5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

дыхательные расстройства уменьшаются в течение 2—3 дней, но* удлинение выдоха и свистящие хрипы могут прослушиваться до 1—2 нед. Сохранение умеренной обструкции отражается и науровне газов крови, сниженне РаСЬ может сохраняться до 10 дней. У отдельных детей, однако, обструктивный синдром деряштся* упорно, несмотря на лечение; в таких случаях обычно удается выявить органическую причину (порок развития бронхов, стой­ кий воспалительный очаг, привычная аспирация пищи и т. д.).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика обструктивного синдрома по клиническим данным нетрудна, в ти­ пичных случаях бронхиолит легко отличить от обструктивного1 бронхита. Однако у 10—15% детей раннего возраста трудно с уверенностью определить ту или иную форму, и диагноз ставитсяна основания преобладающих физикальньтх проявлений.

Дифференциальная диагностика этих форм с бактериальной пневмонией имеет большое практическое значение; диффузные изменения в легких, как и выраженная обструкция, с большой долей вероятности (более 95%і) исключают пневмонию. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз; в этих случаях вопрос решает рентгенологическое исследование. Этот комплекс симптомов свойствен аденовирусным бронхиолитам.

Другой аспект дифференциальной диагностики этих форм — исключение бронхиальной астмы у детей с повторными обструктивными эпизодами. Для эпизодов обструктивного бронхита ха­ рактерны возникновение во время очередной ОРВИ, при повышен­ ной температуре, постепенное развитие обструкции, тогда как для1 бронхиальной астмы — приступообразпость, отсутствие связи с ОРВИ, контакт с неинфекционным аллергеном. Поспешный диа­ гноз «бронхиальная астма» может привести к необоснованным ограничениям режима и вызывает напрасную тревогу родителей, а диагноз «повторный эпизод обструктивного бронхита» служит достаточным основанием для включения ребенка в группу риска. Имявлепие признаков аллергии, положительных кожных проб, поишнепле уровня IgE указывают на риск по бронхиальной астме.

Одышка, нередко с хрипами, напоминающими бронхиолит, мо­ жет наблюдаться при метаболическом ацидозе (отравления, на­ пример, салицилатами), сердечной недостаточности у детей с ле­ гочной гипертензией на почве врожденных пороков сердца. В случлнх упорного сохранения обструкции необходимы исследование пкта глотапия (аспирация!) и бронхоскопия.

Прогноз единичного эпизода бронхиолита и обструктивного бронхита обычно хороший, летальность при бронхиолите не пре-

ііі.ііпаєт 1 — 2%. Однако у значительной части детей ('/з—'/г), иере несших бронхиолит, в последующем возникают повторные рес­ пираторные эпизоды. Основное количество рецидивов наблюдается н точение 0—12 мес после первого обструктивного эпизода и раз­ нимается в ответ на новую респираторно-вирусную инфекцию; череп 18—14 мес лишь единичные дети с низким уровнем IgE

191

Так как этиотроиная терапия, не всегда возможна, ведущую роль играет адекватная оксигенация. Ее можно осуществить дву­ мя путями: улучшением бронхиальной проходимости и уменьше­ нием потребления тканями кислорода и повышением его парци­ ального давления во вдыхаемом воздухе. На практике обычно зна­ чительно чаще идут по первому пути, используя спазмолитики, нередко с сомнительным эффектом. В то же время создание по­ коя больному, отказ от частых манипуляций, проветривание П О ' мещения обычно достаточны при нетяжелых формах. При призна­ ках іипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) помо­ гает увлажненный кислород, подаваемый через катетер, в палатке ДКП-1 или под тентом. У больных бронхмолитом даже при гиперкапнии (РаССЬ 50—70 мм рт. ст.) дыхание кислородом не ведет к дальнейшему накоплению углекислоты.

Воздух в палатке можно увлажнить распылением воды, 2% раствора бикарбоната натрия. Имеются сообщения об эффектив­ ности кислородно-медикаментозных ингаляций (растворы муколитиков, противогистаминных средств, эуфиллина и преднизолона в разных сочетаниях). Окончательное суждение о преимуществах того или иного раствора требует контролируемых испытаний.

Наиболее трудно выбрать спазмолитическое средство. Для борьбы с обструктивным синдромом по аналогии с бронхиальной астмой при бронхиолитах и обструктивных бронхитах предложено использовать эуфиллин; доза 4 мг/кг на прием редко дает поло­ жительный клинический эффект у детей первого года жизни с тяжелым бронхиолитом, но при нетяжелой обструкции, а также

удетей второго и третьего года жизни при обструктивном брон­ хите он эффективнее. Положительное действие чаще наблюдается

убольных с признаками атонии, обычно с относительно низкими исходными уровнями цАМФ.

Уряда детей с обструктивным бронхитом хороший эффект достигается внутримышечным введением 1,5% раствора зтнмизола в разовой дозе 1,5 мг/кг (0,1 мл).

Симпатомиметики в аэрозолях также редко дают положитель­ ный эффект, скорее всего из-за недостаточного проникновения в результате поверхностного дыхания. Их парентеральное введение (например, алупент по 0,2—0,3 мл) нередко приносит пользу, хотя в части случаев действие кратковременное.

Введение кортикостероидов в тяжелых случаях нередко сопро­ вождается уменьшением обструктивных явлеппй, по-видимому, благодаря противовоспалительному действию на слизистую обо­ лочку бронхов [Ломозков В. А., 1982; Филлиппский Г. К. и др., 1983]. Однако в ряде контролируемых испытаний не доказана связь улучшения состояния с введением этих препаратов, что стаііит под сомнение их использование при бронхиолитах.

Противогистаминные препараты не влияют на обструктивные изменения, и применять их не рекомендуется.

Представляется рациональной следующая схема борьбы с обструктииными проявлениями.

193

При нетяжелой обструкции без выраженных дыхательных на­ рушений спазмолитики применять не следует. При значительные дыхательных расстройствах внутримышечно вводят эу фил лип

При неэффективности эуфиллина вводят алупент (0,2—0,3 мл внутримышечно) и его действие оценивают по тем же критериям. При наступлении эффекта повторное введение не требуется. При отсутствии эффекта и ухудшении состояния вводят преднизолон.

При такой тактике у большинства больпых на второй день состояние улучшается, что не обязательно связано с лечением: дальнейшая спазмолитическая терапия проводится эуфиллинок лишь тем детям, у кого первое введение оказалось эффективным.

В лечение тяжелого бронхиолита обычно включается адекват­ ная гидратация с целью избежать обезвоживания в результате больших внепочечных потерь жидкости. У этих больных, как в при острой пневмонии, наблюдается высокая секреция антидиуре­ тического гормона, направленная на снижение ренальных потерь жидкости, так что оральная регидратация в большинстве случаев оказывается достаточной и внутривенное введение жидкости из­ лишне [Абидов 3. А., 1983}.

Изменения системы гемокоагуляции при наиболее тяжелых бронхиолитах возможны; часто определяются сдвиги гемостаза в сторону гиперкоагуляции. С. А. Лебедева (1982) рекомендует использование гепарина у этих больных на фоне введения дезагрегантных растворов, что быстрее купирует обструктивный синдром.

При нарастающей дыхательной недостаточности, что наблю­ дается в основном при аденовирусных бронхиолитах, показан перевод ребепка на дыхание под постоянным положительным дав­ лением по Грегори или на ИВЛ.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими бронхиолит или обструктивный бронхит, имеет целью своевременное выявле­ ние аллергических реакций и предотвращение дальнейшей сенси­ билизации. Детям старше 1 года с повторными обструктивнымп эпизодами целесообразно поставить кожные пробы с наиболее распространенными аллергенами. Положительная проба, а также приступы обструкции без вирусной инфекции заставляют гово­ рить о развитии бронхиальной астмы.

Ребенку, перенесшему бронхиолит или обструктивный бронхит, профилактические прививки проводятся через месяц от начала болезни при условии полного выздоровления. Ребенку с повтор­ ными эпизодами обструктивного бронхита {обычно старше года) можно делать прививки против кори и полиомиелита; вместо АКДС делают вакцинацию АД С (без коклюшного компонента).

194

ОБЛИТЕРИРУІОЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Данная форма бронхиолита отличается от описанной выше более чистым переходом в хроническое заболевание. Происходит рас­ пространенное поражение эпителия бронхиол с последующей ор­ ганизацией экссудата п гранулематозной реакцией, а затем обли­ терацией их просвета.

В детском возрасте облитерирующий бронхиолит наблюдается чаще при аденовирусной инфекции (3, 7 и 21 типа); отдельные случаи описаны при коклюше и кори. Страдают, как правило, дети первых 2—3 лет жизни. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в бронхиолах и мелких бронхах (менее 1 мм в диаметре). Слизистая оболочка в этих бронхах представляется пол­ иостью разрушенной, их просветы заполнены васкуляризованноп фиброзной тканью.

Облитерация обычно захватывает терминальные бронхиолы (где она выражена максимально), оставляя респираторные брон­ хиолы незатронутыми. Просвет бронхиол ниже места окклюзии часто бывает расширенным.

Альвеолярная ткань либо находится в состоянии ателектатического склероза (при распространенной облитерации), либо со­ храняет воздушность. В пораженном участке легкого наблюдается ондартериит с выраженным сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерии.

На более поздней стадии выявляется либо сплошное склеропирование доли пли целого легкого со сближением расширенных слепо оканчивающихся бронхов (т. е. типичный ограниченный пневмосклероз), либо повышение воздушности дистрофированной, омфпзематозной легочной ткани с признаками гипоперфузии.

Генез легочных изменений в случаях сохранения воздушности альвеол связан со вторичным нарушением капиллярного крово­ тока и развитием атрофии альвеолярной ткани, которая, однако, остается воздушной благодаря коллатеральной вентиляции через поры Кона.

Клиническая картина первого (острого) периода облитерирующего бронхиолита у детей характеризуется резкими дыхательны­ ми расстройствами на фоне стойкой фебрильпой температуры, часто с такими признаками аденовирусной инфекции, как конъ­ юнктивит, ринофарингит.

Слышны асимметричные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Как правило, Р.аОг снижается до 50—60 мм рт. ст., не­ редко бывают повышение РдСОг, цианоз. В отличие от описанных нише респираторно-синцитиально-впрусных и парагриппозных бронхиолитов при этой форме не наблюдается быстрого обратного развития — дыхательная недостаточность сохраняется и даже на­ растает в течение 1—2 нед, обычно при фебрильпой температуре.

Рентгенологическая картина в этом периоде заболевания мо­ жет быть различной. Описаны тотальные затемнения одного ле­ гочного поля с картиной воздушной бронхограммы, свидетельст­ вующей о преобладании ателектазов.

IQfi

В ряде случаев изменения напоминают пневмоническую ин­ фильтрацию участка легкого, но они обычно довольно неопреде­ ленные — участки понижения пневматизации легкого чередуются с воздушными, местами сливаясь между собой; термин «ватное легкое» представляется нам наиболее удачным (рис. 31*) .

Гематологические сдвиги — повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз.

В наиболее тяжелых случаях дыхательная недостаточность нарастает, что требует проведения ИВЛ. При выраженном нару­ шении бронхиальной проходимости может присоединиться бакте­ риальная пневмония, даже у получающих антибиотики больных. Летальный исход наступает в результате дыхательной недоста­ точности, обычно у детей с предшествующей грубой патологией или тяжелым, распространенным двусторонним процессом.

При типичном облитерирующем бронхиолите выраженные обструктивные нарушения сохраняются после нормализации темпе­ ратуры (обычно на 3-й неделе болезни). В этом втором периоде, который длится 3—4 нед, обычно определяются аускультативные изменения в виде разнокалиберных хрипов, свистящего выдоха на стороне поражения; обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Параллельно исчезают рентгенологические изменения, легочные поля очищаются от те­ ней. Однако признаки дыхательной недостаточности обычно со­ храняются, свидетельствуя о стойких изменениях в бронхиолах и артериолах пораженного участка легкого, эволюция которых приводит уже через 6—8 нед к феномену «светлого {сверхпроз­ рачною) легкого» (синдром Маклеода).

Наряду с подобным прогрессирующим развитием облитерирующий бронхиолит может протекать легче, заканчиваясь на 2— 3-й неделе полным исчезновением физикальной и рентгенологи­ ческой симптоматики. Тем не менее у ряда больных сохраняются выраженные нарушения функционального легочного кровотока в одной или двух долях легкого без типичного синдрома Маклеода. Эти изменения склонны к уменьшению, но и через 1—IV2 года у ряда больных отмечаются гипоперфузия и влажные хрипы в пораженном участке легкого при ОРВИ.

Диагностика типичного облитерирующего бронхиолита в ост­ ром периоде неслонша — стойкая фебрильная температура, яркая клиника бронхиолита, асимметрия хрипов, появление «ватных» теней на рентгенограмме, выраженная дыхательная недостаточ­ ность весьма типичны. Сложнее диагностика менее тяжелых аде­ новирусных бронхолиолитов. В связи с тяжестью возможных последствий об облитерирующем процессе в бронхиолах следует думать во всех подобных случаях, особенно если во время вспыш­ ки заболеваний такие исходы уже наблюдались. Сцинтиграфия до окончании острого периода уточняет исход, поскольку при рес-

* Здесь и далее звездочкой отмечены ссылки на рисунки, помещенные на вклейке в конце книги.

1Q6

пираторно-сиыцитиально-вирусном и парагриппозном бронхиоли­

ском процессе в бронхиолах неэффективны, поэтому можно реко­ мендовать их раннее применение (преднизолон по 2—3 мг/кг); при этом наблюдается хороший эффект у отдельных больных с более быстрым устранением обструкции и развитием лишь мини­ мальной гипоперфузии.

Лечение токсических проявлений проводится по общим пра­ вилам: требует внимания состояние микроциркуляции и сверты­ вания крови. Введение гепарина по 100—200 ЕД/(кг-сут) на высоте заболевания вполне оправдано.

Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы пред - низолона по показаниям назначают эуфиллин и симпатомиметики, обязательно вибрационный массаж и постуральный дренаж. При гнойной мокроте назначают антибиотики с учетом чувствитель­ ности микрофлоры.

Диспансерное наблюдение и прогноз. Все перенесшие облитерирующий бропхиолит должны наблюдаться как группа риска по синдрому Маклеода. Появление «сверхпрозрачности» легких де­ лает показанной госпитализацию в пульмонологическое отделе­ ние.

Дети без клинической и рентгенологической симптоматики наблюдаются в течение 1 года; особое внимание следует обратить на легочные симптомы во время ОРВИ: возникновение локальных хрипов может указывать на участок гипоперфузии, что подтвер­ ждается сцинтипневмографией после выздоровления.

СИНДРОМ МАКЛЕОДА

Классический синдром Маклеода описывается как «односторон­ нее сверхпрозрачное легкое» либо как односторонняя дистрофия легкого. Тем не менее встречаются дети с облитерацией относи­ тельно небольших участков обоих легких; в этих случаях проз­ рачность одного легкого относительно другого, естественно, не

Повышена.

Синдром Маклеода считается относительно редким заболеваВием; к 1976 г. было описано всего 110 наблюдений. Однако при Солее широком использовании сцинтиграфии в детской пульмо­

У большинства больных процесс локализуется в левом легком; наряду с поражением всего легкого имеются случаи преимуще­ ственного поражения одной доли.

197

В анамнезе у всех больных отмечается тяжелое острое бронхолегочное заболевание, диагностированное как пневмония. Одна­ ко при ретроспективном рассмотрении клинических и рентгено­ логических данных обычно удается квалифицировать заболевание как тяжелый бронхиолит. Проспективные наблюдения за разви­ тием синдрома Маклеода обычно говорят об аденовирусном брон­ хиолите.

Клиническая картина. Наиболее характерными симптомами у детей с синдромом Маклеода являются дыхательная недостаточ­ ность (в тяжелых случаях с цианозом), более или менее выра­ женная бронхиальная обструкция (что нередко дает повод диа­ гностировать бронхиальную астму) на фоне хронического, пре­ имущественно одностороннего бронхита. Периодически, часто в связи с ОРВИ, возникают фебрильные эпизоды с нарастанием бронхитических явлений и усилением обструкции, нередко реф­ рактерной к спазмолитической терапии. У больных обычно на­ блюдается постоянный кашель с мокротой, количество которой, в отличие от больных хронической пневмонией, невелико.

Физикальные изменения обычно максимальны над поражен­ ным легким или долей, хотя у многих больных выслушиваются свистящее дыхание и сухие хрипы с двух сторон. Дыхание пора­ женного легкого ослаблено, обычно прослушиваются мелко­ пузырчатые хрипы, нередко пучки звонких крепитирующих хрипов.

Рентгенологические изменения у детей с выраженной односто­ ронней легочной дистрофией характеризуются уменьшением лег­ кого при повышении (или сохранении) его воздушности. В дет­ ском возрасте различия в воздушности здорового и пораженного легкого на вдохе мало заметны, но на выдохе они резко усилива­ ются за счет «воздушной ловушки» — сохранения прежнего воздухонаполнения нефункционирующего легкого. Уменьшение лег­ кого ведет к некоторому смещению тени средостения в больную сторону, усиливающемуся на вдохе.

Бронхографическая картина: незаполнение периферических отделов бронхиального дерева (даже при введении контрастного вещества под давлением) и неравномерное расширение заполняе­ мых контрастом проксимальных отделов. Сцинтиграфия выявляет резкое нарушение кровотока. Бронхоскопическая картина соот­ ветствует разлитому эндобронхиту, более выраженному в пора­ женном легком. Промывание бронхов иногда обусловливает отхождение хлопьевидной слизи, говорящей об активности воспа­ ления.

Функциональное исследование легких [Спичак Т. В., 1979J

00 от 120 до 330%. Тест Тиффно обычно снижен, ОФВі состав­ ляет 30—70% должной величины. Нарушения распределения вдыхаемого газа наблюдаются постоянно с индексом эффектив­ ности в пределах 25—80%. Диффузионная способность легких не

198