5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Все вместе они улучшают функцию двигательных, чувствительых и вегета­ тивных нервов.

Внедрение в практику комплексного прпарата - Милыгаммы, включающей все три вида витаминов комплекса В, сохраняя все лучшие качества входящих

вее состав витаминов В1# В6 и В12, позволяет втрое сократить продолжитель­ ность лечения, а использование его в форме драже в возрастных дозах исклю­ чает необходимость производства большого количества болезненных подкож­ ных инъекций.

Вкомплексе лечения нейронной тугоухости продолжительность использо­ вания препарата Мильгамма не превышает двух недель.

При резко выраженной перинатальной глухоте показано раннее слухопро­ тезирование в грудном возрасте с соответствующей аудиологопедагогической работой, что наряду с лечением имеет решающее значение для реабилитации речевой и интеллектуальной деятельности ребенка. Необходимость раннего слухопротезирования в этих случаях обусловлена значительной ролью в про­ грессировании сенсоневральных нарушений слуха депривационных изменений

вцентральной нервной системе. Морфофункциональные нарушения при слу­

ховой депривации возникают во всех звеньях слухового анализатора, в том числе в корковом отделе. Длительное ограничение сенсорного опыта приводит у них к вторичным изменениям коры головного мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Базаров В.Г., Лисовский В.А., Мороз Б.С., Токарев О.П. Основы аудиологии и слухопротезирования. -М. Медицина, -1984.

2.Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М. Хирургическое лечение врожденных пороков наружного и среднего уха у детей. -М., -1999.

3.Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. -М. Медици­ на,-1990.

4.Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Заболевания уха, носа, глотки и гортани у детей. Учебник для студентов медицинского института. -М., -2001.

5.Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лече­ ния и коррекции тугоухости и глухоты у детей. -М ., -2001.

6.Ермолаев В.Г., Левин А.Г. Практическая аудиология. -М. Медгиз, -1969.

7.Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. -М. Медгиз, -1991.

8.Исаков Ю.Ф., Орловский С.П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей. -М., -1979.

9.Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдология. -М. Медицина, -1989.

10.Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии. -М ., - 1989.

11.Пальчун В.Т., Каплан С.М., Вознесенский Н.Л. Неврологические осложнения в оториноларингологии. -М. Медицина, -1977.

12.Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Болезнь Меньера. -М., -1999.

13.Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. -М. Медицина, -1982.

14.Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз А.М. Лазеры в ринофарингологии. -Ки­ шинев, Штиинца, -1989.

15.Преображенский Б.С., Тарасов Д.И., Дайняк Л.Б., Богомильский М.Р. Аллерги­ ческие заболевания верхних дыхательных путей. -М. Медгиз, -1969.

16.Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. -М. Меди­ цина, -1987.

17.Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингельня микрохирургия. -М. Медицина, -1980.

18.Руководство многотомное по оториноларингологии. Т.1. Общая оториноларинголо­ гия. Т.2. Болезни уха. Т. 3,4. Заболевания верхних дыхательных путей. -М., -1963.

19.Руководство по оториноларингологии под. ред. И.Б.Солдатова. -М. Медицина, - 1994.

20.Ундриц В.Ф., Темкин Я.С., Нейман Л.В. Руководство по клинической аудиоло­ гии. -М. Медицина, -1962.

21.Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. -М. Медицина, -1969.

22.Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и тра­ хеи у детей. -М. Рапид-Принт, -1994.

23.Чирешкин Д.Г., Дунаевская Ф.М., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирур­ гия верхних дыхательных путей. -М. Медицина, -1990.

24.Чистякова В.Р., Липилина Л.И., Умыскова Т.А. Инородные тела дыхательных пу­ тей у новорожденных и грудных детей. -М., -2000.

25.Чистякова В.Р., Яблонский С.В., Ковшенкова Ю.Д. Отоантриты у новорожден­ ных и грудных детей. -М., -2001.

26.Чистякова В.Р., Наумова И.В. Отомикозы в детском возрасте. -М., -2001.

27.Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И.-Неотложная помощь в оториноларин­ гологии. -М. Медицина, -1989.

28.Щербатов И.И., Чистякова В.Р Инородные тела дыхательных путей у детей. -М. Медицина, -1970.

29.Юнина А.И. Хронические стенозы гортани. -М., -1978.

30.Яблонский С.В., Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., Щербенко О.И. Ангиофиб­ ромы основания черепа у детей. -М., -1998.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящем руководстве представлены систематизированные данные по основным разделам офтальмологии на уровне современной науки, указаны но­ вые подходы к диагностике и лечению больных с глазной патологией, которые актуальны для практической деятельности врача-педиатра и врачей других спе­ циальностей.

Усвоив определеный объем знаний и навыков по офтальмологии, хорошо подготовленный врач сможет взять на себя большинство первичных обраще­ ний, связанных с глазной заболеваемостью, что повышает оперативность в до­ ставке больного в то лечебное учереждение, где ему должна быть оказана по­ мощь высокого специализированного уровня.

Зная на каких морфо-функциональных основах возникают все патологичес­ кие процессы в структурах органа зрения, понимая, как осуществляется зри­ тельное восприятие, врач может отличить норму и патологию органа зрения, поставить на основании офтальмологических симптомов общий диагноз рас­ пространенных заболеваний, проследить за динамикой развития основного процесса и эффективностью назначенной терапии.

Хочется надеятся, что практический опыт, накопленный одной из ведущей кафедр страны, представленный в настоящем издании, может способствовать общеклинической подготовке врача, чтобы педиатры могли принимать актив­ ное участие в профилактике слепоты и слабовидения для детей.

Внаписании раздела приняли участие ведущие ученые и педагоги кафедры глазных болезней педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета. Использованные материалы ранее опубликованы

внаучных руководствах, монографиях, учебниках и периодической печати.

КРАТКИЙ ЭМБРИОГЕНЕЗ ГЛАЗА

Остановимся на эмбриогенезе глаза, который позволит нам понять, что глаз является частью мозга вынесенные за его пределы. Глаз формируется из выпя­ чиваний промежуточного мозга, которые появляются на второй неделе внутри­ утробной жизни по обе стороны от него (первичные глазные пузыри).

В период внутриутробного развития человека зачаток глазного яблока обособля­ ется очень рано - в конце 2-й недели, когда зародышевая пластинка состоит ещё из 3 слоев: эктодермы, мезодермы и энтодермы, и имеет еще уплощенную чечевицеоб­ разную форму. На передней поверхности нейральной части эктодермы, из которой будет развиваться центральная нервная система, появляются парные зрительные ямки.

К3 неделе, при замыкании мозговой трубки, ямки углубляются, выпячиваясь

кнаружи, перемещаются и принимают вид глазных пузырей. Они расположены по бокам переднего мозгового пузыря и свободно с ним сообщаются.

72 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

К концу 3 - 4 неделе под влиянием собственных потенций глазного пузыря происходит инвагинация его передней стенки и пузырь превращается в глаз­ ной бокал. От бывшего зрительного желудочка (пузыря) остается лишь узкая щель. Из дистального листка бокала в последующем формируется сетчатка, из проксимального - пигментный эпителий. Одновременно с образованием бока­ ла возникает и зачаток хрусталика из эктодермы. Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала остается небольшое количество мезенхимальных клеток, из которых формируется первичное стекловидное тело.

Наружная часть бокала растет быстрее, край глазного бокала снизу начина­ ет все больше ввертываться, формируя вторичную зародышевую щель. Через эту щель проникает большое количество мезенхимы, которая образует богатую сосудистую сеть стекловидного тела и формирует сосудистую капсулу вокруг хрусталика.

В возрасте б недель зародышевая щель глаза и зрительного нерва закрыва­ ется и начинает дифференцироваться ножка глазного бокала, образуется гиа­ лоидная артерия, питающая стекловидное тело и хрусталик. Края глазного бо­ кала, прорастая вперед, образуют радужную и ресничную часть сосудистой обо­ лочки. Ножка, или стебелек глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в зрительный нерв.

Из мезодермы, окружающей глазной бокал, очень рано начинают диффе­ ренцироваться сосудистая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прораста­ ет между эктодермой и хрусталиком, появляется щель - передняя камера.

Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи превращается в роговицу, лежащая сзади - в радужку.

К9 месяцам постепенно запустевают сосуды стекловидного тела, атрофиру­ ется сосудистая капсула хрусталика. Внутри хрусталика образуется плотное за­ родышевое ядро, объем хрусталика уменьшается.

Стекловидное тело приобретает прозрачность. Веки развиваются из кожных складок. Они закладываются кверху и книзу от глазного бокала, растут по на­ правлению друг к другу и спаиваются вместе своими эпителиальными покрова­ ми. Спайка эта исчезает к 7 месяцам развития. Слезная железа возникает на 3-м месяце, слезный канал открывается в носовую полость на 5-м месяце жизни.

Более детально эмбриогенез глаза отражен на схеме 1, который может по­ мочь определить время возникновение дисгинезов в клинике. Факт формиро­ вания тканей органа зрения из различных эмбриональных листков следует учи­ тывать при анализе системных повреждений в глазу и организме.

Кмоменту рождения ребенка весь сложный цикл развития глаза и его придатков не всегда оказывается полностью завершенным. Наблюдается обратное развитие в первые недели после рождения элементов зрачковой мем­ браны, артерий стекловидного тела, перепонки слезного канала, продолжается формирование макулярной области, иннервации.

ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УДЕТЕЙ И ПОСТ-НАТАЛЬНОЕ СОЗРЕВАНИЕ ЕЕ СТРУКТУР

В развитии зрительного анализатора после рождения ребенка выделяют пять

периодов:

1)Формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки в те­ чение первого полугодия жизни - из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре - это зрительные клетки, их ядра и пограничные мембраны.

2)Увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формиро­ вание их в течение первого полугодия жизни.

3)Совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни.

4)Формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими органами в течение первых лет жизни.

5)Морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в пер­ вые 2 -4 месяца жизни.

Становление зрительных функций ребенка происходит соответственно этим

пяти этапам развития.

Кожа век у новорожденных очень нежная, тонкая, гладкая, без складок, че­ рез неё просвечивается сосудистая сеть. Глазная щель узкая и соответствует размеру зрачка. Мигание в 7 раз замедленно по сравнению с взрослыми людь­ ми (2 -3 мигания в минуту). Во время сна часто нет полного смыкания век и видна голубоватая полоска склеры. К 3 месяцам после рождения увеличивает­ ся подвижность век, составляя 3 - 4 миганий в минуту, к б месяцам - 4 -5 ,а к 1 году - 5 -6 в минуту.

К 2 годам увеличивается глазная щель, приобретает овальную форму за счет окончательного формирования мышц век и увеличения размеров глаз­ ного яблока. Число миганий составляет 7 - 8 в минуту. К 7 -1 0 годам веки и глазная щель соответствуют показателям взрослых, частота миганий состав­ ляет 8 -1 2 в минуту.

Слезная железа начинает функционировать лишь через 4 - 6 недель и бо­ лее, и дети в это время плачут без слез. Однако слезные добавочные железки в веках сразу продуцируют слезу, что хорошо определяется по наличию выра­ женного слезного ручейка вдоль края нижнего века. Отсутствие его расцени­ вается, как отклонение от нормы и может быть причиной развития ксерофтальмии. К 2 -3 месячному возрасту отмечается нормальное функционирование слез­ ной железы и слезоотделение.

При рождении ребенка его слезоотводящие пути в большинстве случаев уже сформированы и проходимы. Однако у некоторых детей (примерно 5 % ) нижнее отверстие слезо-носового канала открывается позже или вообще не открывает­ ся, что может служить причиной развития дакриоцистита новорожденного.

Орбита у детей до 1 года относительно мала и создает впечатление, что гла­ за имеют большую величину. По форме орбита новорожденных напоминает трехгранную пирамиду, основания которой имеют конвергентное направление.

Таблица 1

3Возникновение глазных ямок и переход их в глазные пузыри. Образование эктодермальной пластинки - зачатка линзы. Появление открытой ножки глазного пузыря

4Образование глазного бокала, хрусталиковой ямки. Врастание артерии стекло­ видного тела в зародышевую щель глазного бокала. Дифференцировка сетчатки на два слоя вблизи заднего полюса. Образование примитивного диска зрительного нерва.

5Образование хрусталикового пузырька - капсулы линзы, волокон и капсульно­ го эпителия. Возникновение сосудистой сумки линзы, сосудистой сети хориодеи, примитивного нейроэпителия

6Возникновение капсулозрачковой мембраны, собственныхсосудов первичного стекловидного тела, мезодермального стекловидного тела, слоев ганглиозных клеток, мюллеровских опорных клеток глии. Формирование слоев роговицы

7Возникновение зачатка век. Формирование передних и задних ресничных артерий. Вхождение нервных волокон от ганглиозных клеток в канал зритель­ ного нерва. Развитие сгромы радужки. Образование слезных канальцев в виде эпителиальных тяжей

8Развитие склеры. Возникновение эмбрионального ядра хрусталика. Развитие частичного перекреста нервных волокон в хиазме. Появление зрительного тракта. Формирование орбитальной части слезной железы.

9Срастание краев век. Исчезновение собственных сосудов стекловидного тела. Появление вторичного стекловидного тела

10Возникновение палочек и колбочек в виде нитевидных отростков.

11Образование глиозного отроспса на диске зрительного нерва. Возникновение эктодермальной части радужки, ресничного тела.

12Формирование зародышевого ядра хрусталика с ламбдовидными швами. Конец эмбрионального периода развития

Однако орбиты у новорожденных расположены более параллельно, что в свою очередь создает впечатление мнимого сходящегося косоглазия. Костные стен­ ки, особенно медиальная, очень тонкие и способствуют развитию коллатераль­ ных отеков клетчатки орбиты (целлюлиты). У детей более близко к орбите ле­ жат зачатки зубов, что облегчает попадание в неё одонтогенной инфекции. Фор­ мирование орбиты заканчивается к 7 летнему возрасту.

Конъюнктива новорожденного тонкая, нежная, недостаточно влажная со сни­ женной чувствительностью может легко травмироваться. К 3-месячному возрасту она становится более влажной, блестящей, чувствительной. Выраженная влажность и сосудистый рисунок конъюнктивы может быть признаком воспалительных заболе­ ваний (конъюнктивита, дакриоцистита, кератита,увеита) или врожденной глаукомы.

Роговица у новорожденных прозрачная, но в ряде случаев в первые дни после рождения она бывает несколько тусклой и как бы опалесцирует. В течение недели эти изменения бесследно исчезают, и роговица становится прозрачной. Следует отличать эту опалесценцию от отека роговицы при врожденной глаукоме, которая снимается в последнем случае инстилляцией гипертонического раствора (5% ) глю­ козы. Физиологическая опалесценция не исчезает при закапывании этих раство­ ров. Очень важно проводить замеры диаметра роговицы, так как увеличение его является одним из признаков глаукомы детей. Диаметр роговицы новорожденного равен 9-9,5 мм, к 1 году увеличивается на 1 мм, к 2 -3 годам - еще на 1 мм, к 5 годам он достигает размеров взрослого человека -1 1 ,5 мм.

У детей до 3 месячного возраста снижена чувствительность роговицы. Ос­ лабление корнеального рефлекса приводит к тому, что ребенок не реагирует на инородные тела, поэтому частые осмотры глаз у детей этого возраста имеют важное значение для профилактики кератитов.

Склера новорожденного тонкая с голубоватым оттенком, который постепен­ но исчезает к 3 летнему возрасту. Следует осторожно относится к данному при­ знаку, так как голубые склеры могут быть признаком синдромных заболеваний, растяжением склеры при повышении внутриглазного давления при врожден­ ной глаукоме.

Передняя камера у новорожденных мелкая (1,5 мм), угол передней камеры очень острый, корень радужки имеет аспидный цвет. Полагают, что аспидность обусловлена остатками эмбриональной ткани, которая полностью рассасыва­ ется к 6 -1 2 мес. Угол передней камеры постепенно раскрывается и к 7 годам становится таким как у взрослых пациентов.

Радужка у новорожденных голубовато - серого цвета из - за малого коли­ чества пигмента, к 1 году начинает приобретать индивидуальную окраску. Окон­ чательный цвет радужки устанавливается к 1 0 -12 летнему возрасту. Прямая и содружественная реакция зрачка у новорожденных выражена не очень отчет­ ливо, зрачки плохо расширяются медикаментозно. К 1 году реакция зрачка ста­ новится как у взрослых.

76 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Цилиарное тело в первые 6 мес. находится в спастическом состоянии, что обусловливает миопическую клиническую рефракцию без циклоплегии и рез­ кое изменение рефракции в сторону гиперметропической после инстилляций 1 % раствора гоматропина гидробромида.

Глазное дно у новорожденных бледно-розового цвета с более или менее выраженной паркетностью с множеством световых бликов. Оно менее пигмен­ тировано, чем у взрослого, сосудистая сеть просматривается четко, пигмента­ ция часто мелкоточечная или пятнистая. По периферии сетчатка сероватого цвета, периферическая сосудистая сеть незрелая. У новорожденных диск зри­ тельного нерва бледноват, с синевато-серым оттенком, что может быть оши­ бочно принято за его атрофию. Рефлексы вокруг желтого пятна отсутствуют и появляются в течение 1 года жизни. В течение первых 4 -6 мес. жизни глазное дно приобретает вид почти идентичный глазному дну взрослого человека, к 3 годам отмечается покраснение тона глазного дна. В диске зрительного нерва не определяется сосудистая воронка, она начинает формироваться к 1 году и завершается к 7 летнему возрасту.

КРАТКАЯАНАТОМИЯ ГЛАЗА

Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из четырех частей: 1) пери­ ферической, или воспринимающей части - глазное яблоко с придатками, 2) проводящие пути - зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглиозных кле­ ток, хиазма, зрительный тракт, 3) подкорковые центры - наружные коленчатые тела, зрительная лучистость, или лучистый пучок Грациоле, 4) высшие зритель­ ные центры в затылочных долях коры больших полушарий.

Периферическая часть органа зрения включает: 1) глазное яблоко, 2) за­ щитный аппарат глазного яблока (глазницу и веки) и 3) придаточный аппарат глаза (слезный и двигательный аппарат).