5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfЖенщина 56 лет поступила в отделение с жалобами на головокружение, усиливающееся при изменении положения тела, легкую общую слабость.
Анамнез заболевания. Заболела остро когда на фоне повышения АД до 170/110 мм рт.ст. появилась асимметрия лица, головокружение, тошнота,
вызвала скорую помощь. Больная доставлена в приемное отделение.
Госпитализирована в ПНО.
Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь длительно, максимально АД 170/110 мм рт.ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст., постоянно гипотензивные препараты не принимает. ОНМК, ОИМ, ЧМТ, сахарный диабет, вирусный гепатит, туберкулез, онкозаболевания, вензаболевания отрицает. Операции: отрициет. Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга шаткость. Динамическая атаксия ‒ пальце‒носовую и пяточноколенную пробы выполняет с атаксией с 2х
сторон.
Топический диагноз. Учитывая отсутствие очаговой симптоматики
(регрессировала в приемном отделении), можно предположить, что очаг не сформировался, то есть речь идет о транзиторной ишемической атаке,
предположительно в вертебробазилярном бассейне (так как у больной сохраняются координаторные нарушения).
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. МРТ головного мозга ‒ МР‒картина наружной заместительной гидроцефалии.
ДЭП. Рентгенография органов грудной клетки ‒ очаговые и инфильтративные тени не выявлены. УЗДС БЦС ‒ нестенозирующий атеросклероз БЦА. Снижение кровотока по левой ВСА. Извитость ПА,
кровоток неустойчивый. Эхо‒КГ ‒ полости сердца расширены.
Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная ФВ 62%. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 0‒1ст., недостаточность трикуспидального клапана 0‒1ст., уплотнение аорты. Консультация офтальмолога ‒ ангиосклероз сетчаток. Начальная катаракта. Консультация терапевта: Гипертоническая болезнь IIIст., риск ССО4, церебральный атеросклероз. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. ХСН I, ФК II.
Клинический диагноз. ЦВБ. Транзиторная ишемическая
атака в вертебробазилярном бассейне на фоне гипертонической
болезни III ст., риск ССО4, церебрального атеросклероза.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis
R 6ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг по 1 таб. 2 раза в день; р‒р Inosine + Nicotinamide + Riboflavin + Succinic acid 10 мл + NaCl 0,9% 250 мл в/в 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день;
физиотерапия(дарсонвализация, лазеротерапия); ЛФК.
Клинический пример №89
Мужчина 52 года поступил в отделение с жалобами на выраженное головокружение, головную боль ноющего характера в затылочной области,
возникающую ближе к вечеру.
Анамнез заболевания. Заболел остро – возвращался с работы, в
машине внезапно появилось выраженное головокружение, тошнота, позывы на рвоту. Самостоятельно добрался домой, сохранялось выраженное головокружение, шаткость при ходьбе, тошнота, была многократная рвота,
нарушилось зрение – появилось черное пятно при взгляде правым глазом.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Вызван врач из поликлиники на дом, АД 180/100 мм рт ст, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. Госпитализирован.
Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь, повышение АД до 150/100
мм рт.ст., постоянно гипотензивные препараты не принимал. Хронический холецистит, полип желчного пузыря, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операции: аппендэктомия. ЧМТ, ОНМК, ОИМ, нарушение сердечного ритма, язвенную болезнь, сахарный диабет, туберкулез, вир.
гепатиты, онкологические и вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Без особенностей.
Топический диагноз. В ходе обследования у пациента очаговую неврологическую симптоматику не удалось.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи , биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. КТ головного мозга ‒ КТ – картина умеренно выраженной смешанной гидроцефалии. Рентгенография легких ‒ пульмосклероз. Гипертрофия левого желудочка. Очаговых и инфильтративных теней нет. МРТ головного мозга ‒ МР‒картина незначительной внутренней асимметричной гидроцефалии.
УЗДС БЦА ‒ признаки атеросклероза БЦА. Стеноз правой ОСА 15%. Малый диаметр правой позвоночной артерии. Кровенаполнение обеих позвоночных артерий снижено, на фоне неровного хода артерий в костном канале.
ЭХО‒КГ ‒ умеренное расширения полости левого предсердий. Утолщение стенок левого желудочка. Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 1 – 2 ст., трикуспидального клапана 1 ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу.
Терапевт ‒ гипертоническая болезнь III, риск IV. ХСН 0.
Клинический диагноз. ЦВБ. Транзиторная ишемическая
атака в вертебробазилярном бассейне, на фоне ГБ III, риск IV,
церебрального атеросклероза. ХСН 0.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis
R 6 ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р
Pentoxyphyllini 2% 5 мл + NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в
капельно 1 раз в день; таб. Glycini 100 мг по 1 таб. 3 раза в день(под язык);
таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день; таб. Enalaprili 10 мг 1 раз в день утром; ЛФК.
Клинический пример №90
Женщина 68 лет поступила в отделение с жалобами на головную боль давящего характера в затылочной области, головокружение, усиливающееся при попытке встать, тошноту, позывы на рвоту, общую слабость.
Анамнез заболевания. Заболела остро день назад, когда внезапно появилось выраженное головокружение, головная боль, тошнота,
однократная рвота. АД=200/100 мм рт. ст. Самостоятельно приняла гипотензивные препараты. Состояние незначительно улучшилось. На следующий день по настоянию родственников, доставлена в приемное отделение. Госпитализирована.
Анамнез жизни. Перенесла ОНМК с левосторонним гемипарезом до
4х баллов, левосторонняя гемигипестезия. Страдает гипертонической болезнью. ОИМ, СД, МА, ЧМТ отрицает. Туберкулѐз, онкологические заболевания, отрицает. Из перенесенных операций: удаление яичников,
аппендэктомия (давно). Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. VII (n. facialis) ‒ лицо слегка асимметрично. ХII (n. gypoglossus) ‒ язык – девиация влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система. Проба Барре, нижняя отрицательна, верхняя положительная. Левосторонний
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
гемипарез по спастическому типу – 4 балла (остаточные явления перенесѐнного ОНМК). Мышечный тонус легко повышен по спастическому типу. Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга шаткость. Динамическая атаксии ‒ пальце‒носовую и пяточноколенная пробу выполняет с атаксией слева. Система чувствительности.
Левосторонняя гемигипестезия.
Топический диагноз. На основании данных можно предположить, что очаг находится в правом полушарии (лобно‒теменная доли) – старый очаг,
как результат перенесенного ОНМК, новый очаг не сформировался.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи , биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. РКТ головного мозга ‒ КТ‒картина наружной гидроцефалии. УЗДС БЦА ‒ признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА. Кровоток по ПА: снижен.
Неустойчив на изгибах. ЭХО‒КГ ‒ расширение полостей ЛП. Утолщение стенок ЛЖ. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная ФВ‒60%.
Уплотнение створок АК, МК. Недостаточность МК 1ст, Недостаточность ТК
1 ст. Уплотнение аорты. Диастолическая дисфункция 1 тип. Ro гр. легких без патологии. Окулист ‒ ангиопатия сетчаток. Кардиолог ‒ ИБС. Стабильная стенокардия ФК IIст. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ХСН II А ФК II. ХАИТ. Дислипидемия.
Клинический диагноз. ЦВБ. Транзиторная ишемическая атака в вертебро‒базиллярном бассейне на фоне ГБ III, риск ССО 4, церебрального атеросклероза. ИБС. Стабильная стенокардия ФК IIст. Кардиосклероз атеросклеротический.
Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ИБС. Стабильная стенокардия ФК IIст. Кардиосклероз атеросклеротический.
Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ХСН II А ФК II.
Дислипидемия.
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + р‒р NaCl 0,9%
100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaCl 0,9% 5 мл в/в 1
раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день;
таб. Losartani+ Hydrochlorothiazidi по 1 таб. 1 раз в день; таб. Memantini 10 мг по 1 таб. 1 раз в день; таб. Atorvastatini 20 мг по 1 таб. 1 раз в день вечером.
Клинический пример №91
Женщина 63 года поступила с жалобами на диффузную головную боль,
давящего характера, головокружение, усиливающееся при переходе в вертикальное положение, периоды нарушения речи, общую слабость, шум в голове, высокие цифры давления.
Анамнез заболевания. Заболела остро, когда около 7‒00 утра, после сна, проснулась и ощутила резкую общую слабость, не могла четко произносить слова («каша во рту»), не удавалось подняться с кровати из‒за сильной головной боли и головокружения. АД= 195/100. Самостоятельно приняла Indapamidi и эпап Н. Через час речь восстановилась, но общее состояние не улучшалось. Вызвала скорую медицинскую помощь.
Госпитализирована.
Анамнез жизни. Эпизодически отмечает подъемы АД, макс. 210/100
мм рт. ст., ежедневно принимает Indapamidi, Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi. ОНМК 2 года назад в правой средней мозговой артерии ‒ восстановилась полностью. ОИМ, нарушения ритма сердца, ЧМТ, сахарный диабет, язвенную болезнь, вирусные гепатиты, туберкулез, онкозаболевания,
вензаболевания, отрицает. Перенесенные операции: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. III (n.oculomotorius), IV (n.trochlearis, VI (n.abducens): VIII (n.vestibulocohlearis): Беспокойство
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
глазных яблок в крайних отведениях. Умеренный оптиковестибулярный синдром (+). Головокружение несистемного характера. Двигательная система. Патологические рефлексы с‒м Бабинского положительный с 2‒х
сторон. Система координации. Статическая атаксиия – в позе Ромберга шаткость. Динамическая атаксия – пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет с промахиванием с двух сторон.
Топический диагноз. На момент неврологического осмотра, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Положительный симптом Бабинского и 2‒х стороннее симметричное оживление глубоких рефлексов говорит о центральном поражении. Преходящий период - эпизод нарушения речи, говорит нам о поражение, вероятнее всего, ствола головного мозга
(продолговатого мозга, на уровне VII, IX, X, XII пар ЧМН). Исходя из топической локализации очага ‒ нарушения в ВББ.
Результаты специальных исследований. Биохимические показатели крови холестерин – 7,1 ммоль/л. Общий анализ крови, общий анализ мочи,
ЭКГ без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: застойные явления в легких. УЗДС БЦА ‒ гемодинамически незначимый стенозирующий атеросклероз БЦА. Стеноз правой ОСА до 20%, левой ВСА
25%. Снижение скоростных показателей кровотока по правой ВСА.
Извитость позвоночных артерий на уровне CIII‒CIV‒CV‒CVI‒I сегмент,
кровоток по позвоночным артериям достаточный. ЭХО‒КГ ‒ расширение полости левого предсердия. Утолщение стенок левого желудочка.
Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 56%.
Уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 2‒3ст, недостаточность трикуспидального клапана 2 ст,
недостаточность аортального клапана 1 ст. Консультация терапевта
(кардиолога) ‒ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III,
риск 4. ХСН IIА. ФК II. Консультация окулиста: Ангиопатия сетчаток.
Клинический диагноз ЦВБ. Транзиторная ишемическая атака (атеротромботический подтип) в вертебро‒базилярном бассейне на фоне гипертонической болезни 3, риск 4, церебрального атеросклероза, последствий перенесенного ОНМК. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. ХСН IIА. ФК II.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 250 мл+ Insulini solubilis R 14ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р
Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в
капельно 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл+ NaCl 0,9% 100 мл в/в
капельно 1 раз в день; таб. Indapamidi 2,5 мг по 1 таб. утром; таб. Enalaprili 5
мг 1 раз в день утром; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1
раз в день; таб. Atorvastatini 20 мг 1 раз в день вечером.
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА В БАССЕЙНЕ СРЕДНЕМОЗГОВОЙ АРТЕРИИ.
Клинический пример №92
Женщина 56 лет поступила в отделение с жалобами на выраженное головокружение, усиливающееся при изменении положения тела, головную боль давящего характера, выраженную шаткость при ходьбе,
преимущественно в затылочной и лобной областях, тошноту, позывы на рвоту, эпизод нарушения речи, общую слабость.
Анамнез заболевания. Со слов больной заболела остро ночью, когда возникло выраженное головокружение, усиливающееся при изменении
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
положения тела, тошнота, позывы на рвоту. Больная поднялась с постели с целью принять лекарство. Попыталась позвать мужа, который обратил внимание на нарушение речи у больной. С его слов больная путала слоги.
Самой больной речевые нарушения замечены не были. Обращенную речь понимала полностью. Через 5‒10 минут речь восстановилась.
Самостоятельно приняла Aethylmethylhydroxypyridini succinatis, энап, Acidi acetylsalicylici. АД 160/100 мм.рт.ст. Через час состояние без положительной динамики. Вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. В настоящий момент не работает.
Пенсионер. Перенесла ОНМК 2 года назад (левосторонний гемипарез). Было около 6 сотрясений головного мозга. Страдает хроническим панкреатитом,
хроническим тонзиллитом. Киста правой почки. Камни в обеих почках. Год назад ‒ перелом 5 ребра, ушиб селезенки и левой почки. Операции ‒ по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, по поводу ущемленной паховой грыжи справа, аппендэктомия давно. Онкопатологию и вензаболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного АД, психо‒эмоциональных нагрузок, диффузные, в
любое время суток. Головные боли могут сопровождаться тошнотой,
чувством проваливания, неустойчивости, тревогой. Черепные нервы. VII(n. facialis) ‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности левой носогубной складки. VIII (n.vestibulocohlearis) – отмечает беспокойство глазных яблок в крайних отведениях. IХ(n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дизартрия.
Отклонение мягкого неба вправо. Положителен хоботковый назолабиальный рефлексы.
Двигательная система. Проба Барре, верхняя и нижняя слева положительная. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахилловS1‒2 слева. Периостальные
рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен слева. Поверхностные рефлексы‒ брюшные, подошвенные‒снижены, S>D. Система координации.
Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга пошатывание.
Топический диагноз. В связи с жалобами на остро возникшее нарушение речи (по анамнезу) по типу моторной афазии (путала слоги)
можно предположить поражение задне‒нижних отделов коры лобной доли левого полушария (зона Брока), зона кровоснабжения левой средней мозговой артерии. Левосторонняя пирамидная недостаточность,
сглаженность левой носогубной складки – последствия перенесенного ранее ОНМК.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови без особенностей. ЭКГ ‒ ЧСС‒72 уд/мин,
синусовый ритм, ЭОС горизонтальная. Диффузное снижение сократимости.
Гликемический профиль ‒ 13.00 – 7.2 ммоль/л, 17.00 – 8,0 ммоль/л, 20.00 – 10,4 ммоль/л, 6.00 – 6,1 ммоль/л. УЗДС БЦА ‒ УЗИ признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА. ЭЭГ ‒ Умеренные изменения биопотенциалов головного мозга ирритативного характера. ЭХО‒КГ ‒ размеры не увеличены. Сократимость удовлетворительная. Уплотнение аорты. Регургитация на МК 1 ст, ТК 1 ст., АК 1 ст. Гипертрофия левого желудочка. Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ ‒ ЧСС средняя – 79,
мин. 61, макс. 113. ЧСС днем в пределах возрастной нормы. Анализ циркадной динамики ЧСС невозможен. В течение времени наблюдения субмаксимальная ЧСС достигнута (71% от максимально возможной для данного возраста). Желудочковая экстрасистолия 0 градации по Ryan.
Регистрируются наджелудочковые аритмии характерные для здоровых лиц,
количество аритмий – выше нормы. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Анализ циркадного типа аритмий невозможен. Значимых изменений QT‒интервала в течение времени наблюдения не выявлено.
Вариабельность сердечного ритма сердца сохранена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано. Оценка
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/