5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfдвуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны.
Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,
Россолимо, Бехтерева, Жуковского ‒ положительны на всех конечностях.
Топический диагноз. Выделен синдром спастической тетраплегии.
Таким образом очаг поражения находится вероятнее всего в коре головного мозга (прецентральные извилины), в пирамидных путях диффузно.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. МРТ головного мозга ‒ исследование в стандартных импульсных последовательностях SE и FSE и FLAIR в T1 и T2 взвешенном изображении в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Картина средне-
выраженной остаточной постгипоксической лейкопатии перивентикулярного белого вещества заднее‒теменных долей обеих гемисфер. Тела боковых желудлочков незначительно вторично расширены в задних отделах. В
перивентикулярном белом веществе заднее‒теменных долей обеих гемисфер четко ограниченные зоны повышения T2 сигнала, гиперинтенсивные во
FLAIR‒зоны лейкопатии.
Клинический диагноз. Детский церебральный паралич,
спастическая |
тетраплегия, |
тяжелое |
течение, |
стадия |
реабилитации.
Рекомендации по лечению.
Р‒р Actovegini 20 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; таб. Tolperisoni 50 мг по и таб. 2 раза в день; таб. Piracetami 400 мг принимать по 1 таблетке в день после еды; ЛФК; массаж; рекомендовано хирургическое лечение – ахиллопластика.
10. ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Клинический пример №62
Мужчина 36 лет поступил в отделение с жалобами на ежедневные постоянные головные боли, периодически усиливающиеся до
«нестерпимых», чаще в правой половине головы головокружения, тошнота,
слабость в левых конечностях, особенно в руке, чувство скованности в левой руке и ноге, онемение левых конечностей, снижение памяти, эмоциональную неустойчивость, приступы судорог в левых конечностях, иногда с последующим отключением сознания.
Анамнез заболевания. Болен в течение четырех лет, когда получил тяжелую черепно-мозговую травму в ДТП. Находится на лечении в нейрохирургическом отделении, где произведена декомпрессионная трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы в правой височно‒теменной области. На фоне проводимой медикаментозной терапии,
реабилитационных мероприятий состояние постепенно улучшилось, наросла сила в левых конечностях; но через 3 месяца после травмы стали беспокоить приступы судорог, онемения в левых конечностях; со слов больного,
отмечалось отключение сознания. Приступы беспокоили раз в месяц.
Неоднократно курсы лечения в условиях стационара районной больницы.
Два года назад ‒ произведена пластика дефекта черепа. Отмечает незначительное нарастание силы в левых конечностях. Ходит с помощью палочки. Год назад участились приступы судорог, онемения левых конечностей до двух‒трех раз в месяц на фоне приема Carbamazepini‒ретард
400 мг 2 раза в день, усилились головные боли, раздражительность,
беспокойство. Поступил в отделение в связи с ухудшением состояния для проведения курса лечения.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Анамнез жизни. Родился в полной семье первым ребенком. Рос и развивался нормально. Жилищно‒бытовые условия удовлетворительные. В
настоящее время не работает – инвалид I группы. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, операцию удаления субдуральной гематомы,
пластика дефекта черепа. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Частые головные боли, периодически усиливающиеся в любое время суток, сопровождаются тошнотой,
преимущественно в правой половине головы. Со слов жены: судороги,
онемение правых конечностей, переходящие на левые конечности. Как будто бы «без сознания». Очаговые симптомы. III пара (n. oculomotorius), IV пара
(n. trochlearis), VI пара (n. abucens) – конвергенция ослаблена с двух сторон.
VII пара (n. facialis) – асимметрия лица из‒за сглаженности левой носогубной складки. XII пара (n. hypoglossus) – язык девиирует влево. Двигательная система. Левосторонний гемипарез до двух баллов в руке, трех баллов в ноге. Мышечный тонус повышен слева по спастическому типу.
Сухожильные рефлексы: с m.biceps, m. triceps, карпорадиальные, коленный и ахиллов повышены слева (s>d). Патологический рефлекс Бабинского слева.
Система координации. Неустойчив в позе Ромберга, пальце‒носовую,
коленно‒пяточную пробы не выполняет слева из‒за двигательных нарушений; справа удовлетворительно. Схема чувствительности.
Нарушение болевой чувствительности по типу левосторонней
гемигипестезии.
Топический диагноз. В ходе обследования у пациента выявляются двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза,
центрального пареза VI, XII нервов слева, что свидетельствует о поражении пирамидного пути от коры передней центральной извилины, передних двух третьих заднего бедра внутренне капсулы, далее пирамидный путь на границе продолговатого мозга со спинным делает перекрест, попадая в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны и заканчивается
у клеток передних рогов сегмента. Центральный парез VII нерва объясняется надъядерным поражение VII нерва, при этом страдают нижние отделы мимической мускулатуры лица. Центральный парез XII нерва – ядро подъязычного нерва получает корковую иннервацию с противоположной стороны. При поражении внутренней капсулы возникает центральный парез
XII нерва на противоположной стороне, и язык отклоняется в пораженную сторону. Чувствительные расстройства: в виде левосторонней гемигипестезии предполагают поражение таламо‒кортикального пути в задней трети бедра, внутренней капсулы справа.
Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭЭГ, ЭКГ без особенностей. РКТ головного мозга. Состояние после оперативного лечения. Обширная зона рубцово‒кистозных изменений в правой височно‒теменной области,
асимметрическая смешенная гидроцефалия. Консультация окулиста: ОИ – ЧАЗН. Ангиопатия сетчатки. эпилептолога: симптоматическая эпилепсия с простыми парциальными сенсомоторными приступами умеренной частоты по анамнезу. Консультация психоневролога: выраженные эмоционально‒волевые, умеренные амнестические расстройства.
Клинический диагноз. Последствия тяжелой черепно-
мозговой травмы, состояние после декомпрессионной трепанации черепа правой лобно‒височно‒теменной области с удалением субдуральной гематомы, с последующей краниопластикой, с обширными рубцово‒кистозными изменениями в правой гемисфере, вестибуло‒атактическими нарушениями, выраженным левостороннем спастическим гемипарезоим, гемигипестезией, ЧАЗН, изменениями в эмоционально‒волевой сфере, астено‒невротическим синдромом; симптоматическая эпилепсия с простыми
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
парциальными сенсомоторными приступами умеренной
частоты по анамнезу.
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг+ р‒р NaCl 0,9% 200
мл +р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Polypeptides of the cerebral cortex of cattle 10 мг в/м; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; таб. Carbamazepini 400 мг 1
т.‒утром, 1,5 т.‒ вечером; ЛФК; массаж.
Клинический пример №63
Женщина 38 лет поступила с жалобами на нарушение речи, трудность в произношении, шаткость при ходьбе, трудность выполнять целенаправленные действия руками и ногами из ‒ за нарушения координации в руках, нарушения чувствительности в них, поперхивание при глотании жидкой и твердой пищи.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 11 лет, когда появились первые речевые нарушения, затем 8 лет назад во время беременности усилились речевые нарушения, появилось поперхивание.
После родов появилось пошатывание при ходьбе. С этого момента проходила курсы лечения Vinpocetiniом, Actoveginiом, Piracetamiом, Cerebrolysiniом, 1
раз в полгода.
Четыре и три года назад проходила курсы лечения в НЦН РАМН, где на основании молекулярно ‒ генетического исследования, МРТ головного мозга, ЭНМГ, АСВП, клинической картины ‒ поставлен диагноз: Синдром
SANDO. В данный момент наблюдается ухудшение состояния, появились и усугубились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована.
Анамнез жизни. Нейроинфекцию, травмы отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Речь – выраженная дизартрия, по типу скандированной. Черепные нервы. III (n.oculomotorius), IV(n.trochlearis, VI (n.abducens): полуптоз с обеих сторон. Движения глазных яблок ограничены:
не доводит кнаружи, кнутри, парез взора вверх, конвергенция снижена. IХ (n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дисфагия при глотании твердой и жидкой пищи. Мягкое небо провисает, глоточные рефлексы снижены D=S. ХII (n. gypoglossus) ‒ Дизартрия. Двигательная система. Глубокие рефлексы в конечностях D=S, низкие. Мышечный тонус в конечностях диффузно снижен. Гипотрофия мелких мышц стоп. Система координации.
Координаторные пробы выполняет с дисметрией и атаксией, без разницы при открытых и закрытых глазах. Асинергия Бабинского. В позе Ромберга шаткость во все стороны, усиливающаяся при закрытых глазах. Походка атактическая, с широко расставленными ногами. Речь по типу скандированной. Система чувствительности. Поверхностная чувствительность: снижение болевой и тактильной чувствительность на обеих ногах по полиневритическому типу.
Топический диагноз. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой и тактильной чувствительности нижних конечностей по полиневритическому типу, что указывает на поражение в дистальных отделах периферических нервов нижних конечностей с поражением их чувствительных волокон. Наружная офтальмоплегия (ограничение подвижности глазных яблок, парез взора, полуптоз), может быть следствием поражения ядра глазодвигательного нерва. Дизартрия, дисфагия, опущение мягкого неба, тахикардия ‒ указывает на поражение языкоглоточного,
блуждающего и подъязычного нервов. Нарушение координации движений
(координаторные пробы выполняет с дисметрией и атаксией, без разницы при открытых и закрытых глазах. Асинергия Бабинского. В позе Ромберга шаткость во все стороны. Походка атактическая, с широко расставленными
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ногами. Речь по типу скандированной). Это может свидетельствовать о
поражении структур мозжечка.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей ‒ выявлены антитела к вирусному гепатиту С. ЭНМГ ‒ признаки незначительного замедления проведения возбуждения по моторным нервам нижних и верхних конечностей (преимущественно выраженное в нижних конечностях) по полиневритическому типу. Признаки грубого аксонального поражения сенсорных волокон нервов нижних конечностей и умеренно выраженное аксонально‒демиелинизирующее поражение сенсорных волокон нервов верхних конечностей. Отмечаются признаки расторможенности мотонейронов по данным F‒волны уровня L4‒L5‒S1. Консультация окулиста: OD>OS птоз верхнего века, умеренный экзофтальм. OU – миопия средней степени. Ангиопатия сетчаток. Консультация логопеда:
спастико‒паретическая дизартрия средней степени выраженности.
Клинический диагноз. Церебральная дегенерация с преимущественным поражением мозжечковых стволовых структур (вследствие метаболических нарушений митохондриального типа) с офтальмоплегией, статическими и локомоторными атактическими, координаторными расстройствами, нарушением функции речевого аппарата,
полиневритическим синдромом. (SANDO).
Рекомендации по лечению. Ежедневные логопедические занятия.
Занятия плаванием. Р‒р Solutionis Natrii chloridi compositae (Kalii chloridi+ Calcii chloridi+Natrii chloridi) 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Acidi thioctici 10 мл в/в 1раз в день; капс. Idebenoni 30 мг по 1 капс. 2 раза в день;
таб. Acidi thioctici 300 мг по 2 таб. утром.
РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Клинический пример №64
Ребенок 17 лет поступил в отделение с жалобами на диффузную головную боль давящего характера, эпизоды головокружения несистемного характера, возникающие при подъеме с кровати, ходьбе, легкую общую слабость.
Анамнез заболевания. Со слов больного, эпизоды головной боли,
головокружения беспокоят в течение последних 3‒4 лет по несколько раз в месяц. Обычно приступы купируются самостоятельно, иногда принимает анальгетики. Наблюдается у невролога по месту жительства 1‒2 раза в год.
Данное ухудшение состояния в течение недели, когда начали беспокоить выраженная головная боль, головокружение. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно приемом анальгетиков, без видимого улучшения состояния. Постепенно состояние ухудшалось, до того момента,
что не смог ходить на занятия. День назад ночью резко стало плохо,
поднялось АД до 140/90 мм рт.ст., родственники вызвали скорую помощь.
Госпитализирован.
Анамнез жизни. Из заболеваний отмечает плоскостопие, кифоз,
сколиоз, ЯБЖ, в детстве был поставлен диагноз Шейерман‒Мау. ОНМК,
ЧМТ, ОИМ, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, туберкулез,
вирусные гепатиты, онкологические, венерические заболевания отрицает.
Операции в анамнезе отрицает. Отмечает перенесенную репозицию предплечья справа без оперативного вмешательства под общим наркозом.
Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Неврологический статус. Система координации. Статическая атаксия – в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксия – пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет неточно с двух сторон.
Топический диагноз. В ходе обследования у пациента очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. Исходя из жалоб можно предположить идиопатический характер заболевания.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ, КТ головного мозга,
рентгенография шейного отдела позвоночника с ФРП, рентгенография грудного отдела позвоночника без особенностей.
Клинический диагноз. Синдром вегетативной дисфункции
перманентного характера, с преобладанием ваготонии, с
преимущественно цефалгическими проявлениями.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+р‒р Insulini solubilis [humani biosynthetici] 6 ЕД+KCl 4% 10 мл в/в капельно 1 раз в день;
р‒р Vinpocetini 10 мг + NaCl 0,9% 100 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; таб. Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 125 мг внутрь по 1 таб. 3 раза в день;
физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия); массаж ШВЗ.
Рис.17
Клинический пример №65
Ребенок 14 лет поступил в отделение с жалобами на головные боли в затылочной области, давящего и сжимающего характера, ежедневно, средней интенсивности, проходящие после сна. Приступы потери сознания на фоне относительного здоровья, утром натощак, почувствовала головокружение,
шум в ушах, возник приступ потери сознания, продолжительностью
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/