5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfАнамнез заболевания. Длительно употребляла алкоголь (водка). Пять лет страдает токсической энцефалополинейропатией. Данное ухудшение состояния в течение последних 2‒х недель, когда наросла слабость в конечностях, перестала самостоятельно передвигаться, не контролировала функцию тазовых органов (стул, мочеиспускание), опорожнялась в памперс.
За медицинской помощью сразу не обратились, справлялись дома самостоятельно. Состояние не улучшалось. Обратились в поликлинику по месту жительства, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, первым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. Жилищно‒бытовые условия хорошие. В
настоящий момент не работает. ОНМК, ОИМ, СД, МА, ЗЧМТ отрицает.
Гипертоническая болезнь, максимальное АД 170\100 мм.рт.ст, адаптирована к 130\80 мм.рт.ст, постоянно гипотензивные препараты не принимает.
Язвенная болезнь желудка, вне обострения. В 16 лет было желудочное кровотечение. Менопауза 3 года. Операции ‒ аппендэктомия, давно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Двигательная система. Отмечается вялый тетрапарез со снижением мышечной силы до 4‒х баллов в верхних и нижних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, низкие. Система координации.
Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга не стоит. Система чувствительности. Отмечается расстройство поверхностной чувствительности по полиневритическому типу (по типу «перчаток и носок»).
Топический диагноз. Вялый тетрапарез со снижением мышечной силы да 4‒х баллов в верхних и нижних конечностях. Симметрично низкие сухожильные рефлексы. Расстройство поверхностной чувствительности по полиневритическому типу. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи. Вышеперечисленные факты говорят о симметричном системном поражении периферических нервов. Диффузная головная боль и
несистемное головокружение в данном случае наиболее вероятно обусловлено диффузным поражением вещества головного мозга.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей.
Осмотр офтальмолога ‒ OU – ангиопатия сетчаток. Атрофия зрительных нервов. УЗДС БЦА ‒ признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА.
Извитость позвоночных артерий на уровне: CIII‒CIV‒CV‒CVI‒I сегмент.
Кровоток по позвоночным артериям: достаточный. Неустойчив на изгибах.
ЭНМГ ‒ признаки замедления проведения возбуждения по пирамидным путям кортико‒люмбального тракта с обеих сторон, больше справа.
Признаки нарушения проведения возбуждения на уровне корешков
L4‒L5‒S1 с обеих сторон с признаками корешковой задержки с обеих сторон,
больше слева. Признаки умеренного демиелинизирующего поражения большеберцового нерва с обеих сторон и признаки умеренной демиелинизации в проксимальных отделах (по данным F‒волны). Признаки умеренного аксонального поражения локтевого нерва с обеих сторон. И
признаки выраженного демиелинизирубщего поражения сенсорных волокон нервов нижних и верхних конечностей в дистальных отделах. УЗИ органов брюшной полости ‒ УЗ признаки умеренных диффузных изменений поджелудочной железы, печени. КТ головного мозга ‒ КТ‒картина смешанной гидроцефалии. Консультация терапевта ‒ хронический гастрит,
ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Анемия смешанного генеза,
легкой степени.
Клинический диагноз. Токсическая
энцефалополинейропатия на фоне злоупотребления алкоголем с вялым тетрапарезом, чувствительными нарушениями,
расстройством функции тазовых органов по типу недержания мочеиспускания.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рекомендации по лечению. Р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaCl 0,9% 50мл в/в 1 раз в день; р‒р Acidi thioctici 10 мл в/в струйно медленно; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Ipidacrini 5мг 1 мл в/м 1 раз в день; ЛФК; массаж.
11. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ.
Рис.19
Клинический пример №73
Мужчина 64 года поступил в отделение с жалобами на периодическую головную боль, преимущественно в затылочной области, периодическое головокружение, слабость онемение в левой руке, ноге, пошатывание при ходьбе, больше вправо, поперхивание при приеме пищи, затруднение речи,
ухудшение памяти.
Анамнез заболевания. Страдает гипертонической болезнью более 20
лет, головные боли беспокоят последние 5‒7 лет. Шесть лет назад на фоне резкого повышения цифр АД до 220/110мм.рт.ст. перенес ОНМК. Инвалид 3
группы. Периодически проходит курсы стационарного лечения. Настоящее ухудшение в течение двух недель: отмечает усиление головных болей,
головокружения, ухудшилась речь, периодически отмечает усиление онемения в конечностях. Дома принимал Aethylmethylhydroxypyridini succinatis, Acidi acetylsalicylici, энап ‒ состояние без улучшения. Обратился за медицинской помощью, был госпитализирован.
Анамнез жизни. В анамнезе аппендэктомия, гипертоническая болезнь более 20лет. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективное состояние больного. Без особенностей.
Неврологический статус. Общемозговые симптомы. Спонтанная речь затруднена (парез мягкого неба, голосовой связки справа), больной произносит слова медленно. Головная боль– локализуется преимущественно в затылочной области, давящего характера, более 3 раз в неделю, чаще в ранние утренние часы, периодически сопровождается тошнотой. Черепные нервы. IX (n.glossopharingeus), X(n. vagus). Глотание – затруднено, паралич мягкого неба справа. Фонация – голос осипший. Артикуляция – дизартрия.
Двигательная система. Объем активных движений в конечностях – ограничен в левых конечностях. Гемипарез слева со снижением мышечной силы до 4 баллов. Мышечный тонус–повышен по спастическому типу в мышцах левых конечностей. Сухожильные рефлексы повышены: с
сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒4, ахиллов S1‒2)
слева. Периостальные рефлексы – карпо‒радиальный С5‒8 повышен слева.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Поверхностные рефлексы: брюшные, кремастерный, подошвенные слева несколько снижены. Патологические рефлексы – разгибательные Бабинского,
Оппенгейма, сгибательные Россолимо, Бехтерева I слева положительны.
Защитные рефлексы– укоротительный, удлинительный слева слабо положительны. Патологические синкинезии – глобальная, координаторная,
имитационная слева. Гипотрофия легкая в мышцах левой голени, стопы,
левой кисти. Система координации. Статическая атаксия – в позе Ромберга пошатывается, больше вправо, проба на синергию Бабинского справа положительна. Динамическая атаксия–пальценосовую, пяточноколенную пробы выполняет нечетко с двух сторон, справа отмечается интенционный тремор. Походка – атактическая. Система чувствительности.
Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная слева снижены по гемитипу.
Топический диагноз. На основании осмотра больного можно делать вывод о наличии очага поражения в продолговатом мозге. У больного имеется клиника синдрома Валленберга‒Захарченко: затруднение речи и глотания, атаксия на правой стороне, аналгезия, терманастезия, центральный парез на левой стороне тела. Очаг поражения находится в дорсолатеральном отделе продолговатого мозга, мозжечке. На стороне поражения отмечается паралич мышц гортани, глотки, мягкого неба (поражение ядер IХ‒Х пар нервов), мозжечковые нарушения обусловлены поражением мозжечка и его нижней ножки. На противоположной очагу стороне отмечается расстройство болевой, температурной чувствительности на туловище, конечностях вследствие поражения спино‒таламического пути. Глубокая и тактильная чувствительность не нарушены. Синдром Валленберга‒Захарченко возникает при нарушении кровообращения в бассейне нижней задней артерии мозжечка.
Результаты специальных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохиические показатели крови без
особенностей. Осмотр окулиста ‒ ОН‒гипертоническая ангиоретинопатия.
УЗДС БЦА ‒ признаки нестенозирующего атеросклероза.
Клинический диагноз. ЦВБ. ДЭП II на фоне гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4, атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий, последствий перенесенного ОНМК в бассейне задней нижней артерии мозжечка с синдром левостороннего легкого гемипареза, гемигипестезии, дизартрии, дисфагии, атактических нарушений (синдром Валленберга‒Захарченко), ухудшение.
Рекомендации по лечению. Таб. Indapamidi + Perindoprili‒8мг утром под контролем АД; таб. Acidi acetylsalicylici100мг вечером; таб. Atorvastatini 20 мг вечером после ужина; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5,0 в\в
капельно 1р\день; р‒р Dextrani 200 мл в\в капельно; р‒р Cerebrolysini‒10 мл +
р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; ЛФК; массаж конечностей;
физиотерапия (магнитотерапия на левые конечности).
Клинический пример №74
Мужчина 75 лет поступил в отделение с жалобами на умеренную головную боль диффузного характера, снижение памяти, общую слабость,
шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания. Из‒за снижения памяти полностью анамнез заболевания собрать не удалось. Со слов жены в течение длительного времени отмечается нарушение памяти на текущие события, затруднение при ходьбе – "шатается, падает", ограничение самообслуживания – передвигается в пределах квартиры, беспокоили головные боли, чаще в вечернее время. В
течение последних 4‒5 дней отмечает усиление головной боли, повышение АД, появление головокружения, наросла шаткость при ходьбе. Больной
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
почти перестал вставать с постели, почти ничего не ел, не пил. Жена больного ежедневно вызывала скорую помощь в связи с повышением давления у больного до 170 – 180/100 мм рт.ст., вводились гипотензивные препараты, госпитализация не предлагалась. Сегодня утром после сна больной пожаловался на головную боль, тошноту, при попытке встать потерял сознание на несколько секунд, упал на кровать, головой не ударялся,
судорог в конечностях, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Жена вызвала скорую помощь, больной доставлен в приемное отделение, госпитализирован.
Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь. ДГПЖ. ОНМК, ОИМ,
нарушения сердечного ритма, туберкулез, вирусные гепатиты,
онкологические и венерические заболевания отрицает. Аллергологический
анамнез не отягощен. Операции отрицает.
Данные объективное обследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Речь‒дизартрия. Высшие мозговые
функции. Во времени дезориентирован. Черепные нервы. XII пара ‒ подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании отклоняется
вправо. Дизартрия.
Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу с 2‒х сторон.
Положительный симптом Нойка с двух сторон. Тремор кистей вытянутых рук.
Координаторная сфера. КП выполняет с промахиванием с двух сторон. В позе Ромберга не стоит.
Топический диагноз. На основании проведѐнного исследования функции у больного выявляются можно подозревать диффузное поражение головного мозга.
Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки – лѐгкие ‒ венозный застой в МКК. Гипертрофия левого желудочка. КТ головного мозга ‒
КТ‒картина смешанной гидроцефалии, сосудистой энцефалопатии. ЭКГ ‒ ЧСС – 70 уд в мин. синусовый ритм. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Выраженные изменения боковой стенки. УЗДС БЦА ‒ УЗ‒признаки стенозирующего атеросклероза БЦА: с двух сторон в ОСА и ВСА стеноз до
70% с гемодинамическим изменениями, снижением кровенаполнения по ПА с 2‒х сторон. ЭЭГ ‒ умеренные изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера с дисфункцией лимбико‒ретикулярного комплекса.
Клинический диагноз. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с цефалгическим синдромом,
интеллектуально‒мнестическими,
координаторно‒атактическими, экстрапирамидными нарушениями, ухудшение, на фоне гипертонической болезни
III, риск ССО 4, церебрального атеросклероза.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 250 мл+ Insulini solubilis
R 8 ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 1 мл+ NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром; таб. Captoprili 25 мг под язык на фоне повышенного АД; таб. Atorvastatini 20 мг 1 раз в день вечером; таб. Amlodipini 5 мг 1 раз в день.
Клинический пример №75
Мужчина 76 лет поступил в отделение с жалобами на головные боли,
без четкой локализации, шум в голове, периодические головокружения,
изменение походки, шарканье при ходьбе, затруднение начать движение,
топтание на месте, скованность в левых конечностях, дрожание в правой
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
руке, ухудшение памяти на текущие события, сниженное настроение,
раздражительность, общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивое,
чаще повышенное артериальное давление, периодические боли в поясничном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания. Головные боли беспокоят на фоне повышения давления более 10 лет. В течение семи лет отмечает ухудшение памяти. Три года назад у пациента, появились изменения походки, замедленность движений, дрожание и скованность в правых конечностях, снижение обоняния, запоры, слюнотечение, чаще в ночное время, быстрая утомляемость. Обращался за медицинской помощью без положительной динамики.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Развивался нормально. В настоящий момент не работает. Пенсионер.
Инвалидности нет. Из перенесенных заболеваний отмечает:
гипертоническую болезнь, хронический латентный пиелонефрит на фоне МКБ, ЯБЖ (рубцовая деформация), АПЖ. Аллергологический анамнез. не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного АД. Головные боли могут сопровождаться без четкой локализации, без четкой локализации. Черепные нервы. IХ(n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дисфагия (поперхивание твердой пищей),
дисфония. Дизартрия. Отклонение мягкого неба вправо. Положителен хоботковый назолабиальный рефлексы. ХII (n.gypoglossus) ‒ язык девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система.
Повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлекс S>D. Рефлексы орального автоматизма‒хоботковый,
назолабиальный. Гипомимия, гипокинезия. Тремор покоя, мелкочастотный в правых конечностях, более выражен в верхних конечностях. Постуральные нарушения ходьбы, ахейрокирнез справа. Система координации.
Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга не устойчив. Динамическая атаксии
‒ пальце‒носовую пробу выполняет с прормахиванием с обеих сторон.
Походка атактическая с элементами лобной дизбазии. Система чувствительности. Поверхностная чувствительность: нарушена болевая чувствительность по церебральному проводниковому типу, в виде правосторонней гемигипестезии
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий,
рентгенография органов грудной клетки пневмосклероз, фиброз нижнего отдела правого легкого. МРТ головного мозга ‒ структурные изменения ствола мозга, характерные для нейродегенеративного процесса. МР картина мультифокальных супратенториальных очагов глиоза, единичные локальные арахноидальные изменения ликворокистозного характера. Нерезко выраженная гидроцефалия.
Клинический диагноз. Болезнь Паркинсона 1‒ 2 ст. (по Хен и Яру), с преимущественным поражением правых конечностей, постуральными нарушениями. ЦВБ. ДЭП 2‒3 ст. с
вестибуло‒атактическим синдромом, умеренными когнитивными нарушениями, мультифокальным поражением головного мозга ( по данным МРТ ) , на фоне гипертонической болезни 3 ст., риск ССО 4.
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мг + NaCl 0,9% 5 мл в/в 1 раз в день; р‒р Actovegini 5 мл + NaCl 0,9% 50 мл в/в 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день; таб. Losartani+ Hydrochlorothiazidi по 1
таб. 1 раз в день; таб. Pramipexoli 1,5 мг по 1 таб. 1 раз в день с последующим титрованием дозы; таб. Memantini 10 мг по 1 таб. 1 раз в день;
ЛФК; массаж верхних и нижних конечностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/