5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

ный метод получения незагрязненного содержимого нижних дыха­ тельных путей. Прокол делают между хрящевыми кольцами, его можно .без труда выполнить у взрослых и детей старшего возра­ ста. Мы все же считаем, что этот зіетод взятия мокроты вряд ли можно рекомендовать для широкого использования в практике.

Получение материала из бронхов при бронхоскопии должно стать обязательным во всех случаях проведения этой манипуля­ ции. Следует иметь в виду, что конец бронхоскопа обычно загряз­ нен микрофлорой ротовой полости и зева, поэтому лучше пе поль­ зоваться тампоном, а аопирировать содержимое бронхов через сте­ рильный катетер. При скудном отделяемом можно взять для посе­ ва промывные воды бронха.

Промывные воды желудка являются наиболее доступным мате­ риалом для исследования на туберкулез у детей раннего возраста. Процедуру делают толстым зондом утром натощак, в желудок вво­ дят 100—200 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Пункция плевральной полости — простая и достаточно безопас­ ная манипуляция, которой доля;ен владеть каждый педиатр, рабо­ тающий в стационаре. Ее результаты весьма информативны.

Показаниями к плевральной пункции являются все случап скопления экссудата в плевральной полости (при плевритах и опу­ холях), а также транссудаты. Наши исследования показали боль­ шую диагностическую ценность этой манипуляции и при мини­ мальных изменениях в плевре, сопровождающих пневмонию; полу­ чение даже нескольких миллиметров экссудата позволяет произве­ сти его посев и бактериоскопию, поставить серологические реакции для выявления микробного антигена. Мы производим пункцию во всех случаях свежего экссудативного плеврита с выпотом при ми­ нимальных плевральных изменениях на рентгенограмме, сопро­ вождающих массивную пневмонию, и при массивных пневмониях в нижних долях, когда ее тень захватывает кост о диафрагм ал ьный синус, даже если на рентгенограмме прямых признаков плеврита нет. При таком подходе нам удается в 90% случаев получить важ­ ную дополнительную информацию.

Техника плевральной пункции следующая: место прокола опре­ деляется с учетом рентгенологической картины — уровня экссуда­ та и высоты стояния диафрагмы, уточняется по наибольшему при­ туплению перкуторного звука. Наиболее удобно для прокола шес­ тое — седьмое межреберье между средне- и ваднеаксиллярнон ли­ ниями, однако при необильном экссудате больше шансов его полу­ чить при проколе в восьмом межреберье (если диафрагма не стоит слишком высоко). Эхография помогает уточнить место прокола в неясных случаях [Абдурахманов К., 1982].

Для плевральной пункции ребенка нужно усадить. Пункцию делают в условиях полной асептики. Кожу обрабатывают раство­ ром йода и спиртом. Делают анестезию кожи, мышц и плевры в месте пункции 0,5% раствором новокаина.

В классическом варианте для пункции используется достаточно

73

толстая игла, к которой присоединена резиновая трубка с канюлей для шприца на другом конце. При снятии шприца на трубку на­ кладывают зажим для предупреждения попадания воздуха в полость плевры. Игла проводится по верхнему краю нижележаще­ го ребра до момента прокола плевры, что ощущается как «провал». Дальнейшее продвижение иглы может привести к повреждению висцеральной плевры, особенно при скудном экссудате.

Более безопасна пункция с помощью тонкого пластикового катетера диаметром 1,5—2 мм. Обработку кожи и анестезию про­ водят как обычно, на коже делается точечный разрез, после чего катетер с мандреном проводится через мягкие ткани в плевраль­ ную полость, мандрен убирают и присоединяют шприц. Дальней­ шие манипуляции (нродвияїение и повороты катетера) повышают вероятность получения необильного экссудата и полностью исклю­ чают травмирование легкого.

При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести не­ сколько миллилитров изотонического раствора хлорида натрия, а затем его аслирировать для исследования.

При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с раз­ витием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специ­ ального лечения. Пункция с помощью катетера полностью исклю­ чает пневмоторакс.

Пункция легкого с аспирацией содержимого для бактериологи­ ческого исследования в ряде случаев является единственным на­ дежным методом этиологической диагностики легочного процесса. Она выполняется обычно иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем на 10 мл, содержащим 0,5—1 мл стерильного изотони­ ческого раствора хлорида натрия. Место пункции выбирают над очагом поражения, кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3—5 см, вливание раствора обес­ печивает проходимость иглы; тотчас же поршень шприца потяги­ вают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микроскопии, а иглу со шприцем заполняют питательной сре­ дой для посева.

Осложнение пункции легкого — пневмоторакс наблюдается у 5—10% обследованных, поэтому она должна проводиться по стро­ гим показаниям. Группа советников ВОЗ по респираторным болез­ ням (1983) рекомендовала ограничить использование этого метода только случаями крайне ТЯЯЇЄЛОЙ, не поддающейся терапии пнев­ монии особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого может помочь расшифровке природы хрониче­ ского легочного заболевания, когда вое другие методы не дали чет­ кого ответа. Вопрос о биопсии ставится обычно при тяжелых диф­ фузных, преимущественно интерстициальных процессах. Биопсии легкого следует предпослать биопсию слизистой оболочки бронха, щеточную биопсию или катетер-биопсию по Фриделю, проводимые при бронхоскопии.

Пункционная биопсия легкого, выполняемая специальными иг­ лами (например, Вим-Сильвермена), обычно дает скудную инфор-

74

Торакоскопия выполняется в хирургическом отделении. Через торакоскоп можно сделать биопсию плевры под визуальным конт­ ролем; для выполнения биопсии некоторые авторы рекомендуют вводить второй троакар. Описана методика осмотра плевральной полости через фиброскоп, вводимый через троакар. Созданы тон­ кие оптические системы (толщиной с иглу) для торакоцентеза (например, прибор Дионик).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Роль рентгенологии в пульмонологии трудно переоценить. Лег­ кие заполнены воздухом, что делает их как бы контрастированкыми.

Направляя ребенка на рентгенологическое исследование, кли­ ницист обязан описать и кратко представить основные анамнести­ ческие и клинические сведения и предположительный диагноз.

Идеальным было бы совместное обсуждение каждого больного клиницистом и рентгенологом.

Мы обращаем особое внимание на необходимость самой тесной связи рентгенологических данных с данными анамнеза, клиниче­ ской картины, результатами лабораторных исследований. Нельзя, например, дать полную трактовку пневмонии без знания сроков начала заболевания, 'Основных клинических проявлений болезни в первые дни и в день рентгенологического исследования, так как тень, похожая на пневмонию, может оказаться тенью туберкулез­ ного поражения, ателектаза и т. д.

Рентгеноскопия. Везде, где возможно, следует заменять рентге­ носкопию рентгенографией. Это не исключает использования рент­ геноскопии там, где она более информативна и удобна. Рентгено­ скопия помогает найти оптимальную проекцию и произвести при­ цельный снимок, выявить подвижность средостения при дыхании, оценить движение куполов диафрагмы, изменения прозрачности легких и их огдельпьгх участков на вдохе и выдохе. Значительна роль рентгеноскопии при оценке деятельности сердца и его камер.

В последнее время в педиатрическую практику все больше внедряются электронно-оптические усилители с телевизионным изображением, заменяющим флюоресцирующий экран. Это суще­ ственно снижает облучение пациента, не требует полного затемне­ ния в кабинете. Управление яркостью и контрастностью дает хо­ рошую видимость деталей телевизионного изобраяїения. Рентгено­ скопия незаменима для контроля за контрастированием бронхов, при зондировании сердца и сосудов.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции оп­ ределяет дальнейшую тактику рентгенологического исследования.

Рентгенограмма грудной клетки должна быть средней плотно­ сти, т. е. такой, чтобы все детали легочного (сосудистого) рисун­ ка, даже те, что прикрыты тенью сердца, были ясно различимы. Б противном случае в участке нижней доли левого легкого можно те увидеть грубой патологии. Левая нижняя доля — одна из наи-

77

более частых локализаций как острых, так и особенно хронических процессов. В .связи с этим проработка деталей этой зоны, их види­ мость сквозь тень сердца крайне важны.

Непременно делают и снимок в вертикальном положении ребен­ ка. Исключение допускается для больных детей в ближайшем пос­ леоперационном периоде и в очень тяжелом состоянии. Детей ран­ него возраста приходится фиксировать. Такое устройство выпу­ скается отечественной промышленностью и обеспечивает надеж­ ную фиксацию и вертикальное положение недоношенных и детей первых дней жизни.

Если рентгенограмма произведена в вертикальном положение ребенка, то в желудке всегда виден горизонтальный уровень жид­ кости.

Крайне важным условием является строго прямая проекцияснимка. О правильности проекции судят не только по симметрич­ ности грудин о ключичных сочленений, как указывалось в старых руководствах, но главным образом по равенству расстояния от пе­ редних концов V и VI ребер до соответствующих краев позвоноч­ ника (можно до его середины). Отклонение от строго прямой про­ екции неизбежно смещает тень сердца. При нарушенной проекции трудно решить, является ли смещение истинным или вызвано по­ воротом. Ателектазы, пневмосклероз, инородные тела бронхов, ги­ поплазии и другая патология могут вызвать истинное смещение сердца. Поворот ребенка, кроме смещения сердца, может обусло­ вить ложные различия в прозрачности левого и правого легочных полей и разную выраженность рисунка. Выявление этих различий при правильных условиях съемки указывает на гипоплазию легоч­ ной артерии, синдром Маклеода, эмфизему и др.

Надо стараться сделать снимок в фазе вдоха. Благодаря опус­ канию диафрагмы, лучшему расправлению рисунка и сужению тени сердца базальные и парамедиастинальные отделы легких ста­ новятся более доступными.

Экспозиция должпа быть минимальной, насколько это позво­ ляет рентгеновский аппарат, чтобы избежать динамической нерез­ кости. Современные аппараты делают снимок за 0,01 с, выпуска предыдущих лет — за 0,04 с.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и показан» тогда, когда необходимо уточнить локализацию изменений, опреде­ лить, относятся ли видимые изменения к плевре или легочной тка­ ни, находятся ли в переднем или в заднем средостении, оценить объем поражения. При двустороннем процессе боковая проекция имеет смысл только тогда, когда изменения одной стороны не на­ кладываются на изменения в другом легком. В противном случае целесообразнее использовать томографию в боковой проекции.

Р е н т г е н о г р а м м а с н а к л о н о м т р у б к и применяется для выяснения характера изменений в средней доле правого лег­ кого или язычковых сегментах левого (раньше аналогом этого ис­ следования была рентгенография в позиции гиперлордоза, что тре­ бовало рентгеноскопии).

78

Больного укладывают горизонтально на спину, трубку отводят каудально и наклоняют на 25—30° так, чтобы центральный луч проходил вдоль продольной оси средней доли. Сегментарные пнев­ монии, ателектазы, пяевмосклерозы средней доли и язычковых сегментов дают характерную треугольную тень. Показанием для снимка в такой проекции служит усиление легочного рисунка, де­ лающее нечетким и плохо видимым правый либо левый контур сердца в прямой проекции— это признак процессов в средней доле или язычковых сегментах.

Р е н т г е н о г р а м м а в л а т е р о п о з и ц и и применяется для выявления свободной жидкости в плевральной полости. Срав­ нительно небольшое ее количество в вертикальном положении ре­ бенка МОЯЇЄТ быть скрыто в базальных отделах. Больного уклады­ вают на бок, рентгеновские лучи направляют горизонтально на исследуемую половину грудной клетки. Свободная жидкость может переместиться и занять горизонтальное положение в виде узкой полоски вдоль костального ;края грудной клетки.

Р е н т г е н о г р а м м ы в п р я м о й п р о е к ц и и н а г л у б о ­ к о м в д о х е и г л у б о к о м в ы д о х е производятся на двух от­ дельных пленках с целью выявить различие в вентиляции правого и левого легких. Любое затруднение входа воздуха в легкое и вы­ хода из него нивелирует разницу в прозрачности легкого соответ­ ственно на вдохе и выдохе. Исследование применяется при подо­ зрении на стеноз главного и долевых бронхов, на инородные тела в них, на облитерацию бронхиол (синдром Маклеода), т. е. глав­ ным образом при односторонних процессах.

Томография основана на том, что изображение областей, распо­ ложенных кпереди и кзади от выделяемого слоя, размазывается при движении трубки и кассеты в противоположных направлени­ ях. Проекционно неподвижным оказывается лишь выделяемый слой, совпадающий по плоскости с осью вращения рычага, связы­ вающего трубку и кассету. Аппараты большинства конструкций с томографическим приспособлением требуют экспозиции не менее 1,2—1,5 с. Прежде чем назначать томографию, надо убедиться, что ребенок сможет -задержать дыхание на такое время. Чем мельче объект томографии (очаг, неясная тень), тем меньше шансов на то, что у маленького ребенка томографическое исследование даст дополнительную информацию, по сравнению с рентгенограммой. Более всего смещаются при дыхании периферические отделы лег­ ких; чем ближе к корню, тем амплитуда дыхательных смещений меньше. Выявление лимфатических узлов с помощью томографии у маленьких детей более реально, чем изменений, расположенных дальше от корня легкого. Чем крупнее изучаемое образование, тем меньше его дыхательное смещение и тем более четким может получиться изображение. Все это надо учитывать преяїде чем на­ значать томографию. Лучше постараться сделать у маленького ре­ бенка хорошую рентгенограмму, чем назначать томографию, кото­ рая не принесет новой информации и всегда связана с большей лучевой нагрузкой. Томография показана тогда, когда на рентге-

79

нограмме имеется патологический участок неясной природы. Плот­ ность тени может скрывать либо полости, либо плотные образова­ ния. Томография полезна и для выяснения связи патологической тени с лимфатическими узлами, сосудами, бронхами, плеврой, по­ звоночником, органами средостения и, как указывалась выше, для уточнения локализации и характера изменений в легких при дву­ сторонних легочных процессах (томограмма в боковой проекции).

Следует иметь в виду, что томографическое изображение в срав­ нении с рентгенографическим всегда больше по размерам и гомо­ генное. Если планируется бронхография, то необходимость в томо­ графии в большинстве случаев отпадает.

К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я дает поперечное изобра­ жение любого участка человеческого тела и головы по типу так называемого «пироговского среза». Как и обычную томографию, ее можно примепять в сочетании с контрастированием органа или системы. Однако и без контрастирования она может обеспечить изображение участков, недоступных ни рентгенографии, ни обыч­ ной томографии. По данным К. Kohler и соавт. (1985), наиболь­ шую дополнительную информацию в детской пульмонологической практике компьютерная томография дает при процессах в средо­ стении или в областях, прилегающих к грудной стенке.

Рентгенопневмополиграфия основана на применении специаль­ ной решетки, состоящей из свинцовых квадратиков (для детской практики размером І Х І см), расположенных в шахматном поряд­ ке. При снимке на вдохе изображение грудной клетки и всех ее деталей проецируется на пленку через свободные участки, затем решетка перемещается вбок на 1 см. Свинцовые квадратики при этом закрывают те поля, через которые происходило первое экспо­ нирование. На ту же пленку производится второе экспонирование,, но уже на выдохе. В конечном итоге вся грудная клетка отобра­ жается на пленке в виде мелких квадратиков разной плотности: более темные регистрируют фазу вдоха, светлые — фазу выдоха. Разница в плотности соседних квадратиков выражается в цифрах с помощью клиновой или оптической денситометрии, показывает вентиляцию в отдельных участках легких. В этом главное преиму­ щество рентгенопневмополиграфии перед другими методами опре­ деления функции внешнего дыхания, не допускающими регионар­ ной оценки вентиляции. Кроме того, рентгенопневмополиграфия" определяет амшшшетрическне показатели движения ребер, средо­ стения и диафрагмы. Эти возможности определяют показания к применению метода.

Пневмомедиастинография и диагностический пневмотораке различаются лишь местом введения газа (кислорода). При первом его вводят загрудинно, при втором — в плевральную полость. Цель методов — отделить газом вклочковую железу от внугригрудных; лимфатических узлов и конкурировать ее, выявить дополнитель­ ные образования, отделить легочную ткань от плевры и посмотреть, с чем связана патологическая тень, и т. п. При этом можно произ­ водить как рентгенограммы, так и томограммы в необходимых про-

80

енниях. Туберкулез и онкологические процессы — главные сферы применения этих методов.

Бронхография — рентгенография бронхов, просвет которых за­ полнен контрастным веществом.

Бронхографию под местной анестезией у детей впервые в на­ шей стране применил Н. А. Панов в 1924 г. Для этого носовой ход и заднюю стенку глотки анестезируют 2% раствором новокаина. Резиновый катетер проводят через носовой ход в носоглотку и за­ тем через гортань и трахею в один из главных бронхов. По мере продвижения катетера в бронхиальное дерево через него вводят небольшие порции раствора новокаина. Излишек жидкости ухуд­ шает контрастирование. Изменение голоса больного свидетельст­ вует о том, что катетер введен в гортань. Дальнейшее продвижение катетера контролируется с помощью рентгеноскопии. Контрастное вещество вводят шцрицем через катетер. Делают несколько рент­ геновских снимков в разных проекциях. Контрастное вещество удаляется главным образом активным выкашливанием.

Бронхография под общим обезболиванием введена в отечествен­ ную педиатрическую практику В. А. Климанским в 1961 г.

У родителей или родственников ребенка берут письменное со­ гласие на это исследование. В день исследования ребенку с утра не дают ни есть, ни пить. Больного должен тщательно осмотреть лечащий врач для исключения начала какого-либо интеркуррентного заболевания, а у старших девочек — менструации. Обяза­ тельно измеряют температуру тела. Непосредственно перед иссле­ дованием больному предлагают помочиться. Процедуру начинают через 15—20 мин после премедикацшг. С головы больного снимают все металлические и пластмассовые предметы (заколки, гребенкщ. серьги); волосы повязывают косынкой.

Бронхографию под общим обезболиванием проводят 4 челове­ ка: рентгенолог, анестезиолог, рентгеколаборант и процедурная' сестра. Присутствие лечащего врача обязательно.

Перед бронхографией желательно сделать бронхоскопию для общей оценки состояния дыхательных путей, выраженности, ха­ рактера и распространенности бронхитического процесса и, главным: образом, для освобождения просвета бронхов от содержимого с помощью электровакуумного отсоса. Промывание бронхов какойлибо жидкостью перед их контрастированием совершенно недопу­ стимо, так как искажает бронхографическую картину. После бронхоскопии начинается контрастирование бронхов.

Всегда надо контрастировать все исследуемое легкое, чтобы сравнить калибр и вид пораженных и непораятенных бронхов и более точно оценивать их состояние.

Снимки делают в разных проекциях, перед каждым снимком включают экран для выбора оптимальной проекции. На это уходит не более 3—5 с. Общая продолжительность апноэ не должна пре­ вышать 1 Va мин, иначе наступает гипоксия. За это время надо сделать 3—5 снимков. Иногда в первые же секунды заполнения бронхов картина поражения становится ясной, и можно обойтись

S1

Рис. 21. Бронхограмма левого легкого ребенка 8 лет. Норма.

2 — 3 снимками. Повороты больного в разные проекции способст­ вуют более равномерному распределению контрастного вещества в бронхах.

Можно пользоваться полилозиционным устройством, вьшускае- »гам Киевским производственным объединением «Медтехника». Ребенок в нем фиксирован, повороты осуществляются педалью, и помощника не требуется.

После снимков начинают отсасывать контрастное вещество электровакуумным отсосом. Полнота освобождения бронхов конт­ ролируется рентгеноскопией. Затем начинают искусственную вен­ тиляцию легких. Часть контрастного вещества всегда остается в бронхах. Мы используем это для получения еще одного снимка в фазе распределения контрастного вещества. Там, где мелкие брон­ хи непроходимы, образуются пустоты. В нормальных сегментах мел поточечные тени распределяются равномерно (рис. 21, 22).

Фаза распределения обеспечивает более глубокое контрастиро­ вание, чем на основных бронхограммах, и дополняет информацию. Получить такую картину можно только с водорастворимым веще­ ством (см. ниже).

При бронхографии под общим обезболиванием необходимо при­ держиваться следующих правил: а) тщательно осмотреть и подго­ товить ребенка к процедуре; б) избегать применения густых контрастных веществ: в) не допускать апноэ более І'/г мин; г) не валивать ^одномоментно бронхи обоих легких. Как исключение мож-

Я 9