5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

Таблица 7. Основные типы дыхания

Диспноэ — затрудненное дыхание — наблюдается при повыше­ нии работы дыхания. Затруднение дыхания субъективно воспри­ нимается как неприятное ощущение; у здоровых лиц подобное ощущение возникает при дыхании через узкую трубку, имитирую­ щую обструкцию бронхов. Субъективные ощущения, возникающие при асфиксии (снижение РОг и повышение Р С О 2 ) , можно воспро­ извести, произвольно задерживая дыхание. Подробные жалобы,

6Э

естественно, можно услышать лишь от детей школьного возраста, однако и у младших детей диспноэ сопровождается неприятными ощущениями, о чем можно судить по поведению ребенка: беспо­ койство, растерянность, страх, поиск удобного положения позволя­ ет без труда определить дискомфорт.

Объективная оценка степени диспноэ основана на ряде внеш­ них симптомов.

Напряжение крыльев носа при дыхании связано с участием •вспомогательных мышц во вдохе, оно предотвращает сужение вхо­ да в нос вследствие всасывающего действия (падения давления) •струи вдыхаемого воздуха. Напряжение крыльев носа — очень чув­ ствительный симптом, появляется даже при небольшом диспноэ.

Втяжение межреберий, яремной ямки, надключичных областей представляет собой проявление диспноэ, отражающее затруднение

.разных фаз дыхания.

При вдохе с усилием вследствие сужения дыхательных путей •на любом уровне, внутригрудное давление падает намного ниже атмосферного, что проявляется втяжением межреберных проме­ жутков, яремной ямки, надключичных областей. При затруднении выдоха, напротив, внутригрудное давление превышает атмосфер­ ное, так что межреберные промежутки уплощаются или даже мо­ гут несколько выбухать при выраженной обструкции. Более за­ метны, однако, втяжения подреберий, связанные с усиленным со­ кращением мышц живота, а также уплощение нижних межребер­ ных промежутков вследствие сокращения внутренних межребер­ ных мышц при усиленном выдохе.

Дифференцировка инспираторных и экспираторных втяжений чрезвычайно важна для оценки места и степени обструктивных изменений. Обструкция верхних дыхательных путей (например, 'круп) проявляется прежде всего инспираторным затруднением дыхания, тогда как процессы в мелких бронхах (астма, бронхиолит) приводят к затруднению выдоха и вдоха.

Ортопноэ —- вынужденное положение сидя с упором на руки (обычно сзади туловища) принимают больные с тяжелым присту­ пом бронхиальной астмы или отеком легких для облегчения работы дыхательной мускулатуры.

Напряжение других вспомогательных мышц при дыхании так­ же говорит о диспноэ. Оно наиболее наметно на шее в отношении мышц, поднимающих грудину и ключицы (груд иноключичн о -сос­ цевидная мышца). У грудных детей во сне можно заметить рит­ мичное сгибание шеи вперед, связанное с участием этих мышц во вдохе.

Свистящее дыхание — своеобразный феномен, возникающий яра затруднении выдоха. Механизм его развития связан с вибра­ цией просвета крупных бронхов вследствие чрезмерного падения ннутрибронхиального давления при высокой скорости струи воз­ духа. Громкое свистящее дыхание чаще слышно при обструктивном бронхите и бронхиальной астме, т. е. при обструктивных про­ цессах, в значительной мере обусловленных бронхоспазмом, тогда

-Й4

Брюшной тип дыхания более свойствен детям раннего возраста и не является признаком диспноэ.

Конфигурация грудной клетки зависит от состояния органов дыхания и конституциональных особенностей телосложения.

Конфигурацию грудной клетки можно зафиксировать с по­ мощью легко сгибаемой проволоки и перенести на бумагу; эта ме­ тодика может оказаться полезной для наблюдения детей с хрони­ ческими заболеваниями легких. Проще измерять переднезадний и поперечный размеры грудной клетки (например, с помощью пельвиметра). Отношение этих размеров, определенных, например, на уровне сосков или у основания мечевидного отростка, — тора­ кальный индекс — может помочь при описании формы грудной клетки; его возрастные нормативы [по данным Б. Kendig, V. Cher- ш'с, 1977] приведены в табл. 8.

Наиболее характерны бочкообразная грудная клетка у детей с хронической обструкцией бронхов и уплощенная при фиброзирующих (диффузных) процессах. В первом случае торакальный индекс увеличивается, во втором — снижается.

Асимметрия грудной клетки наблюдается при локальных про­ цессах в легких. Уменьшение вертикальных размеров половины грудной клетки, обычно с искривлением позвоночника в больную сторону, наблюдается при плевритах и постплевритических спаеч­ ных процессах.

Склеротические процессы в целом легком или в одной его доле или 2—3 сегментах нередко ведут к легкой асимметрии, некоторо­ му уплощению грудной клетки спереди и приподниманию и откло­ нению лопатки кнаружи. Последнее есть следствие гипертрофии дыхательных мышц, а также трапециевидной мышцы на пора­ женной стороне.

Воронкообразная деформация грудной клетки — заболевание, в патогенезе которого играют роль как наследственные факторы, так и различные дисплазии; она является частью синдромов Марфана и гомоцистинурии. Подобная деформация может сопровож­ даться снижением ЖЕЛ и дыхательного резерва. Ограничения

65

подвижности ведут к нарушению функции бронхов в соседних участках, так что почти половина больных страдают частыми рес­ пираторными заболеваниями [Урмонас В. К., 1982].

Врожденная килевидная деформация грудной клетки — вторая по частоте после воронкообразной врожденная деформация, также нередко сопровождается частыми брояхолегочными заболеваниями, Г. А. Баиров, А. А. Фокин (1983) выделяют 3 типа килевидной деформации: манубржшостальный, корпокостальный и косталь­ ный. Сочетание выступающей грудины с западениями ребер, что наблюдается при деформации последних двух типов, сопровожда­ ется более выраженными изменениями органов дыхания; у таких больных не редки бронхоэктазы.

Деформации грудной клетки могут со временем сглаживаться; их прогрес сиров ание является показанием к оперативному лече­ нию. Сколиоз грудного отдела позвоночника может существенно ме­ нять анатомические соотношения в грудной клетке и обусловли­ вать гиповентиляцию участков легкого (в основном прилегающих к вершине изгиба). Нередко у вершины изгиба позвоночника оп ределяются более или менее постоянные хрипы. Нам приходилось наблюдать длительный бронхит и повторные пневмонии у детей со сколиозом.

Синдром Титце — болезненная припухлость одного или не­ скольких реберных хрящей, а также грудино-ключичного сочлене­ ния. Причина заболевания неизвестна, есть мнение о его инфекци- онно-аллергическом тенезе [Зубова В. А., 1977].

Врожденная деформация реберных хрящей, обычно у нижнего конца грудины, может обусловить добавочное парамедиастинальное тенеобразование, которое можно ошибочно трактовать как па­ тологическое (рис. 18). Деформация легко выявляется путем срав­ нительной пальпации реберных хрящей с обеих сторон грудины.

Ребро Люшка — своеобразная деформация ребер (рис. 19), не относится к патологии, обнаруживается часто на рентгенограмме.

Утолщение концевых фаланг наблюдается при хронических

бронхов). При негнойных процессах утолщение фаланг, как пра­ вило, не происходит. Из внелегочпых заболеваний этот симптом наблюдается при врожденных пороках сердца синего типа, бнлиарном циррозе печени, хроническом язвенном колите, полипозе ки­ шечника. Предполагается, что усиленный рост тканей концевых фаланг связан, кроме гипоксии, с избыточным выделением (или недостаточной инактивацией в легких) вазоактивных веществ, спо­ собствующих открытию мелких артериовенозных шунтов в пора­ женных дистальных отделах.

Следует помпить о том, что в ряде случаев форма ногтей в ви­ де часовых стекол может передаваться по наследству, поэтому сле­ дует осмотреть ногти родителей.

Изменения верхних дыхательных путей должны привлечь вни­ мание у всех больных с бронхолегочной патологией. Проявлення

66

Отличительной особенностью влажного кашля является его икличность, т. е. как бы естественное прекращение приступа

ШПЛЯ.

Коклюшный кашель отличается от влажного отсутствием этой цикличности; кашлевые толчки следуют один за другим, доводя ібопка до изнеможения и закапчиваясь типичными репризами — ну новым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе срез спазмированную голосовую щель. Н&редко приступ кашля •оканчивается рвотой.

Коклюш ело добньш кашель столь же навязчивый и ациклилекий, но не сопровождающийся репризами. Он свидетельствует бычно о наличии очень вязкой мокроты, как, например, при муко-

исцпдозе.

Битональный кашель (имеющий первый низкий и второй высо­ чи тоны) считался патогномоничным для сдавления бронха туорозным лимфатическим узлом при туберкулезном бронхоаде­ ніте; было показано, однако, что его причина — разрастание гра­ нуляций из лжмфобронхтльного свища. Иногда подобный кашель

Можно слышать при инородных телах крупных бронхов.

Кашель при попытке глубокого вдоха возникает у больных плевритом и, как правило, сопровождается болью в грудной клетке.

При диффузных воспалительных процессах в мелких бронхах и альвеолярных перегородках (например, прп аллергическом альвеолите) попытка глубокого вдоха также сопровождается кашлем (без болевых ощущений), что, по-видимому, связано с повышением ригидности ткани легких (рестриктивные изменения).

Кашель при приеме пищи является признаком дисфагии или сообщения между пищеводом и бронхами.

Психогенный кашель. Кашель у ребенка, особенно рецидиви­ рующий, может иметь психический генез. Повышенная тревож­ ность матери, концентрация ее внимания на респираторных симп­ томах могут быть причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка. У таких детей -возникает серия сухих, громких кашлевых толчков в ситуациях, где они хотят привлечь внимание или добить­ ся своих целей; па приеме они кашляют до осмотра, резко переста­ єш кашлять после того, как тревожное ожидание неприятностей,

Снижение кашлевого рефлекса МОЯЇЄТ быть обусловлено как сенсорными нарушениями, так и слабостью мышц, осуществляю- ні их кашлевой толчок. В первом случае речь идет о повышении по­ рога кашлевого рефлекса, когда кашель вызывается лишь при скоплении значительного количества мокроты, о чем можно судить но своеобразному «булькающему» 'звуку при дыхании, передко слышимому на расстоянии. Это явление, по-видимому, леяшт на грани нормы, поскольку мокрота из верхних дыхательных путей эвакуируется более редкими кашлевыми толчками. У таких детей

69

ткашель при давлении на трахею вызывается с трудом и требуется довольно энергичное надавливание шпателем на корень языка, что­ бы вызвать кашель.

Снижение рефлекса вследствие моторных нарушении наблюда­ ется у детей с парезами дыхательной мускулатуры и при миопатиях.

Пальпация в диагностике болезней органов дыхания может 'быть использована для оценки деформаций грудной клетки, поиска болевых точек и зон (миалгии, межреберные невралгии, переломы ребер). Значительную информацию может дать пальпация трахеи, определяющая ее отклонение от средней линии. Этот феномен воз­ никает в результате смещения средостения в сторону в случаях различий в воздухонаполнении легких или разницы в давлении

Перкуссия является одним из основных методов исследования легких, с ее помощью удается выявить локализованные уплотне­ ния легочной ткани, повышение воздухоноености легкого или его частей, оценить как размеры легких в целом, так и объем и лока­ лизацию локальных уплотнений.

Перкуторное определение нижних границ легкого позволяет определить уровень стояния куполов диафрагмы. У старших детей можно оценить и дыхательную подвижность легких.

Сегментарная (топографическая) перкуссия имеет целью опре­ делить, к каким сегментам относится выявленное укорочение пер­ куторного звука. Умение сегментарно локализовать поражение важно для динамического наблюдения за больным без излишне частой рентгенографии. На рис. 20 показаны проекции отдельных сегментов на грудную клетку.

Коробочный оттенок перкуторного звука свидетельствует о повышенном воздухонаполнении легких; он наблюдается и при пневмотораксе, часто выявляясь лишь над верхней частью грудной клетки при вертикальном положении больного.

Перкуторные симптомы плеврита — укорочение перкуторного звука, типичная верхняя граница укорочения — линия Дамуазо.

Аускультация дает информацию о состоянии легких и бронхов, которую часто нельзя получить никакими другими, в том числе инструментальными, методами.

Не повторяя общеизвестных данных из пропедевтики болезней органов дыхания, мы остановимся на некоторых сторонах аускультативной диагностики, привлекающих к себе обычно меньше вни­ мания.

Поражение нижних дыхательных путей диагностируется преж­ де всего с помощью аускультации. Действительно, у больного с теми или иными признаками респираторного заболевания нор­ мальная ауокультативная картина (без других явных признаков, например, укорочения перкуторного звука) делает поражение

70