5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfНеврологический статус. Общемозговые симптомы. Эмоционально лабильна, эйфорична, не дооценивает тяжесть своего заболевания. Черепные нервы. VII (n. facialis) ‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности правой носогубной складки. VIII (n.vestibulocohlearis) – крупноразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, периодическое несистемное головокружение. ХII (n. gypoglossus) ‒ девиация языка влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система. Пассивные и активные движения в верхних и нижних конечностях в полном объѐме.
Гемипарез справа, со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и ноге, с
повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный
L2‒L4, ахиллов S1‒2 справа. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен справа. Поверхностные рефлексы – брюшные отсутствуют,
подошвенные‒сохранены, D>S. Патологические рефлексы ‒ выявляются рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Система координации.
Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга не устойчива. Динамическая атаксия
‒ при пальценосовой и пяточноколенной пробах выявляются интенционное дрожание и мимопопадание с обеих сторон, больше слева. Проба Шильдера,
проба на диадохокинез, на дссметрию положительные с обеих сторон,
больше слева. Горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Походка атактическая. Схема чувствительности. Нарушена болевая чувствительность по церебральному проводниковому типу, в виде правосторонней гемигипестезии. Суставно‒мышечное чувство нарушено справа.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути на отрезке от коры передней центральной извилины до нижней части продолговатого мозга. Контрлатеральный гемипарез в данном случае может быть обусловлен патологией пирамидного пути на отрезке от коры передней центральной извилины до нижней части продолговатого мозга. Центральный
паралич лицевого нерва отмечается при надъядерных поражениях VII п,
когда страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица.
Чувствительные расстройства в виде правосторонней гемигипестезии предполагают поражение волокон, проходящих в задней 1/3 заднего бедра внутренней капсулы слева. Мозжечковые нарушения в виде: нистагма,
адиодохокинеза, дисметрии, атаксии, интенционного дрожания. Нарушения говорят о развитии патологического процесса в области полушарий мозжечка.
Результаты специальных исследований. Иммунологическое исследование крови ‒ снижение Т‒ супрессоров/киллеров (СД+8‒клеток),
повышение иммунорегуляторного соотношения СД4/СД8(Л‒5/103). Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭЭГ, УЗДС БЦА, МРТ головного мозга ‒ мелкие полиморфные очаги в белом веществе левого полушария, перивентрикулярно, у задних рогов боковых желудочков, в
полушариях мозжечка.
Клинический диагноз. Рассеянный склероз,
ремиттирующее течение, с мозжечковыми нарушениями,
правосторонним гемипарезом, чувствительными
расстройствами, обострение.
Рекомендапции по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р
NaСl 0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; таб. Kalii asparaginatis+ Magnii asparaginatis по 1
таблетке 3 раза в день; плазмаферез, массаж, ЛФК.
Клинический пример №14
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Мужчина 41 год поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость в левых конечностях, ощущение спастичности в них, онемение левой половины тела, головокружение, шаткость при ходьбе, задержку мочеиспускания и дефекации, периодические головные боли диффузной локализации, выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 20 лет, когда появилось ухудшение зрения, слабость в левых конечностях, ощущение онемения левой половины тела. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, был обследован, установлен диагноз:
рассеянный склероз. С тех пор 1 раз в год проходил курс стационарного лечения, отмечал положительный эффект. Настоящее ухудшение в течение
2‒х дней, кода усилились вышеперечисленные жалобы.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, единственным ребѐнком. Рос и развивался нормально. Жилищно ‒ бытовые условия хорошие. В настоящий момент не работает. Инвалид II группы. Туберкулез,
гепатиты, венерические и онкологические заболевания, сахарный диабет,
инфаркты, ОНМК отрицает. Перенесенные операции: аппендэктомия с последствиями перитонита, киста подбородочной области.
Аллергологический анамнез не отягощен. Препараты ПИТРС не получает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Головокружение усиливается при перемене положения тела, периодически сопровождается тошнотой, рвоту отрицает.
Черепные нервы. II пара(n.opticus) – острота зрения снижена на оба глаза. III (n.oculomotorius), IV(n.trochlearis, VI (n.abducens) ‒ нистагм выраженный, с ротаторным компонентом, во всех отведениях. VII (n. facialis)
‒ лицо асимметрично за счет сглаженности левой носогубной складки.
Двигательная система. Активные и пассивные движения ограничены в левых конечностях. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3‒х баллов. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в левых конечностях. Глубокие рефлексы: с рук S>D, повышены; с ног S>D,
повышены. Клонусы коленной чашечки, стопы слева. Патологические стопные знаки: положительный симптом Бабинского слева. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание с отклонением в левую сторону. Динамическая атаксия: пальценосовую и пяточно‒коленную пробы выполняет с промахиванием справа, с
промахиванием и атаксией слева. Нистагм выраженный, с ротаторным компонентом, во всех отведениях. Система чувствительности.
Левосторонняя гемигипестезия. Вегетативная система. Расстройство акта мочеиспускания и дефекации по типу задержки.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути,
проходящего в правом полушарии головного мозга. Контрлатеральный гемипарез в данном случае может быть обусловлен патологией пирамидного пути на отрезке от коры передней центральной извилины до нижней части продолговатого мозга, предварительно пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, в еѐ передних 2/3; где на границе со спинным мозгом совершается перекрест и далее волокна попадают в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны и заканчиваются у клеток передних рогов каждого сегмента. Центральный паралич лицевого нерва отмечается при надъядерных поражениях VII п, когда страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица. Атаксия имеет сложный генез.
Присутствуют выраженные признаки вестибулярной (головокружение,
нистагм выраженный, с ротаторным компонентом, во всех отведениях) и
мозжечковой атаксии (симптом Ромберга ‒ пошатывание с отклонением в левую сторону, выполнение КП с промахиванием справа, с промахиванием и атаксией слева). Так как в клинике присутствует вестибуло ‒ мозжечковая атаксия, значит имеется поражение связей вестибулярного аппарата и мозжечка. Чувствительные расстройства в виде левосторонней гемигипестезии предполагают поражение волокон, проходящих в задней 1/3
заднего бедра внутренней капсулы справа. Нарушение тазовых функций по
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
типу задержки указывают на поражение парацентральной дольки с обеих сторон или спинного мозга.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. МРТ головного мозга ‒ МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald M. I.(2005, 2010) более специфично для SD,
мультифокального очагового поражения головного мозга демиелинзирующего характера. Смешанная гидроцефалия с кортикальными атрофическими изменениями. Ретроцеребеллярная киста. Офтальмолог ‒ частичная атрофия зрительных нервов.
Клинический диагноз. Рассеянный склероз, вторично‒прогредиентное течение с левосторонним гемипарезом, гемигипестезией, вестибуло‒ атактическим синдромом, нарушением функцй тазовых органов по типу частичной задержки мочи и кала, ухудшение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р NaСl
0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% ‒ 5
мл + р‒р Nacl 0,9% 200 мл в/в капельно; р‒р Cerebrolysini 5 мл в/м 1 раз в день; таб. Ipidacrini 20 мг по 1 таб. 2 раза в день; плазмаферез; ЛФК, массаж.
Клинический пример №15
Женщина 48 лет поступила неврологическое отделение отделение с жалобами на чувство тремора во всем теле, нарушение зрения в виде периодического двоения, нечеткости зрения, выраженной общей слабости,
головокружение системного характера, шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания. Диагноз рассеянный склероз поставлен 4 года назад. С того момента дважды проходила лечение в стационарах города,
выписывается с улучшением. Принимает препарат группы ПИТРС
(генфаксон). Данное ухудшение в течение последних 3‒х месяцев, когда постепенно стали нарастать головокружение, шаткость при ходьбе, больная обратилась в поликлинику, амбулаторно принимала сосудистые препараты,
состояние не улучшалось. Была госпитализирована.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. Жилищно‒бытовые условия хорошие.
Сахарный диабет, нарушения мозгового кровобращения, туберкулез,
венерические заболевания, онкопатологию отрицает. Перенесенные заболевания: болезнь Боткина. Перенесенные операции: внематочная беременность, репозиция голеностопного сустава. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственный анамнез: сын болен рассеянным склерозом.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин (сыпь).
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. II пара (n.opticus) ‒
острота зрения снижена на оба глаза (периодическая нечеткость видения
предметов).
Двигательная система. Поверхностные рефлексы – брюшные отсутствуют. Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга выраженное пошатывание. Динамическая атаксия ‒ пальце‒носовую и пяточноколенную пробы выполняет с промахиванием и атаксией с 2‒х сторон.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде легкого пареза мышц левого глазного яблока и мимической мускулатуры слева свидетельствуют о наличии очагов поражения корково‒ядерного пути в правом полушарии головного мозга. У больной отмечаются признаки вестибулярной (системное головокружение) и мозжечковой атаксии
(симптом Ромберга – пошатывание, промахивание при выполнении
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
координаторных проб). Так как в клинике присутствуют признаки вестибуломозжечковой атаксии, то можно предположить наличие поражения связей вестибулярного аппарата и мозжечка.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. МРТ головного мозга ‒ МР‒картина демиелинизирующего заболевания головного мозга (с учетом совпадения диагностических критериев McDonald W.I. (2005, 2010) более специфично для SD, активная стадия); в стадии неполной ремиссии. УЗДС БЦА ‒ ЭХО признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА, малого диаметра правой позвоночной артерии. Консультация офтальмолога ‒ артерии умеренно сужены, вены дистоничны. Ангиопатия сетчаток. Частичная атрофия зрительных нервов.
Клинический диагноз. Рассеянный склероз, ремитирующее течение с глазодвигательными, координаторно‒атактическими нарушениями и нарушением функции тазовых органов, ухудшение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р NaСl
0,9% 400 мл в/в капельно 1 раз в день; капс. Omeprazoli 20 мг по 1 табл. 1 раз в сутки; р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaСl 0,9% 200 мл в/в капельно; р‒р Piracetami 20% 5 мл в/м 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; плазмаферез, ЛФК.
Клинический пример №16
Мужчина 20 лет поступил в отделение с жалобами на слабость в правой руке, ногах, больше выраженную справа, шаткость при ходьбе,
чувство онемения в нижних конечностях. Также больной жалуется на нарушение мочеиспускания.
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течении 7 лет, когда впервые почувствовал онемение и слабость в правой ноге. В течение недели у больного появилась слабость в левой ноге и правой руке, нарушение походки, интенционный тремор, также отмечалось снижение остроты зрения.
Больной обратился за медицинской помощью, был поставлен диагноз:
рассеянный склероз. После проведенного лечения состояние значительно улучшилось, зрение полностью восстановилось. Четыре года назад ‒ расстройство мочеиспускания по типу императивных позывов. Последее обострение в течение недели.
Анамнез жизни. Родился единственным ребенок в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В настоящее время не работает.
Жилищно‒бытовые условия удовлетворительные. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. VII (лицевой нерв) ‒
носогубная складка сглажена справа. В покое угол рта справа несколько опущен, при показывании зубов движения снижены справа. XII (подъязычный нерв) ‒ девиация языка вправо. Выражены симптомы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный,
ладонно‒подбородочный рефлексы).
Двигательная система. Мышечная сила в правых конечностях – 4
балла, в левых конечностях – 4,5 балла. Мышечный тонус повышен в нижних конечностях, больше в правой ноге. Рефлексы с рук умеренно повышены
D>S. Рефлексы с ног оживлены D>S. Брюшные рефлексы снижены.
Патологические рефлексы с ног ‒ положительные рефлексы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Чувствительная сфера. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительность на обеих ногах по диссоциированному типу. Координаторная сфера. При выполнении
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
пальценосовой, пяточноколенной пробы наблюдается мимопопадание,
интенция (больше справа). Положительная проба на диадохокинез, при пробе на дисметрию отмечается избыточная ротация кисти правой руки. В позе Ромберга пошатывание в обе стороны. Вегетативная нервная система.
Расстройство мочеиспускания по центральному типу – императивные позывы.
Топический диагноз. По имеющимся у больного признакам нарушения рефлекторно‒двигательной функции ‒ повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахилловых, снижение брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженных патологических рефлексов Бабинского, Россолимо дает возможность предположить центральный тип парапареза нижних конечностей, вызванный поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела (сегменты
ThIII‒ThVIII). При исследовании двигательной сферы обнаружен правосторонний центральный гемипарез, что может свидетельствовать о поражении пирамидных волокон во внутренней капсуле (корково– спинальный тракт) левого полушария головного мозга. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой и тактильной чувствительности нижних конечностей по диссоциированному типу указывает на поражение задних рогов спинного мозга. При исследовании координации движений выявлено двухстороннее мимопопадание при выполнении пальце – носовой,
пяточно – коленной проб, интенция, дисметрия, адиадохокинез, шаткость в позе Ромберга в обе стороны. Это может свидетельствовать о поражении полушарий мозжечка. При исследовании черепных нервов выявлено справа опущение угла рта (центральный парез лицевого нерва), отклонение языка вправо, при отсутствии атрофии и фибрилляций мышц (центральный парез подъязычного нерва). Это может свидетельствовать о поражении корково‒нуклеарных путей в левом полушарии головного мозга. Наличие псевдобульбарного синдрома указывает на поражение корково‒нуклеарных путей в правом полушарии головного мозга.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей. Окулист ‒ частичная атрофия зрительных нервов. МРТ головного мозга ‒ МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald M. I.(2005, 2010) более специфично для SD, мультифокального очагового поражения головного мозга демиелинзирующего характера.
Клинический диагноз. Рассеянный склероз,
ремиттирующее течение; со спастическим тетрапарезом, более выраженным справа, с легкими глазодвигательными нарушениями, вестибуло-атактическим синдромом,
нарушением функции тазовых органов, обострение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р NaСl 0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Glatirameri acetatis 20 мг п/к 1 раз в день; таб.
Tolperisoni 150 мг по 1 таб. 3 раза в день; таб. Tolterodini 2 мг по ½ таб. 2 раза в день; таб. Betahistini 16 мг по 1 таб. 3 раза в день.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/