5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А

3. ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ И ДРУГИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ДВИЖЕНИЯ

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА.

Рис.5

Клинический пример №5

Женщина 57 лет, поступила в отделение с жалобами на выраженный тремор в верхних конечностях, подбородке усиливающийся при эмоциональном напряжении, на мышечную слабость, трудности в начинании

и закончивании движений, на давящую головную боль диффузной локализации, перепады артериального давления, снижение памяти,

внимания.

Анамнез заболевания. Считает сябя больной в течение шести лет,

когда впервые стало беспокоить дрожание в верхних конечностях,

усиливающееся при умственном и психоэмоциональном напряжении.

Обращалась за медицинской помощью, неоднократно проходила курсы стационарного лечения с положительным эффектом. В настоящий момент принимает Levodopi + Benserazidi 125 мг, 3 раза в день. Настоящее ухудшение в течение недели, когда усилился тремор в верхних конечностях,

появился тремор подбородка, слабость в мышцах.

Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, единственным ребенком. Росла и развивалась нормально. В настоящий момент не работает,

пенсионерка. Инвалид II группы. Туберкулез, гепатиты, венерические и онкологические заболевания, сахарный диабет, инфаркт, ОНМК, травмы головы, позвоночника, операции в анамнезе отрицает. Страдает гипертонической болезнью (АД макс. 180/90 мм. рт. ст., адаптирована к АД

120/80 мм. рт. ст.); язвенной болезнью ДПК. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Общемозговые симптомы. Речь сохранена,

замедленная (брадилалия). Периодические головные боли возникают на фоне повышенного артериального давления, психоэмоциональных нагрузок, в

любое время суток, без четкой локализации. Головокружение усиливается при перемене положения тела, периодически сопровождается тошнотой.

Гипомимия, редкое мигание. Двигательная система. Симптом Нойка положительный с двух сторон. Тремор верхних конечностей высокочастотный, по типу счета монет; низкочастотный тремор подбородка.

Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга выраженная шаткость. Динамическая атаксия – пальценосовую и пяточно‒коленную

пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Почерк мелкий. Походка замедлена, шаркающая, с наклоном туловища вперед.

Топический диагноз. Выявленный симптомокомплекс характерен для гипертонического гипокинетического синдрома. Данный синдром возникает при поражении экстрапирамидной системы, а именно паллидума.

Наибольший нейродегенеративный процесс локализуется в чѐрной субстанции, а характер выявленных симптомов позволяет судить о двустороннем процессе.

Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ без особенностей. УЗДС БЦА ‒ признаки атеросклероза БЦА. Стенозы правой внутренней сонной артерии‒ 25%‒30%. Извитой ход обеих позвоночных артерий в костном канале, с неустойчивым кровотоком на уровне С3‒ С4‒

С5. ЭЭГ ‒ умеренные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга ирритативного характера с дисфункцией лимбико ‒ ретикулярного комплекса. Офтальмолог ‒ ангиопатия сетчаток.

Клинический диагноз. Болезнь Паркинсона ригидно – дрожательная форма II cт. по Хен Яру, умеренный темп прогрессирования, ухудшение. ЦВБ. ДЭП 2 на фоне гипертонической болезни II, риск ССО 2, церебрального атеросклероза.

Рекомендации по лечению. Р‒р Amantadini 500 мл в/в медленно 1 раз в день; таб. Levodopi + Benserazidi 125 мг по 1 таб. 2 раза в день; р‒р MgSO4

25% 5 мл + р‒р KCl 4% 10 мл + р‒р Dextrose 5% 200 мл + р‒р Insulini solubilis [humani biosynthetici] 3 ЕД в/в капельно 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг внутрь по 1 таб. 2 раза в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг по 1 таб. 1 раз в день – вечером; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р

Citicolini 1000 мг + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно 1 раз в день; ЛФК;

массаж.

Клинический пример №6

Мужчина 62 года, поступил в отделение с жалобами на скованность движений, дрожание в кистях, снижение настроения, апатию.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение пяти лет.

Периодически проходит курс лечения. На данный момент обратился за помощью всвязи с ухудшением состояния.

Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.

Рос и развивался нормально. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В

настоящий момент не работает. Страдает гипертонической болезнью длительно, хроническим холециститом. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Двигательная система. Повышение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса». Тремор в дистальных отделах верхних конечностей. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксии ‒ пальценосовую пробу выполняет с промахиванием.

Топический диагноз. Учитывая жалобы пациента на скованность мышц,

дрожание в руках, можно сделать вывод, что поражены базальные ядра

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимические показатели крови без особенностей; МРТ головного мозга ‒ церебральная атрофия в виде расширения корковых борозд и желудочковой системы мозга.

Клинический диагноз. Болезнь Паркинсона, акинетико‒ригидная форма, с преимущественным вовлечением верхних конечностей, 2 стадия.

Рекомендации по лечению. Таб. Levodopi + Benserazidi 125 мг по 1

таб. 1 раз в день; таб. Amitriptylini 25 мг по 1 таб. 1 раз в день – на ночь таб. Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 125 мг по 1 таб. 3 раза в день.

Клинический пример №7

Мужчина 74 года, поступил в отделение с жалобами на головные боли,

без четкой локализации, шум в голове, периодическое головокружение,

изменение походки, шарканье при ходьбе, затруднение начать движение,

топтание на месте, скованность в левых конечностях, дрожание в правой руке, ухудшение памяти на текущие события, снижение настроения,

раздражительность, общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивое,

чаще повышенное артериальное давление, периодические боли в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания. Головные боли и повышение давления,

снижение памяти беспокоят более 10 лет. Три года назад у пациента,

появились: изменения походки, замедленность движений, дрожание и скованность в правых конечностях, снижение обоняния, запоры,

слюнотечение, чаще в ночное время, быстрая утомляемость. Обращался за медицинской помощью, получал лечение (сосудистыми, ноотропными,

гипотензивными препаратами) без положительной динамики.

Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.

Развивался нормально. Женат. Двое детей. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В настоящий момент не работает. Пенсионер. Инвалидности нет.

Из перенесенных заболеваний отмечат: гипертоническая болезнь,

хронический латентный пиелонефрит на фоне МКБ, ЯБЖ (рубцовая деформация), АПЖ. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы.

IХ (n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дисфагия (поперхивание твердой пищей), дисфония. Дизартрия. Отклонение мягкого неба вправо.

Положителен хоботковый назолабиальный рефлексы. Нарушения вкуса на задних 1/3 языка.

ХI (n.accessories) ‒ пожимание плечами, поворот головы, подъѐм руки слева выше горизонтали, сближения лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудино‒ключично‒сосцевидных мышц не нарушена.

ХII (n.gypoglossus) ‒ язык девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний.

Двигательная система. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены S>D.

Положительные рефлексы орального автоматизма‒хоботковый,

назолабиальный. Гипомимия, гипокинезия. Тремора покоя, мелкочастотный в правых конечностях, более выражен в верхних конечностях. Постуральные нарушения ходьбы, ахейрокирнез справа.

Система координации. Статическая атаксиия ‒ в позе Ромберга не устойчив. Динамическая атаксии ‒ пальценосовую пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон. Походка атактическая с элементами лобной дизбазии. Система чувствительности. Поверхностная чувствительность:

нарушена болевая чувствительность по проводниковому типу; в виде правосторонней гемигипестезии.

Результаты специальных исследований: общий анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки ‒ диффузный пневмосклероз, фиброз нижнего отдела правого легкого. Рентгенография шейного отдела позвоночника: межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника. Рентгенография пояснично‒крестцового отдела позвоночника: межпозвонковый

остеохондроз пояснично‒крестцового отдела позвоночника. КТ головного мозга: КТ картина может соответствовать очагу ОНМК по ишемическому типу в правой гемисфере. МРТ головного мозга: структурные изменения ствола мозга, характерные для нейродегенеративного процесса. МР картина мультифокальных супратенториальных очагов глиоза, единичные локальные арахноидальные изменения ликворокистозного характера. Нерезко выраженная гидроцефалия. Единичные локальные арахноидальные изменения ликворного характера правой верхнечелюстной пазухи. Синусит,

немногочисленные полипы верхнечелюстной пазухи.

Клинический диагноз. ЦВБ. ДЭП 3 ст., ухудшение на фоне гипертонической болезни 3 ст., риск ССО 4, церебрального атеросклероза с вестибуло‒атактическим синдромом,

умеренными когнитивными нарушениями,

мультифокальными нарушениями головного мозга.

Последствие ОНМК (по данным МРТ) в правой гемисфере головного мозга, с наличием пирамидной недостаточностью Болезнь Паркинсона 1‒2 ст. (по Хен и Яру), с

преимущественным поражением правых конечностей,

постуральными нарушениями.

Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + р‒р NaCl 0,9% 100

мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaCl 0,9% 50 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 50 мл в/в

капельно 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг по

1 таб. 1 раз в день – вечером; таб. Losartani+ Hydrochlorothiazidi, по 1 таб. 1

раз в день; таб. Pramipexoli 1,5 мг по 1 таб. 1 раз в день; таб. Memantini 10 мг по 1 таб. 1 раз в день; ЛФК; массаж верхних и нижних конечностей.

4. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Рис.6

Клинический пример №8

Мужчина 30 лет, поступил в отделение с жалобами на выраженное головокружение, усиливающееся при повороте головы, общую слабость.

Анамнез заболевания. Заболел один день назад, когда около 8:00

после ночного сна внезапно возникло выраженное головокружение – ощущение вращения окружающей обстановки. Состояние улучшилось приблизительно через 30 минут. В течение дня чувствовал себя удовлетворительно. Вечером повторно возник эпизод головокружения с тошнотой, однократной рвотой. Появилась шаткость при ходьбе. За помощью не обратился. На следующий день не смог встать из‒за выраженного головокружения, предметы все вокруг "плыли," была повторная рвота. Самостоятельно измерил артериальной давление – 140/80

мм.рт.ст., принял Captoprili, самочувствие не улучшилось. Вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение, госпитализирован.

Анамнез жизни. ОНМК, ОИМ, нарушения сердечного ритма,

туберкулез, вирусные гепатиты, онкологические и венерические заболевания отрицает. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде влево, вверх. Двигательная система. Симптом Бабинского положителен справа, непостоянный, симптом Оппенгейма положителен справа. Система координации. Пальценосовую,

пяточноколенные пробы выполняет с промахиванием с 2‒х сторон.

Топический диагноз. При осмотре были выявлены: системное головокружение длительностью 30‒60 минут, сопровождалось тошнотой и рвотой; горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде влево,

вверх; симптом Бабинского положителен справа, непостоянный, симптом Оппенгейма – положителен справа. КП выполняет с промахиванием с 2‒х