5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfэутиреоидный мелкоузловой зоб 1‒ой степени. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного АД. Головные боли могут сопровождаться тошнотой,
чувством проваливания, неустойчивости, тревогой. Сегодня рвота – многократна, с кратковременным облегчением. Выбирает вынужденное положение – лежа на правом боку. За время осмотра имела место однократная рвота при попытке встать. Черепные нервы. VIII (n.vestibulocohlearis) – слух сохранен с двух сторон. Выявляется спонтанный нистагм второй степени при взгляде вправо, клонический,
крупноразмашистый. Двигательная система. Выявляется мелкий тремор вытянутых пальцев рук. Система координации. Статическая атаксия,
сбольшим отклонением влево. Динамическая атаксии ‒ пальценосовую пробу выполняет неуверенно с обеих сторон. Походка с отклонением влево.
Вегетативная система. Гипергидроз. Повторная рвота.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в данном случае атаксии (явная латерализация в отоневрологических пробах, указание пациентом направления головокружения) свидетельствуют о поражении вестибулярной порции восьмой пары ЧМН на уровне от внутреннего уха до входа кохлео‒вестибулярного нерва в ствол мозга в мостомозжечковом углу.
Выраженность вегетативных проявлений (тошнота, рвота, гипергидроз и др.)
также говорят о периферическом характере поражения.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХО – кардиограмма, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий без особенностей. ЭЭГ
‒ легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, без очаговости и эпиактивности. Осмотр отоневролога. Спонтанный горизонтальный нистагм вправо, второй степени, крупноразмашистый,
сохраняющийся в очках +20 Д. Проба Хальмаги положительна влево. Проба Унтербергера с латерализацией влево. В позе Ромберга откланяется влево.
Координаторные пробы выполняет неуверенно. Оптокинетический нистагм сохранен, с легкими коррегирующими саккадами. Заключение: при осмотре выявляется асимметрия «по лабиринту» за счет гипофункции слева.
Вероятный диагноз – левосторонний вестибулярный нейронит. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру ‒ небольшие изменения ST, вероятно, не связаны с ишемий миокарда. СМАД мягкая постоянная систолодиастолическая артериальная гиперетензия с выраженными особенностями – высокие показатели утреннего прироста по скорости и по величени ДАД, по скорости САД. УЗИ органов брюшной полости, почек УЗ‒признаки кисты печени на фоне увеличения. КТ головного мозга ‒ очаговых изменений не выявлено. Срединные структуры не смещены. МРТ головного мозга очаговых изменений не выявлено.
Клинический диагноз. Левосторонний вестибулярный
нейронит.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dexamethasoni 8 мл + р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Metoclopramidi 1 мл в/м 1 раз в день;
р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в капельно 1 раз в день; ЛФК,
комплекс вестибулярной реабилитации.
МОНОНЕВРОПАТИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
Клинический пример №44
Мужчина 36 лет поступил в отделение с жалобами на ограничение движений в третьем, четвертом, пятом пальцах левой кисти, а также
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
онемение на тыльной поверхности в области третьего, четвертого, пятого пальцах левой кисти.
Анамнез заболевания. Больным себя считает в течение 11 лет, когда в результате травмы в нижней трети предплечья левой руки (порезался ножом)
отмечалось обильное кровотечение, обратился за мединской помощью и был прооперирован хирургом. В дальнейшем неоднократно с данными жалобами обращался в поликлинику.
Анамнез жизни. Больной родился 2‒м ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: гепатит в 5
классе, бронхит, грипп, ОРВ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Переливания крови не проводились. Наследственность не отягощена. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
Данные общего осмотра. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Наблюдается атрофия межкостных промежутков гипотенора левой руки. Гипестезия от области гипотенора по тыльной поверхности 3, 4, 5 пальцев левой руки. 5
палец левой руки не приводится. Большой палец с 5 пальцем сопоставляется с трудом. Ограничение активных движений в 3, 4, 5 пальцах левой руки.
Чувствительная система. При пальпации наблюдается болезненность в проекции локтевого и срединного нервов в нижней трети предплечья левой руки. Анестезия от области гипотенора по тыльной поверхности кисти на уровне 3, 4, 5 пальцев левой руки.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ без особенностей.
Топический диагноз. Повреждение локтевого и срединного нервов в области нижней трети предплечья левой руки.
Клинический диагноз. Травматическая нейропатия левого
срединного и локтевого нерва в нижней трети предплечья
левой руки.
Рекомендации по лечению. Оперативное лечение ‒ невролиз локтевого и срединного нерва левой руки под местной анестезией. После операции в восстановительный период ЛФК.
Клинический пример №45
Мужчина 34 года поступил в отделение с жалобами на невозможность разогнуть правую руку в лучезапястном суставе, невозможность разогнуть пальцы.
Анамнез заболевания. Со слов заболел остро утром, когда после сна обнаружил невозможность разогнуть кисть и пальцы правой. Спал на твердом полу, подложив под себя правую руку, накануне злоупотреблял алкоголем. В течение дня состояние не улучшилось. Обратился за помощью.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Рос и развивался нормально. Злоупотребляет алкоголем. В детстве переболел ветрянкой. Аппендэктомия в 16 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Отмечается парез разгибателей кисти и разгибателей пальцев правой руки. Трицепитальные рефлексы S>D. Система координации. Динамическая атаксии ‒ пальценосовую пробу выполняет правильно слева, справа не выполняет.
Система чувствительности. Отмечается гипестезия по невральному типу на тыле предплечья и тыле кисти.
Топический диагноз. Учитывая слабость в разгибателях кисти и разгибателях пальцев, а также нарушение чувствительности по невральному в тыле кисти и по задней поверхности плеча поражен лучевой нерв и тыльный кожный нерв предплечья в средней трети плеча.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, КТ головного мозга, рентгенография правого плеча без особенностей. ЭНМГ ‒ отмечается снижение скорости проведения и амплитуды М‒ответа по левому лечевому нерву.
Клинический диагноз. Компрессионная нейропатия
правого лучевого нерва.
Рекомендации по лечению. Таб. Acidi thioctici 600 мг по 1 таб. 1 раз в день; таб. Ipidacrini 20 мг по 1 таб. 3 раза в день; таб. Pentoxyphyllini 400 мг по 1 таб. 2 раза в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; ЛФК.
МОНОНЕВРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Клинический пример №46
Ребенок 14 лет поступил в отделение с жалобами на слабость левой ноги, периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек,
покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени.
Анамнез заболевания. Считает себя больным после полученных 2
года назад в результате ДТП травматических повреждений ‒ перелом левой вертлужной впадины, закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени,
травматический неврит седалищного нерва слева. ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Было выполнено оперативное вмешательство – открытое вправление вывиха головки бедренной кости слева. После проведенного лечения и снятия гипса стал отмечать боль в ягодичной
области слева, иррадиирущую по задненаружной поверхности в голень и стопу, которая усиливалась при изменении положения тела или конечности, а
также слабость левой ноги. С подобными жалобами обратился за медицинской помощью. Был установлен диагноз: Травматический неврит левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.
Реабилитационные мероприятия включали: диуретики, витамины группы В,
ноотропы, ангиопротекторы, биостимуляторы, антихолинэстеразные препараты, физиопроцедуры, миотон, массаж, ЛФК, механотерапия. На фоне проводимого лечения состояние несколько улучшилось, уменьшились болевые ощущения. В дальнейшем больной периодически проходил курсы реабилитационной терапии. Динамика состояния: исчезли боли, однако продолжает сохраняться парез левой нижней конечности. В течение последних 2 месяцев стал отмечать периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени, что заставило обратиться за медицинской помощью.
Анамнез жизни. Родился первым по счету ребенком в семье. В детские и школьные годы развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. После полученной травмы находился на домашнем обучении.
Условия быта и питания больного в настоящее время удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает детские инфекции ‒ ветряная оспа. Также болел простудными заболеваниями. Аллергические реакции на пищевые, химические, лекарственные вещества отрицает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени и стопы. Окружность бедра D=50 см, S=41 см на симметричных участках. Окружность голени D=35 см, S=28 см на симметричных участках. Походка нарушена за счет затруднения сгибания в коленном суставе, отсутствия движений в голеностопном суставе левой нижней конечности. Ходьба на пятке и на пальцах слева не возможна. Объем
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
активных движений в левом голеностопном суставе отсутствует. Стопа свисает. Тонус мышц левой конечности снижен ‒ гипотония, в остальных мышцах достаточный. Проба Баре – слева положительная. Рефлексы.
Коленные рефлексы S < D. Ахилловы рефлексы, справа ‒ сохранен, слева ‒ не определяется. Подошвенные рефлексы справа ‒ сохранен, слева ‒ не определяется. Координаторные пробы. Проведение пяточно‒коленной пробы слева затруднено из‒за пареза левой нижней конечности.
Чувствительность. Болевая, температурная, тактильная чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени.
Отмечается болезненность в точке Валле слева при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке слева, позади внутренней лодыжки слева, а также в точке Бехтерева слева при надавливании на середину подошвы. Симптомы натяжения. Симптом Ласега, положителен слева.
Топический диагноз. Двигательные нарушения: гипотрофии мышц левого бедра, голени и стопы, снижение коленного рефлекса слева S<D,
утрата ахиллова и подошвенного рефлексов слева‒ что характерно для периферического пареза. Чувствительные нарушения: гипэстезии поверхностной и некоторых видов глубокой чувствительности слева на стопе и задненаружной поверхности голени, болезненность в точке Валле, в
подколенной ямке, позади внутренней лодыжки, а также в точке Бехтерева слева; положительный симптом Ласега слева, характерно при невральном типе нарушения. Эти нарушения позволяют предположить "высокое"
поражение седалищного нерва.
Результаты дополнительного обследования. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, доплерография артерий нижних конечностей без особенностей. ЭНМГ н.к. ‒ неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева.
Клинический диагноз. Посттравматическая нейропатия
левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.
Таб. Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini, по 1 таб. 3 раза в день; р‒р
Neostigmini methylsulfatis 0,05% 1 мл п/к 1 раз в день; электрофорез с
Hyaluronidasi; идуктотермия; токи УВЧ на левую ягодичную область;
массаж; лечебная физкультура.
Клинический пример №47
Женщина 56 лет поступила в отделение с жалобами на слабость сгибания и разгибания правой стопы, онемение и боли в стопах. Беспокоит нарушение походки, при ходьбе высоко поднимает правую ногу.
Анамнез заболевания. Больная 2 года страдает сахарным диабетом.
Принимала диабетон в таблетках. С детства страдает ожирением. Год назад произведена конверсия в лапаротомию, желудочное шунтирование по Ру по поводу морбидного ожирения. В послеоперационном периоде было применено тугое бинтование нижних конечностей. После чего больная отмечает появление слабости в дистальных отделах правой нижней конечности. Усилилось чувство онемения и боли в нижних конечностях. Для продолжения лечения поступила в неврологическое отделение.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечат:
Гипертоническая болезнь в течении 5 ‒ ти лет. Постоянно принимает
Enalaprili 5 мг утром и вечером. Перенесла аппендэктомию.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Отмечается ограничение активных движений в правой стопе. Разгибание правой стопы снижено до трех баллов, сгибание правой стопы снижено до 4 баллов.
Сухожильные рефлексы коленные L2‒L4, ахилловы S1‒S2 отсутствуют с обеих сторон. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
справа. Поверхностные рефлексы – подошвенные‒снижены, D=S. Система чувствительности. Поверхностная чувствительность: нарушена болевая чувствительность по периферическому дистальному типу с обеих сторон.
Рис.14
Топический диагноз. Двигательные расстройства в данном виде свидетельствуют о поражении малоберцового и большеберцового нервов справа. Чувствительные расстройства в виде дистальной гипестезии нижних конечностей свидетельствуют о наличии полиневритического синдрома.
Учитывая в анамнезе наличие сахарного диабета, следует думать о диабетической полинейропатии нижних конечностей.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей.
ЭНМГ н.п. ‒ очаговая умеренно выраженная демиелинизирующая
сенсомоторная невропатия правого малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости с блоком проведения 1 степени. Умеренно выраженная моторная невропатия правого большеберцового нерва. Сенсорные потенциалы (икроножный нерв, поверхностная ветвь малоберцового нерва)
справа не получены на максимально технически возможной силе тока
(выраженная отечность голени, бедра). Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Неокклюзирующий тромбоз мышечной вены камбаловидной мышцы левой нижней конечности.
Клинический диагноз. Демиелинизирующая нейропатия правого малоберцового и большеберцового нервов компрессионного ишемического характера с умеренным нарушением функции. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей с рефлкекторными и чувстительными нарушениями на фоне сахарного диабета 2 ‒ го типа, целевой уровень HbA1C мене 7%. Метаболический синдром. Морбидное ожирение: состояние после оперативного лечения.
Гипертоническая болезнь 2 ст. Рис ССО 3 ст.
Рекомендации по лечению. р‒р Acidi thioctici 300 мг 10 мл + р‒р NaCl
0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Pentoxyphyllini 2% ‒ 5 мл + + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Ipidacrini 15 мг – 1 мл в/м 2
раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1
раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг по 1 таб. 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг по 1 таб. 2 раза в день; ЛФК; массаж нижних конечностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/