5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А

Топический диагноз.

Поражение пирамидных путей; статическая атаксия, динамическая атаксия - поражения мозжечка, таламокортикальных путей.

Поражение двигательных ядер черепных нервов бульбарной группы.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови:

лейкоциты ‒14,3; СОЭ‒28 мм/ч. Общий анализ мочи: без особенностей. Б/х

анализ крови:

Dextrosi ‒ 22,3 ммоль/л. Люмбальная спинномозговая пункция не сделана из‒за опасности вклинения миндалин мозжечка. ЭКГ без особенностей. РКТ головного мозга: КТ‒признаки выраженной внутренней гидроцефалии, отека головного мозга, вклинения мозжечка (рис.1).

Рисунок 1.

Во время проведения РКТ у больной наступила остановка дыхания. После проведения сердечно‒легочной реанимации (СЛР) дыхание восстановилось,

госпитализирована в реанимационное отделение.

Клинический диагноз. Гнойный менингоэнцефалит.

Арезорбтивная внутренняя гидроцефалия, декомпенсация.

Отек, дислокация головного мозга.

Рекомендации по лечению. Рекомендовано проведение срочного оперативного вмешательства ‒ пункция переднего рога бокового желудочка,

установка дренажа с целью купирования декомпенсированной внутренней гидроцефалии.

Mannitoli 400,0 мл в/в капельно 2 раза в день; Hydroxiethyl starch 500 мл в/в

капельно; Inosine + Nicotinamide + Riboflavini + Succinici acidi 10 мл в/в

капельно; Ceftriaxoni 1 млн. 3 раза в день в/в струйно.

ПОСЛЕДСТВИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рис.3

Клинический пример №2

Девочка 7 лет, поступила в отделение с жалобами (со слов родителей)

на задержку умственного развития, выраженную шаткость при ходьбе.

Анамнез заболевания. После перенесенного герпетического энцефалита в возрасте 1,5 лет отмечалась задержка умственного развития,

появились атаксия.

Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности. Беременность протекала нормально. Мать инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила. Питание удовлетворительное. Роды I, в срок,

самостоятельные, стремительные. Ребенок при рождении m ‒ 3600 г., рост –

54 см., закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Вскармливание естественное. Развитие моторики:

начала держать голову с четырех месяцев. С пятого месяца переворачивается на живот, с шестого месяца сидит. Психическое развитие: улыбается с первого месяца, начала гулить с пятого месяца, произносить отдельные слоги с десятого месяца. С 1 года произносит первые слова. Семейный анамнез:

туберкулез, алкоголизм, венерические, у родственников отрицает.

Перенесенные заболевания: герпетический энцефалит – 1,5 года; ОРВИ ‒ с

пяти лет 1‒2 раза в год в осенне‒зимний период. Прививки по индивидуальному графику.

Объективное состояние больного. Без особенностей.

Неврологический статус. Речевая продукция – произносит только

«мама, папа».

Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга шатается. Динамическая атаксия ‒ пальценосовую пробу не выполняет.

Походка атактическая. Когнитивные функции. Память, интеллект низкие.

Топический диагноз. Нет очаговой симптоматики.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови без особенностей. УЗДС БЦА без особенностей. МРТ головного мозга – признаки легко выраженных ликвородинамических нарушений.

Клинический диагноз. Последствия герпетического

энцефалита. Вестибуло-атактический синдром. Смешанные

специфические расстройства психологического спектра.

Рекомендации по лечению. Р‒р Polypeptides of the cerebral cortex of cattle 10 мг в\м 1 раз в сутки; р‒р 2,0 мл в/м 1 раз в сутки. Электрофорез с

Aminophyllini. Занятия с психологом, логопедом. Музыкотерапия.

2. СИСТЕМНЫЕ АТРОФИИ, ПОРАЖАЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ.

БОЛЕЗНЬ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА.

Рис.4

Клинический пример №3

Женщина 52 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость в верхних и нижних конечностях, преимущественно в правых, более выраженную в стопе и кисти, на «повисшую» стопу, невозможность разогнуть пальцы кисти, похудание мышц, мышечные подѐргивания,

ощущение стягивания в икроножных мышцах.

Анамнез заболевания. Год назад заметила неловкость в пальцах правой кисти и через несколько дней – в правой стопе. Постепенно нарастали слабость, неловкость и похудание в дистальных отделах, которые впоследствии распространились на более проксимальные мышцы, особенно правой нижней конечности. Появилось ощущение стягивания в правой ноге,

подѐргивания в мышцах, что стало затруднять ходьбу и обслуживание.

Обращалась за медицинской помощью, обследовалась и лечилась в неврологическом отделении с диагнозом: Болезнь двигательного нейрона,

псевдополиневритический вариант с комбинированным тетрапарезом с преобладанием в правых конечностях. Несмотря на проводимое лечение, у

больной стойко сохраняются вышеперечисленные жалобы, нуждается в посторонней помощи.

Анамнез жизни. Родилась полной семье, в срок, первым ребѐнком.

Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу, политехнический институт. Не замужем. Детей нет. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В

настоящий момент не работает. Из перенесенных заболеваний отмечает:

детские инфекции. Травм, операций не было, гемотрансфузий не производилось. Туберкулѐз, венерические, онкологические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы.

IХ (n. glossopharingeus), Х (n.vagus) – мягкое нѐбо фонирует активно, но глоточные рефлексы низкие. Оживлѐн нижнечелюстной рефлекс. Тремор языка.

ХI (n.accessories) ‒ пожимание плечами, поворот головы, подъѐм руки слева выше горизонтали, сближения лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Лѐгкое снижение мышечного тонуса в правых конечностях. Мышечная сила снижена. Отмечаются фибрилляции в мышцах верхних конечностей, плечевого пояса. Дискоординация при выполнении проб справа, вероятнее из‒за пареза.

ХII (n. gypoglossus) ‒ тремор языка.

Двигательная система. Сухожильные рефлексы оживлены неубедительно с преобладанием справа. Верхний с. Россолимо определяется с двух сторон. Лѐгкое снижение мышечного тонуса в правых конечностях.

Выраженная мышечная гипотрофия в правых конечностях с преобладанием в дистальных отделах. Мышечная сила снижена, в левых конечностях - 4

балла, в проксимальном отделе правой руки до 4‒х баллов, дистально – до

1‒2‒х баллов, в правой ноге проксимально – 3 балла, дистально – до 1‒го балла в тыльных сгибателях стопы. Отмечаются фибрилляции в мышцах верхних и нижних конечностей, плечевого пояса. Система координации.

Дискоординация при выполнении проб справа, вероятнее из‒за пареза.

Походка изменена.

Топический диагноз. В ходе обследования у пациентки выявляется:

двигательные расстройства в виде комбинированного тетрапареза с преобладанием в правых конечностях. Двигательные расстройства свидетельствуют о поражении пирамидного пути, проходящего в бассейне левой СМА.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови без особенностей. Общий анализ мочи без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭКГ без особенностей. ЭНМГ нижних конечностей: признаки

демиелинизирующего поражения сенсорных и моторных периферических нервов нижних конечностей, преимущественно в дистальном отделе, более выраженное справа. ЭНМГ верхних конечностей: признаки демиелинизирующего поражения сенсорных и моторных периферических нервов верхних конечностей, преимущественно в дистальном отделе, более выраженное справа, зарегистрирована спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций, позитивных острых волн и фасцикуляций,

изменения двигательных единиц по неврогенному типу. МРТ головного мозга, МРА артерий головного мозга: МР картина может соответствовать нерезким структурным изменениям в проекции кортикоспинальных трактов

(на уровне базальных ядер моста). Учитывая клинические данные,

невозможно полностью исключить нейродегенеративный процесс.

Умеренные локальные арахноидальные изменения. МРТ шейного отдела позвоночника без особенностей. МРТ грудного отдела позвоночника без особенностей. МРТ пояснично‒крестцового отдела позвоночника без особенностей. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий без особенностей. ЭЭГ без особенностей. Окулист

‒ангиопатия сетчатки. Отоневролог ‒ отоневрологическая симптоматика без особенностей.

Клинический диагноз. Болезнь двигательного нейрона,

псевдополиневритический вариант с комбинированным

тетрапарезом с преобладанием в правых конечностях.

Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrose 5% 200 мл + Acidi ascorbinici 5 мл в/в капельно; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5 % в/в струйно,

р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini в/м, р‒р Piracetami

в/в, р‒р Acidi thioctici в/в кап. Cholini alfosceratis в/в, таб. Kalii asparaginatis+ Magnii asparaginatis внутрь, Omeprazoli внутрь, Prednisoloni 90 мг в/в кап.

Плазмоферез.

Клинический пример №4

Женщина 50 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами на постоянную слабость в мышцах тела, рук и ног, невозможность двигать левыми рукой и ногой, периодические подергивания в мышцах ног, «усыхание» мышц кистей, поперхивание жидкой пищей, смазанность речи,

невозможность самостоятельно передвигаться.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 2‒х лет, когда впервые стали беспокоить постоянная слабость, быстрая утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные подергивания в руках и ногах.

Обращалась за медицинской помощью назначалось лечение ‒ без положительной динамики. Год назад состояние пациентки ухудшилось – появились асимметрия носогубных складок, подергивания в мышцах языка,

слабость в верхних и нижних конечностях, неустойчивость при ходьбе,

невозможность самостоятельно передвигаться. Была госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: шейный остеохондроз, спондилез

C5‒C6 со стенозом позвоночного канала. Прогрессирующая шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями. Последнее обострение в течение месяца.

Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.

Росла и развивалась нормально. Жилищно‒бытовые условия хорошие. Не работает (инвалид II группы). Из перенесенных ранее заболеваний отмечает миому матки небольших размеров (наблюдается у гинеколога ежегодно).

Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы.

III, IV, VI пары ‒ глазные щели D>S

V пара ‒ корнеальный и конъюнктивальный рефлексы D>S.

VII пара – небольшая асимметрия лица S; при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не усиливается.

IХ, Х пары – бульбарная дизартрия, парез мягкого неба слева, глоточный и небный рефлексы практически отсутствуют S. Дисфагия.

ХII пара ‒ язык по средней линии, с атрофией и фибриллярными подергиваниями в нем.

Двигательная система. Объем активных движений в верхних конечностях: справа – снижен, слева – активные движение невозможны.

Объем активных движений в нижних конечностях снижен. Брадикинезия.

Исследование походки невозможно. Сила мышц: в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей слева – 0 баллов, справа – 3

балла; в дистальных и проксимальных отделах нижних конечностей слева – 0

баллов, справа – 3 балла. Сухожильные рефлексы D>S, оживлены, высокие.

Положительный рефлекс Россолимо справа. Хоботковый рефлекс положительный. Ладонно‒подбородочный рефлекс (Маринеску‒Радовичи)

положителен с обеих сторон. Атрофии мышц рук и ног, больше выраженные в дистальных отделах. Гипертонус во всех группах мышц конечностей и туловища, сильнее выраженный слева. Положительный симптом «складного ножа». Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах. Система координации. В позе Ромберга не стоит (из‒за тетрапареза),

координаторные пробы выполняет, с интенцией и мимопопаданием справа.

Топический диагноз. Имеется поражение спинного мозга

(шейно‒грудного отдела) на уровне шейного утолщения, двигательных ядер черепных нервов бульбарной группы (прогрессирующие признаки бульбарного синдрома, угасание небного и глоточного рефлексов,

гипотрофия языка и фасцикулярные мышечные подергивания в нем,

нарушение глотания и дизартрия), сочетание признаков центрального и периферического пареза/паралича (мышечные гипотрофии, изменение

выраженности сухожильных и надкостных рефлексов, мышечного тонуса, фибриллярные подергивания, патологические пирамидные знаки) ‒ на основании чего можем предположить ведущий синдром: синдром бокового амиотрофического склероза.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ без особенностей, МРТ головного мозга: умеренная заместительная наружная гидроцефалия, МРТ шейного одела позвоночника: дегенеративно‒дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, грыжа диска С6‒С7.

Клинический диагноз. Боковой амиотрофический склероз,

шейно‒грудная форма, спастический тетрапарез.

Рекомендации по лечению. Таб. Riluzoli 50 мг по 1 таб. 2 раза в день, таб. Carbamazepini 200 мг по 1 таб. 2 раза в день, таб. Tolperisoni 150 мг по 1 таб. 3 раза в день, р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м №10, затем таб. Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini по 1 таб. 3 раза в день.