявляется позже. Ее причиной могут быть такие моменты, как переход на вскармливание через соску или с ложеч ки, введение густой пищи. У многих детей аспирация впервые при влекает внимание во время ОРВИ.
У детей с пищеводно-трахеальными фистулами обычно отхо дит много слизи.
При сдавливающих аномалиях крупных сосудов наблюдается упорное, интенсивное сосание пальцев (иногда всей кисти).
Далеко не каждое срыгивание можно считать причиной аспира ции. Нередко дети с желудочно-пищеводным рефлюксом не отли чаются обилием или частотой срыгивания; аспирация происходит яри регургитации относительно небольшого объема желудочного «содержимого и проявляется лишь приступом кашля во время сна.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев симптомы дисфагии и аспирации выявляются лишь при самом внимательном, деленаправленном обследовании ребенка во время кормления (лучше жидкой пищей) в разных положениях. Иногда убедиться G аспирации можно лишь по появлению хрипов при аускультации непосредственно после кормления. У многих детей аспирация про исходит не при каждом кормлении, поэтому требуется длительное наблюдение.
Для паретических форм нарушения глотания характерно вол нообразное течение с периодами улучшений, когда аспирация почти полностью прекращается, и ухудшений обычно при ОРВИ. В этих случаях усиление бронхитических изменений обычно свя зано не только с действием вируса, но и с усилением дисфагии, четко отмечаемым многими родителями.
При осмотре больного с рецидивирующим или упорным брон хитом следует обратить внимание на подвижность мягкого неба, выраженность глоточного рефлекса. У многих детей порог кашле-
вого рефлекса повышается, кашель становится редким, но б о л е » мощным, так что бронхиальное содержимое эвакуируется полно стью за 1—2 толчка.
При аспирациопном бронхите физикальные изменения стойкие* и разлитые. Вне обострения обычно отмечаются умеренная одыш ка (до 60 в минуту), обструктивные изменения.
Количество хрипов уменьшается после кашля и увеличивается; после приема пищи. Наблюдение за таким больным позволяет убедиться в стабильности его состояния, температура обычно нор мальная, самочувствие удовлетворительное, прибавка массы тела достаточная. /
У многих больных с аспирационным бронхитом развивается.' обструктивный синдром, причем обострения со временем сопровож даются все более типичными астматическими приступами. Эффек тивность спазмолитических средств при острых приступах у ряда) детей позволяет связать их с рефлекторным бронхоспазмом; неисключено, что его механизм аналогичен таковому при аллергиче ской бронхиальной астме. Длительно сохраняющиеся признаки обструкции все же скорее обусловлены изменениями слизистой» оболочки и гиперсекреции слизи, поскольку спазмолитики при этом малоэффективны.
Во время обострения картина резко меняется — усиливаются одышка, кашель, появляются признаки дыхательной недостаточ ности.
При присоединении бактериальной инфекции, как правило,, развивается пневмония, локализующаяся у детей первых месяцев, жизни в верхних долях; у детей старше года чаще наблюдаются двусторонние нижнедолевые или очаговые диссеминироваиные про цессы. Сливная пневмония с абсцедированием возникает при мас сивной аспирации.
Аспирационная пневмония проявляется резким ухудшением общего состояния, токсикозом, при высокой температуре и дыха тельной недостаточности, резкими гематологическими сдвигами. Физикальная симптоматика обычно характерна. Пневмонии у э т и х детей длительные, но при энергичном лечении, как правило, разре шаются. Пневмосклероз и броихоэктазы при аспирационных про цессах развиваются сравнительно редко. Они сопровождаются симптомами, типичными для хронической пневмонии.
Рентгенологическая картина. Аспирационный бронхит в спо койном периоде может проявляться лишь большим и л и меньшим» повышением прозрачности легочной ткани, усилением и деформа
ц и е й брояхососудистого рисунка. Усиление рисунка обычно б ы в а е т
равномерным, хотя у детей первых месяцев жизни более выраже ны изменения в верхних долях, а у детей второго полугодия в старше — в нижнемедиальных отделах легких, что связано с пре имущественным направлением аспирации. Во время обострения эти изменения усиливаются, появляется реакция корней легких. Участки инфильтрации легочной ткани свидетельствуют о разви тии пневмонии.