5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdf
Наблюдение у невролога по месту жительства. МРТ головного мозга через 3
месяца, при отрицательной динамике МРТ – с в/в контрастированием.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Рис.7
Клинический пример №9
Женщина 57 лет, поступила в отделение с жалобами на выраженную общую слабость, слабость и онемение в верхних и нижних конечностях,
головную боль, недержание мочи.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение тринадцати лет, когда впервые начали неметь руки и появилась слабость в ногах.
Наблюдается в кабинете рассеянного склероза, принимает Glatirameri acetatis.
Омечает ухудшение состояния в течение двух недель.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, единственным ребѐнком. Росла и развивалась нормально. Жилищно ‒ бытовые условия хорошие. В настоящий момент не работает. Пенсионерка, инвалид I группы.
Из перенесенных заболеваний отмечает: гипертоническую болезнь в течение
8 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций не проводилось.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Общемозговые симптомы. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного артериального давления,
психоэмоциональных нагрузок, в любое время суток. Двигательная система. Мышечная сила снижена в руках: до 4‒х баллов в руках и до 3‒х
баллов в ногах. Сухожильные рефлексы слегка повышенны D = S.
Патологические рефлексы – симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Система чувствительности. Нарушена болевая чувствительность по проводниковому типу в верхних и нижних конечностях с обеих сторон.
Суставно‒мышечное чувство, кинетическая, чувство давления и веса – снижены в верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывается.
Динамическая атаксия ‒ пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет неуверенно с обеих сторон. Походка затруднена. Результаты специальных исследований. Общий анализ крови ‒ СОЭ – 22 мм/ч.;
Биохимические показатели крови ‒ холестерин – 7.11 ммоль/л; общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. МРТ головного мозга ‒ МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald M. I.(2005, 2010) более специфично для SD, мультифокального очагового поражения головного мозга демиелинзирующего характера, очаги демиелинизции в левой и правой височно‒теменной доле.
Клинический диагноз. Демиелинизирующее заболевание
по типу рассеянного склероза, цереброспинальная форма,
прогредиентно – ремитирующее течение. Тетрапарез. Стойко
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
выраженный цефалгический, вестибуло – мозжечковый синдром. Нарушение функции тазовых органов по типу
недержания мочи.
Рекомендации по лечению. Р‒р Tolperisoni 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р
Citicolini 1 % 4 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р
Acidi thioctici 20 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р
Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р Nacl 0,9% 400 мл в/в капельно; капс.
Omeprazoli 20 мг по 1 капс.1 раз в день - утром; плазмоферез.
Клинический пример №10
Женщина 38 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость в ногах, преимущественно в левой, шаткость при ходьбе, нарушение мочеиспускания (частичное недержание), запоры.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с 20 летнего возраста,
когда впервые был поставлен диагноз рассеянный склероз. С тех пор обострения с частотой 2 раза в год. В течение последнего года отмечала дважды обострение. Настоящее ухудшение в течениес последнего месяца,
когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы, а именно наросла слабость в нижних конечностях, из ‒ за которой больная стала падать. За медицинской помощью обратилась в поликлинику по месту жительства, дано направление на госпитализацию в неврологическое отделение. Препараты ПИТРС не принимает.
Анамнез жизни. ОНМК, ЧМТ, ОИМ, нарушения ритма сердца,
сахарный диабет, туберкулез, гепатиты, венерические и онкологические заболевания отрицает. Операции: в детстве по поводу расширенного мочеточника. Аллергологический анамнез: не отягощен. Не работает,
инвалид III группы.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Нижний парапарез со снижением мышечной силы в левой конечности до 2 баллов, в правой конечности ‒ до 2‒3 баллов. Мышечный тонус в верхних конечностях симметричный, умеренный, в нижних конечностях умеренно повышен по пирамидному типу. Глубокие рефлексы в конечностях D=S, живые с рук, D=S, высокие с ног. Брюшные рефлексы снижены. Симптом Бабинского положительный с двух сторон. Система координации. Статическая атаксиия
‒ в позе Ромберга пошатывание в обе стороны. Динамическая атаксии – пальценосовую и пяточно‒коленную пробы выполняет с промахиванием с обеих сторон. Положительная проба на диадохокинез, при пробе на дисметрию отмечается избыточная ротация кисти правой руки. Система чувствительности. Снижение болевой и тактильной чувствительность на обеих ногах по диссоциированному типу. Вегетативная система.
Дермографизм ‒ красный, стойкий, разлитой. Расстройство мочеиспускания по центральному типу – императивные позывы.
Топический диагноз. Нарушения рефлекторно‒двигательной функции дает возможность предположить центральный тип парапареза нижних конечностей, вызванный поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела (сегменты
ThIII‒ThVIII). Нарушение сенсорной функции указывает на поражение задних рогов спинного мозга. Нарушение координации движений может свидетельствовать о поражении полушарий мозжечка.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. МРТ головного мозга ‒ МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald M. I.(2005, 2010) более специфично для SD,
мультифокального очагового поражения головного мозга демиелинзирующего характера. Консультация окулиста ‒ частичная атрофия зрительных нервов.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинический диагноз. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение с двигательными, чувствительными, рефлекторными, координаторными расстройствами, нарушением функции тазовых органов по типу недержания мочи, обострение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р Nacl
0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Glatirameri acetatis 20 мг п/к 1 раз в день; таб.
Tolperisoni 150 мг по 1 таб. 3 раза в день; таб. Tolterodini 2 мг по ½ таб. 2 раза в день; таб. Betahistini 16 мг по 1 таб. 3 раза в день; капс. Omeprazoli 20 мг по
1 капс.1 раз в день - утром.
Клинический пример №11
Мужчина 24 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на онемение рук, ног, больше справа, слабость в ногах, руках, шаткость при ходьбе, головные боли, головокружение.
Анамнез заболевания. Заболел неделю назад после перенесѐнной вирусной инфекции, когда появились онемение рук, ног, больше справа,
слабость в ногах, руках, шаткость при ходьбе, головные боли,
головокружение. Подобные жалобы были десять лет назад. Внезапно появившееся онемение в руках прошло через несколько дней без лечения.
Обратился к неврологу поликлиники и был направлен в невролоическое отделение с подозрением на рассеянный энцефаломиелит.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Рос и развивался нормально. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В
настоящий моменте работает юристом. Из перенесенных заболеваний отмечет деткие инфекции. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. II пара(n.opticus) –
острота зрения снижена на оба глаза. VII (n. facialis) ‒ лицо асимметрично,
из‒за сглаженности правой носогубной складки. VIII (n.vestibulocohlearis) –
нистагм в крайних отведениях. Двигательная система. Гемипарез справа, со снижением мышечной силы до 4‒х баллов в руке и ноге, с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒L4,
ахиллов S1‒2 справа. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8
повышен справа. Поверхностные рефлексы ‒ брюшные,
подошвенные‒снижены, D>S. Патологические рефлексы ‒ выявляется рефлекс Бабинского с двух сторон.
Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга неустойчив. Динамическая атаксии ‒ пальценосовую пробу выполняет с интенцией. Скандированная речь, нистагм. Схема чувствительности.
Нарушена болевая чувствительность в виде правосторонней гемигипестезии.
Топический диагноз. Двигательные расстройства свидетельствуют о поражении пирамидных путей, статическая атаксия, динамическая атаксия поражения мозжечка таламокортикальных путей. Чувствительные расстройства в виде правосторонней гемигипестезии предполагают поражение волокон, проходящих в задней 1/3 заднего бедра внутренней капсулы слева.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, УЗИ органов брюшной полости, почек, КТ головного мозга без особенностей.
Рентгенография органов грудной клетки ‒ диффузный пневмосклероз,
фиброз нижнего отдела правого легкого. Рентгенография грудного отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника. Рентгенография шейного отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
шейного отдела позвоночника. Рентгенография пояснично‒крестцового отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз пояснично‒крестцового отдела позвоночника. MРТ головного мозга с контрастированием ‒ определяются очаги демиелинизации в левой височно‒теменной доле. На МРТ спинного мозга в шейном отделе на уровне С1‒С4 очаги демиелинизации. Осмотр окулиста – побледнение височных половин.
Клинический |
диагноз. |
Рассеянный |
склероз, |
ремиттирующий тип течения, обострение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р Nacl
0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в
капельно 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini
2 мл в/м 1 раз в день; капс. Omeprazoli 20 мг по 1 капс.1 раз в день - утром.
Клинический пример №12
Мужчина 26 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение неловкости, слабости в левых конечностях, периодически онемение левой руки и ноги, нечеткость зрения, двоение, ощущение давления на глаза, утомляемость.
Анамнез заболевания. Болен в течение двух лет, когда внезапно появилась нечеткость зрения, двоение в глазах. Обратился к офтальмологу,
обследован, патологии не выявлено. Была рекомендована консультация невролога. В течение недели симптоматика наростала: возникло головокружение, нарушение координации, периодическая слабость и ощущение неловкости в левых конечностях, выраженнее в руке. Общался за медицинской помощью неоднократно находился на стационарном лечении с диагнозом: рассеянный склероз. Последнее обострение в течении 2‒х
месяцев.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Рос и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечат хронический тонзиллит. Туберкулез, вененерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. III (n.oculomotorius),
IV(n.trochlearis, VI (n.abducens) ‒ двоение по горизонтали и взгляде вверх и влево (расхождение предметов до 0,5‒1 см). VII (n. Facialis) ‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности левой носогубной складки. ХII (n. gypoglossus) ‒ язык девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система. Сила мышц рук слева 4 балла, справа
‒ 5 баллов, сила мышц плечевого пояса хорошая (5 баллов) с обеих сторон.
Сила мышц ног 4 баллов. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу в ногах. Сухожильные рефлексы оживлены с сухожилия бицепса С5‒6,
трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахиллов S1‒2 ‒ слева. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен слева. Поверхностные рефлексы – брюшные ‒ отсутствуют, глубокие брюшные низкие.
Патологические рефлексы – выявляется рефлекс Бабинского с двух сторон.
Система координации. Статическая атаксия – в позе Ромберга пошатывается. Динамическая атаксия – пальценосовую пробу выполняет с непостоянным промахиванием. Схема чувствительности: выявляются
«пятнистые» участки нарушения тактильной и болевой чувствительности на левых конечностях. Снижение вибрационной чувствительности
(двумерно‒пространственного чувства) в левых конечностях.
Топический диагноз. Поражение кортикоспинальных путей на уровне головного мозга и боковых канатиков спинного мозга: повышением мышечного тонуса нижних конечностей, оживлением рефлексов и расширением рефлекторных зон. Возможно поражены пути к мозжечку (в
том числе и от вестибулярных ядер) и/или сам мозжечок, о чем говорят слабо положительные результаты координаторных проб и интенционный тремор.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Незначительное нарушение глубокой чувствительности можно связывать с поражением проводящих путей спинного мозга в области задних столбов спинного мозга и/или в стволе; нарушение поверхностной чувствительности в виде парестезий, может быть связано с поражением волокон спиноталамического тракта. Поражение спинно‒церебеллярных путей:
мозжечковая атаксия с неустойчивостью в позе Ромберга, мимопопаданиями при пробе с попаданиями в молоточек, интенционным тремором, небольшой дисметрией, положительным симптомом обратного толчка с обеих верхних конечностей, но отсутствием дизартрии и нистагма. Симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анлиз крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ без особенностей. ЭЭГ ‒ умеренные изменения биопотенциалов головного мозга с признаками дисфункции лимбико‒ретикулярного комплекса. Окулист –ангиопатия сетчатки. МРТ головного мозга с контрастированием ‒ МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald M. I.(2005, 2010) более специфично для SD, единичных локальных арахноидальных изменений ликворокистозного характера. В
сравнении с предыдущими исследованиями отмечается появление раннее не дифференцируемых 4‒х очагов (в конвекситальных отделах правой лобной доли, паравентрикулярно в лобной доле справа, паравентрикулярно в теменной доле слева, на границе островка и височной доли слева).
Клинический диагноз. Рассеянный склероз,
ремитирующее течение, с легкими вестибуло‒атактическими нарушениями, глазодвигательными, чувствительными нарушениями, левосторонней пирамидной недостаточностью,
обострение.
Рекомендации по лечению. Р‒р Methylprednisoloni 1000 мг + р‒р NaСl
0,9% 400 мл в/в капельно; р‒р Inosine + Nicotinamide + Riboflavin + Succinic acid 10 мл + р‒р NaСl 0,9% 200 мл в/в капельно; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Ipidacrini 15 мг ‒ 1 мл в/м 1 раз в день; р‒р Tolperisoni 1 мл в/м 1 раз в день; р‒р Glatirameri acetatis
20 мг п/к ежедневно; плазмаферез; ЛФК, массаж левых конечностей.
Клинический пример №13
Женщина 26 лет поступила в неврологическое отделение с жалобами на слабость, онемение в правых конечностях, пошатывание при ходьбе,
несистемное головокружение, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 6 лет, когда возникло нарушение зрения ‒ появилась пелена перед правым глазом, затем совсем утратилось зрение. Лечилась у окулиста с диагнозом:
ретробульбарный неврит с положительной динамикой. Через 4 года возникло онемение в левых конечностях, за медицинской помощью не обращалась,
через 10 дней всѐ прошло. Последнее обострение неделю назад после перенесенного простудного заболевания. Обратилась к неврологу по месту жительства и была направлена на лечение в неврологическое отделение стационара.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. В настоящий момент не работает. Из перенесенных заболеваний: отмечает частые простудные заболевания.
Перенесла аппендэктомию в 2000 году. Аллергологический анамнез ‒ аллергическая реакция в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/