5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfКлинический пример №76
Мужчина 63 года поступил в отделение с жалобами на частые головные боли, более выраженные в правой половине головы, шум в голове,
периодическое головокружения, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти на текущие события, сниженное настроение, раздражительность, слабость и чувство онемения в левой руке, ноге, затрудняющие самообслуживание,
передвижение, общую слабость, быструю утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, нарушение сна, повышенное артериальное давление.
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые на фоне перенесенного психоэмоционального стресса повысилось артериальное давление до 180/100 мм рт. ст., появилась резкая головная боль,
выраженное головокружение, тошнота, светобоязнь, в связи с чем был госпитализирован по поводу гипертонического криза. В течение последующих лет наблюдался у терапевта. Постоянно принимает гипотензивные средства, тем не менее, общее состояние в течение последних четырех лет постепенно ухудшается, участились гипертонические кризы, по поводу чего лечился амбулаторно, лечения в стационаре не получал. Четыре года назад на фоне очередного гипертонического криза перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. В дальнейшем наблюдается у невролога,
принимает гипотензивные, сосудистые препараты, ноотропы,
антиоксиданты, ежегодно получает курсы восстановительной терапии в условиях дневного стационара поликлинического отделения. Последнее ухудшение общего состояния в течение недели.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Рос и развивался нормально. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В
настоящий момент не работает. Пенсионер. Инвалид III группы. Из перенесенных заболеваний отмечает: Гипертоническая болезнь,
ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают
на фоне повышенного АД, психоэмоциональных нагрузок, в правой половине головы, в любое время суток. Головные боли могут сопровождаться тошнотой, чувством проваливания, неустойчивости,
тревогой. Черепные нервы. VII (n. facialis) ‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности левой носогубной складки. ХII (n. gypoglossus) ‒ язык слегка девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система. Пирамидная недостаточность слева, со снижением мышечной силы до 4,5 баллов в руке и ноге, с умеренным повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахиллов S1‒2 слева.
Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен слева.
Поверхностные рефлексы ‒ брюшные, подошвенные‒снижены, D<S.
Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга слегка покачивается. Динамическая атаксии ‒ пальце‒носовую пробу выполняет легкой интенцией с обеих сторон. Схема чувствительности. Поверхностная чувствительность: нарушена болевая чувствительность по церебральному проводниковому типу, в виде левосторонней гемигипестезии.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде левосторонней пирамидной недостаточности свидетельствуют о поражении пирамидного пути проходящего в бассейне левой СМА. Контрлатеральное
поражение в данном случае может быть обусловлено патологией
пирамидного пути на отрезке от коры передней центральной извилины до нижней части продолговатого мозга, предварительно пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, в еѐ передних 2/3; где на границе со спинным мозгом совершается перекрест и далее волокна попадают в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны и заканчиваются у клеток
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
передних рогов каждого сегмента. Центральный паралич лицевого нерва отмечается при надъядерных поражениях VII п, когда страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица. Центральный паралич ХII п: ядро подъязычного нерва получает корковую иннервацию с одной,
противоположной, стороны. При поражении внутренней капсулы возникает центральный паралич на противоположной стороне, и язык отклоняется в пораженную сторону. Чувствительные расстройства в виде левосторонней гемигипестезии предполагают поражение волокон проходящих в задней 1/3
заднего бедра внутренней капсулы справа (таламо‒кортикальный тракт).
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови , общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ без особенностей. СМАД ‒ по данным СМАД зарегистрирована мягкая постоянная систолодиастолическая артериальная гипертензия с выраженными особенностями – высокие показатели утреннего прироста по скорости и по величине ДАД, по скорости САД. МРТ головного мозга ‒ в теменной доли справа зона ишемии 10х6х4 мм. Срединные структуры не смещены. УЗДГБЦА ‒снижение эластичности сосудистой стенки всех исследуемых экстракраниальных и церебральных артерий,
скоростные показатели кровотока по брахиоцефальным артериям в пределах нормы.
Клинический диагноз. ЦВБ: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне последствий перенесенного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней пирамидной недостаточностью,
левосторонней гемигипестезией, умеренными вестибулярными,
когнитивными нарушениями, астено‒невротическим синдромом.
Рекомендации по лечению.
Р‒р Vinpocetini 10 мг + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мг + NaCl 0,9% 5 мл в/в 1 раз в день; р‒р Actovegini 5 мл + NaCl 0,9% 50
мл в/в 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день; таб. Losartani 50 мг 1 таб. 1 раз в день; ЛФК; массаж верхних и нижних конечностей.
Клинический пример №77
Женщина 79 лет поступила в отделение с жалобами на частые головные боли, головокружение, шум в ушах, пошатывание при ходьбе,
общую слабость и быструю утомляемость, забывчивость, частые поперхивания при еде.
Анамнез заболевания. Головные боли беспокоят более 20 лет, 3‒5
дней в неделю, усиливаются при повышении артериального давления,
стрессах, после умственного напряжения. После приема Metamizoli natriiа,
цитрамона, баралгина боли уменьшаются. Страдает гипертонической болезнью, 5 лет назад перенесла ОНМК в правой СМА. Со слов больной ангигипертензионную терапию принимает, но артериальное давление все равно периодически повышается, отмечает метеолабильность. Со слов больной, отмечает забывчивость («не помню зачем пошла на кухню, где положила что‒то»).
Анамнез жизни. Перенесла ветряную оспу. Пневмония 10 лет назад.
Работала бухгалтером, производственные вредности отрицает. Операции,
травмы отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. VII. Лицевой нерв. Левая носогубная складка незначительно сглажена. Незначительная ассиметрия при оскаливании зубов слева. Двигательная система. Сухожильные рефлексы
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
понижен ахиллов S1‒2 справа. Система координации. Статическая атаксия
‒ в позе Ромберга пошатывание.
Топический диагноз. Когнитивные нарушения, связанные с дисфункцией лобных долей и выражающиеся в снижении памяти,
замедлении психических процессов, нарушении внимания, мышления,
способности планировать и контролировать свои действия.
Вестибуло‒атактический синдром, синдром постуральной неустойчивости.
Легкие псевдобульбарные нарушения. Эмоциональная лабильность. Синдром цефалгии.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. ТС БЦА ‒ УЗИ признаки извитости ОСА, ВСА. Гемодинамически значимого стеноза не выявлено. РКТ ‒ постишемические глиозные изменения.
Клинический диагноз. Цереброваскулярная болезнь.
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст., последствия перенесенного ОНМК в правой СМА с вестибуло‒атактическим синдромом, выраженная цефалгия.
Рекомендации по лечению. Таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром;
таб. Indapamidi 2,5 мг по 1 таб. утром; таб. Amlodipini 5 мг 1 раз в день на ночь; таб. Atorvastatini 10 мг 1 раз в день вечером; таб. Acidi acetylsalicylici100 мг по 1 таб. на ночь; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл в/м 5мл 1 раз в день; р‒р Meldonii 100 мг/мл в/в медленно 1
раз в день 5 мл; таб. Inosine + Nicotinamide + Riboflavin + Succinic acid 300 мг по 2 таб 2 раза в день.
Клинический пример №78
Женщина 68 лет поступила в отделение с жалобами на частые головные боли в лобно‒височной области, более выраженные в правой
половине головы, шум в голове, периодическое головокружение, ухудшение памяти на текущие события, сниженное настроение, раздражительность,
слабость в левой руке, быструю утомляемость, повышенное артериальное давление.
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 26 лет, когда впервые при физической нагрузке почувствовала сильное головокружение,
шум в голове, повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Одиннадцать лет назад у пациентки, внезапно появилась резкая головная боль в лобно‒височной области, выраженное головокружение, непроизвольное мочеиспускание. Со слов мужа больная перестала понимать речь, повысилось АД до 200/110
мм.рт.ст. Больная была госпитализирована с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровоснабжения по геморрагическому типу в правой гемисфере головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст. На фоне лечения состояние улучшилось. Данное ухудшение состояния отмечает в течение последних 2‒х
недель, когда повторился приступ распирающей головной боли,
головокружения, на фоне нестабильного АД. Больная обратилась за медициской помощью, госпитализирована.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, третьим ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В
настоящий момент не работает. Пенсионер. Инвалид III группы. Из перенесенных заболеваний отмечает: гипертоническую болезнь, хронический латентный холецистит на фоне ЖКБ, миома матки малых размеров,
фиброзно‒кистозная мастопатия. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Контакт затруднен в связи с легкими речевыми нарушениями. Мышление замедленно, говорит тихо, местами односложно. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного АД, психо‒эмоциональных нагрузок, в правой половине головы, в любое время суток, чаще вечером. Головные боли могут сопровождаться тошнотой, тревогой.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Черепные нервы. III (n.oculomotorius), IV(n.trochlearis, VI (n.abducens):
глазные щели D<S. VII(n. facialis) ‒ носогубные складки выражены слабо,
симптом «паруса». IХ(n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ речь вялая, дисфагия
(поперхивание твердой пищей). Положителен хоботковый рефлекс. ХII (n.gypoglossus) ‒ язык девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний. Двигательная система. Активные движения в верхних и нижних конечностях ограничены слева. Гемипарез слева, со снижением мышечной силы до 4 баллов в руке и ноге, с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Отмечается дрожание левой кисти при поднятии руки. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6,
трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахилловS1‒2 справа. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен справа. Поверхностные рефлексы ‒ брюшные, подошвенные‒снижены, D>S. Патологические рефлексы ‒ выявляется рефлекс Бабинского слева, рефлексы орального автоматизма‒хоботковый, назолабиальный. Система координации.
Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга не устойчива. Динамическая атаксии
‒ пальце‒носовую пробу выполняет не правильно с слева.
Система чувствительности. Поверхностная чувствительность:
нарушена болевая чувствительность, температурная, тактильная слева.
Высшие психические функции. Динамическая афазия ‒ отсутствует развѐрнутая речь, в беседе нет элементарных фраз. Не охотно вступает в разговор. Отвечает односложно. Нуждается в опеке. Муж постоянно сопровождает больную.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути проходящего в бассейне правой СМА. Центральный паралич лицевого нерва отмечается при надъядерных поражениях VII п., когда страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица. Чувствительные нарушения в виде левосторонней гемигипестезии. Нарушение высших корковых функций в виде динамической афазии. Данный симптомомокомплекс свидетельствует
о локализации процесса поражения в области внутренней капсулы с преимущественным поражением колена и заднего бедра, а также переднее‒задней центральной извилины. Невыполнение больной пальце‒носовой пробы слева обусловлено поражением полушария мозжечка противоположном локализации патологического очага. Не выполнение больной пяточной пробы обусловлено поражения полушария мозга по гомолатеральному пути.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови ‒ СОЭ
18 мм/час; биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки ‒ прикорневой пульмосклероз. ЭЭГ ‒ выявляется выраженные очаговые изменения в правой височной области (в виде отсутствия основных ритмов – изоэлектрическая кривая). ЭХО – кардиограмма ‒ камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Фракция выброса левого желудочка 64%. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Перикард и крупные сосуды – без патологии. УЗИ органов брюшной полости, почек ‒ заключение УЗ‒признаки диффузных изменений поджелудочной железы. КТ головного мозга ‒ картина умеренно выраженной заместительной гидроцефалии. Единичный очаг глиоза сосудистого генеза диаметром 0,4см в правой лобной доли.
Клинический диагноз. ЦВБ: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни III, риск ССО 4, последствий перенесенного нарушения мозгового кровоснабжения по геморрагическому типу в правой гемисфере головного мозга с синдромом корковой дисфункции и поражением ЧМН по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией, с вестибуло‒атактическим синдромом.
Рекомендации по лечению.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Р‒р Vinpocetini 10 мг + NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; р‒р
Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл+ MgSO4 25% 10 мл+ NaCl
0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Actovegini 5 мл + NaCl 0,9% 50 мл в/в 1 раз в день; р‒р Piracetami 10 мг+ NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день;
таб.Indapamidi + Perindoprili 8/2,5 мг по 1 таб. 1 раз в день; таб. Atorvastatini
10 мг 1 раз в день вечером; ЛФК; массаж верхних и нижних конечностей;
занятия с логопедом.
Клинический пример №79
Мужчина 66 лет поступил в отделение с жалобами на интенсивное головокружение, усиливающееся при перемене положения тела, шаткость при ходьбе, потемнение в глазах при резких подъемах, ощущение распирания в голове, звон в ушах, колебание АД до 200/100мм рт.ст., ухудшение памяти,
общую слабость, быструю утомляемость, онемение, зябкость и жгучие боли в стопах, преимущественно в ночное время.
Анамнез болезни. Отмечает ухудшение состояния в течение последних 3‒х недель, когда при подъеме с кровати появилось сильное головокружение, звон в ушах и потемнело в глазах. Лечился амбулаторно,
состояние не улучшалось. Госпитализирован. Страдает сахарным диабетом 2
типа в течение 20 лет. В данный момент принимает глибенкламид,
метформин. Страдает артериальной гипертонией около 20 лет. Принимает
Enalaprili, Amlodipini.
Анамнез жизни. Родился в полной семье. Ребенок от первой беременности. Родился в срок. Развивался соответственно возрасту.
Образование среднее. В настоящий момент не работает, пенсионер. Члены семьи здоровы. Живет вдвоем с женой. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний у членов семьи отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве. Операции — удаление паховой грыжи
в возрасте 26 лет, ампутация 4 и 5 пальцев правой стопы. Поставлен диагноз
— диабетическая стопа. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает. Наследственный анамнез: у матери был сахарный диабет 2 типа, оба родителя страдали артериальной гипертонией.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование больного. Отмечены трофические нарушения на ногах: повышенная ломкость ногтей на обеих ногах,
пигментация на стопах и голенях, больше выражена справа,
послеоперационные рубцы после ампутации 4 и 5 пальцев правой стопы.
Подкожно‒жировой слой развит избыточно.
Неврологический статус. Черепные нервы. VII (n. Facialis) ‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности правой носогубной складки. VIII
(n.vestibulocohlearis) – слух снижен с двух сторон. Головокружение
несистемное.
Чувствительная сфера. Гипестезия по полиневритическому типу в нижних конечностях. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывается. Динамическая атаксия ‒ пальце‒носовую пробу выполняет с интенцией с обеих сторон. Пяточно-коленную пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон. Походка шаткая.
Топический диагноз. Недостаточность VII пары по центральному типу справа, что свидетельствует о надъядерном поражении VII пары слева,
чувствительные нарушения в виде гипестезии по полиневритическому типу и снижение вибрационной чувствительности до 0‒1 баллов в нижних конечностях, что свидетельствует о поражении периферических нервов нижних конечностей, статическая и динамическая атаксия свидетельствуют о поражении червя и полушарий мозжечка.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови: Dextrosi –9,6 ммоль/л, холестерин‒8,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки ‒ без особенностей. ЭКГ Отклонение ЭОС вправо. Диффузные изменения
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/