5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

щенные в оправе так, чтобы их полосы располагались под прямыми углами от­ носительно друг друга. При наличии бинокулярного зрения светящийся источ­ ник света воспринимается испытуемым в виде крестообразно пересекающихся светящихся полос, при одновременном характере зрения эти полосы не пере­ крещиваются, а при монокулярном на проекции источника света видна только одна полоса;

- опыт Соколова с «дырой в ладони» очень наглядно демонстрирует слияние изображений, видимых каждым глазом, при двух открытых глазах. Раздельное видение в этом опыте достигается так: зрение одного глаза ограничивается тем, что видно через узкую трубку, расположенную прямо перед глазом (например, через трубочку из свернутого листа бумаги), а перед другим глазом испытуемо­ го расположена его раскрытая ладонь, вплотную прижатая сбоку к этой трубке. Одним глазом испытуемый видит только свою ладонь, а другим - видимый че­ рез отверстие в трубочке предмет, изображение которого проецируется как бы

в«дыре в ладони»;

-проба с прикрыванием (описана ниже в разделе дифференциальной диаг­

ностики ортофории и гетерофории);

-проба с сильной призмой (20 призматических дптр). Применяется для вы­ явления бинокулярного зрения у маленьких детей. Перед одним глазом ребен­ ка, смотрящего на предмет двумя глазами, ставят призму основанием к виску. Если у ребенка появляется движение этого глаза (за призмой) к носу, значит, есть зрение двумя глазами со слиянием изображений каждого из них в один образ, т.е. бинокулярное зрение;

-существуют более сложные устройства и приборы для определения харак­ тера зрения, в которых применяются поляроидные фильтры, призмы, светофиль­ тры возрастающей плотности, а объекты для рассматривания предъявляются на экране монитора с помощью разнообразных компьютерных программ.

Косоглазие (strabismus, синонимы - страбизм, гетеротропия,) это отклоне­ ние зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации.

Косоглазие может быть явным, мнимым или скрытым.

Удобным методом выявления явного косоглазия является способ, предложен­ ный Гиршбергом. Он заключается в том, что исследуемого просят фиксировать взглядом при двух открытых глазах светящийся фонарик или зеркало офталь­ москопа, отражающее свет. Естественно, что на роговицах глаз исследуемого по­ явится световой блик (световой рефлекс). Если зрительная ось глаза точно на­ правлена на источник света, то световой блик будет проецироваться на центр зрачка, если же зрительная ось глаза отклонена - то роговичное отражение све­ та будет смещено от проекции центра зрачка. При расчете угла девиации по спо­ собу Гиршберга отмечают величину отклонения светового рефлекса от центра зрачка. При проекции светового блика на центры зрачков обоих глаз явное ко­ соглазие у испытуемого отсутствует. Если при средней ширине зрачка в 3-3,5 мм

130 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

роговичное отражение света будет соответствовать краю зрачка, то угол косогла­ зия составит 15 градусов, если отражение проецируется между краем зрачка и краем роговицы (лимбом) - 2 5 -3 0 градусов, световое отражение попадает на лимб - 45 градусов, за лимб на область склеры - 60 градусов и более.

Более точно угол косоглазия можно определить на периметре, на шкале Мед­ докса со специальными «палочками Меддокса», с помощью призменного ком­ пенсатора или на специальном приборе для диагностики и лечения косогла­ зия - синоптофоре.

Мнимое косоглазие. Пациент или его родители могут обратиться к врачу с ж алобой на косоглазие, между тем как исследования врача не подтвержда­ ют «их диагноз». Такой вид «косоглазия» называется мнимым или кажущим­ ся. Мнимое косоглазие обусловлено несовпадением между положением оп­ тической и зрительной осей глаза (угол «гамма»). Если угол «гамма» не пре­ вышает 4-х градусов, то глаза кажутся расположенными симметрично («стоят прямо»), если же он больше - положение обоих глаз кажется непараллель­ ным, а глаза - сошедшимися к носу или разошедшимися к вискам. Косогла­ зие признается мнимым, если по методу Гиршберга, Баголини или при ис­ следовании на синоптофоре отклонение какого-либо глаза от совместной точки фиксации не выявляется, а проведенные пробы подтверждают нали­ чие у пациента бинокулярного зрения.

Скрытое косоглазие или гетерофория (греч. heterophoria) - отклонение глаз­ ных яблок от правильного (симметричного) положения при исключении усло­ вий для бинокулярного зрения.

Следует отметить, что бинокулярное зрение, как правило, осуществляется в условиях ортофории. Ортофория (от греч. orthos - прямой, прямо стоящий) - это признак идеального равновесия в совместной деятельности глазодвигатель­ ных мышц.

Гетерофория же свидетельствует об отсутствии необходимого равновесия в совместной деятельности глазодвигательных мышц из-за незначительных ана­ томических отклонений или нарушения их иннервации, но проявляется этот дефект только при условиях исключающих бинокулярное зрение, которое при гетерофории, в отличие от явного косоглазия, сохранено.

Гетерофорию можно отличить от ортофории при проведении пробы с при­ крыванием одного глаза. Для этого исследуемому показывают какой-либо пред­ мет, например, карандаш в руке исследователя и просят смотреть на него двумя открытыми глазами. Перед одним глазом на несколько секунд ставят заслонку и, когда ее уберут, внимательно следят за положением глаза. При ортофории поло­ жение глаза до и после его прикрывания не меняется, глаз остается в состоянии покоя. При гетерофории после устранения заслонки отчетливо заметно движе­ ние глаза в направлении фиксированного вторым глазом предмета - это так на­ зываемые «установочные движения», свидетельствующие, что за заслонкой глаз

отклонился в сторону, а при возобновлении зрения двумя открытыми глазами за счет импульса к бинокулярному зрению занял прежнюю позицию.

Следовательно, гетерофория исправляется актом бинокулярного зрения при

двух открытых глазах.

Естественно, что лица с мнимым косоглазием в лечении не нуждаются, как и большинство пациентов с гетерофорией, за исключением тех,у которых возни­ кают жалобы на диплопию и (или) зрительную астенопию (утомление) при ра­ боте вблизи. В таких случаях рекомендуется специальная очковая призмати­

ческая коррекция гетерофории.

Явное косоглазие - это заметное со стороны отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации (внешний признак косоглазия) с отсутствием у пациента бинокулярного зрения (внутренний признак косог­

лазия).

Явное косоглазие (в дальнейшем тексте оно обозначается как просто косог­ лазие без термина «явное») классифицируется по следующим признакам:

Первичное косоглазие - это косоглазие, не связанное с органическим пора­ жением косящего глаза.

Вторичное косоглазие - это симптом какого-либо органического пораже­ ния косящего глаза (помутнение преломляющих сред, поражение сетчатки, зри­ тельного нерва и др.), не позволяющего этому глазу включиться в зрение двумя глазами. Специальные методы лечения косоглазия таким больным назначаются на втором этапе после устранения основного заболевания глаза.

Постоянное косоглазие - постоянное отклонение глаза от совместной с дру­ гим глазом точки фиксации, а периодическое - это косоглазие с периодичес­ ким расстройством бинокулярного зрения и кратковременным отклонением одного из глаз, например, при волнении, зрительном утомлении. Такое косогла­ зие устраняется при недопущении вызвавших его причин и дополнительных упражнениях по закреплению бинокулярного зрения.

Содружественное косоглазие - это преимущественно детская патология. Оно возникает обычно в 2 -3 года и встречается у 4 - 6 % детей. Важным признаком содружественного косоглазия является сохранение полного объема движений глазных яблок во всех направлениях. Нормой подвижности глаза кнаружи (аб­ дукция) является доведение наружной границы лимба до наружной спайки век, а норма подвижности кнутри (аддукция) определяется по доведению внутрен­ ней границы лимба до прямой между верхней и нижней слезной точками у внут­ реннего угла глаза. При содружественном косоглазии, как правило, выявляется усиление подвижности глаза (гиперфункция одной из глазодвигательных мышц), реже - гипофункция (парез), но не бывает полного отсутствия подвижности гла­ за в каком-либо направлении,характерного для паралитического косоглазия. При содружественном косоглазии у пациентов отсутствует диплопия и отмечается ра­ венство первичного и вторичного углов отклонения (девиации).

132 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Содружественное косоглазие подразделяется на аккомодационное, частич­ но аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие - это косоглазие, внешнее проявление кото­ рого исчезает при ношении корригирующих очков, т. е. в очках глаза устанав­ ливаются на общий для них объект фиксации. Аккомодационное косоглазие встречается у 2 5 - 4 0 % всех детей с косоглазием. Основным способом лечения аккомодационного косоглазия является назначение соответствующей очковой коррекции, а хирургические методы лечения применяются редко, по особым показаниям, и только при завершении возрастного рефрактогенеза.

Неаккомодационное косоглазие - это косоглазие, при котором корригирую­ щие очки не уменьшают угла отклонения косящего глаза, что обусловлено бо­ лее грубым нарушением взаимодействия аккомодации и конвергенции, чем при аккомодационном косоглазии.

Содружественное косоглазие подразделяется на монолатеральное (односторон­ нее, монокулярное) или альтернирующее (попеременное), а по направлению - на

сходящееся, расходящееся или вертикальное. Сходящееся (эзотропия) - это ко­ соглазие к носу, расходящееся (экзотропия) - косоглазие к виску. При одновре­ менном отклонении глаза по вертикали указывается вертикальный компонент ко­ соглазия: косоглазие кверху (гиперфория) или косоглазие книзу (гипофория).

В 7 0 - 8 0 % случаев содружественного косоглазия развивается амблиопия.

Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

Виды амблиопии:

Анизометропическая амблиопия - амблиопия при анизометропической реф­ ракции, т. е. большой разнице в рефракции обоих глаз. Она характеризуется плохо корригируемым понижением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией;

Амблиопия дисбинокулярная - амблиопия при монолатеральном содруже­ ственном косоглазии, обусловленная постоянным торможением функции цент­ рального зрения косящего глаза;

Амблиопия истерическая (амавроз истерический, слепота психогенная) - амблиопия, обусловленная истерией, выражающаяся не только снижением ос­ троты зрения, но и другими зрительными расстройствами (цветоощущения, поля зрения и др.);

Амблиопия обскурационная (obscuratio - лат. затуманивание, затемнение) - обусловленная врожденными или рано приобретенными помутнениями прелом­ ляющих сред глаза или птозом и характеризующаяся сохранением пониженно­ го зрения после ликвидации помутнений или птоза;

Амблиопия рефракционная - наблюдается при аметропиях - высокой гиперметропии и астигматизме и характеризуется тем, что эти аномалии на первых этапах лечения не поддаются оптической коррекции.

- амблиопия средней степени - острота зрения (с коррекцией) от 0,2 до 0,3; - амблиопия высокой степени - острота зрения (с коррекцией) о т 0,05 до 0,1;

-амблиопия очень высокой степени - острота зрения (с коррекцией) ниже 0,05. Классификация амблиопии по состоянию зрительной фиксации:

-амблиопия с отсутствием фиксации или неустойчивой фиксацией;

-амблиопия с устойчивой фиксацией может быть правильной и неправильной.

Амблиопия с правильной фиксацией называется так же центральной (маку­ лярной) и диагностируется при способности косящего глаза фиксировать рас­ сматриваемый объект макулой (точнее, фовеолой).

Амблиопия с неправильной фиксацией характеризуется тем, что фиксирова­ ние рассматриваемого предмета осуществляется нецентральным (нефовеалярным) участком сетчатой оболочки.

Функциональные зрительные расстройства при зрении двумя глазами могут характеризоваться наличием функциональной скотомы (скотоматорможения).

Функциональная скотома - участок выпадения, возникающий в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах. При содружественном косог­ лазии она является приспособлением зрительной системы, освобождающим ее от осознанной диплопии. Функциональная скотома при зрении двумя глазами выражается в подавлении (торможении) зрительной корой одного из двух мо­ нокулярных изображений.

Лечение содружественного косоглазия ставит целью достижение биноку­ лярного зрения. Для этого необходимо выработать бификсацию, затем добить­ ся бифовеального слияния и в завершение лечения выработать глубинное или стереоскопическое зрение.

Комплексное лечение косоглазия целесообразно проводить в специализи­ рованных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад), в которых можно организовать режим пребывания детей с уче­ том лечебных процедур и дозированных зрительных нагрузок, проводить спе­ циально разработанные медико-педагогические упражнения.

Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

Очковая коррекция аметропии. Очки детям с косоглазием необходимо выписы­ вать по данным объективного установления рефракции (скиаскопия, рефрактомет­ рия), определенным на фоне циклоплегии (3-х дневная атропинизация с назначени­ ем сульфата атропина детям до года 0,1%, от 1 до 3 лет - 0,3%, от 3 до б лет - 0,5% и старше б лет - 1,0%). При дальнозоркости и дальнозорком астигматизме сферичес­ кая линза назначается на 1,0 дптр слабее выявленной величины дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло-на 0,5 дптр слабее объективной величины астигматизма по вертикальному меридиану.

134 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Очки назначаются для постоянного ношения независимо оттого, влияют ли они на угол косоглазия. При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно проверить наличие аккомодационного компонента при взгляде вдаль и вблизь. Если при взгляде вдаль косоглазие устраняется очками, а при взгляде вблизь вновь появляется, то целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижне-внутренней части линзы усилен на 2,0 дптр. При близорукости очки назначаются в зависимости от направления косоглазия: если оно расходящееся, то минусовые линзы на­ значаются на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся - для кор­ рекции вдаль (для остроты зрения менее 0,7). Астигматизм при миопической рефракции корригируется так же как при гиперметропической. С учетом воз­ растного рефрактогенеза уточнение очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции нужно проводить ежегодно.

Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы ле­ чения амблиопии.

Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный (ма­ кулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последователь­ ного образа,

Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сет­ чатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компьютерных программ и приемов функционального биоуправления, рефлек­ сотерапия, применение макулотестера, амблиоскопа, локализатора-корректо- ра, аппарата «Иллюзион», медико-педагогические занятия с дозированными зрительными нагрузками.

Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинается с пенализации или окклюзии.

Пенализация (от франц. penalite - пенальти, штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции. Основные виды пенализации - для близи и для дали.

Пенализация для близи применяется только для лечения монолатерального ко­ соглазия при условии, что острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4. Неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по правилам коррекции аметропии при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкорригируется на 2,0-3,0 дптр при остроте зрения ниже ОД и на 1,0 дптр - при более высокой остроте зрения. Постоянное ношение таких очков сочетаютс длительным назначением инстилляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе однократно утром (первый месяц лечения - ежедневно, затем один раз в 3,5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирую­

щим для близи. Максимальный срок пенализации для близи - 4 - 6 месяцев. При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии, а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза - к пенализации для дали.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза выше 0,4, а так же, если в связи с малым возрастом ребенка остроту зрения определить не удалось, при устойчивой фиксации амблиопичным глазом пред­ метов вблизи. При этом виде лечения так же назначается длительная (в тече­ ние 4 -6 месяцев) атропинизация ведущего глаза (первый месяц - ежедневно один раз в день утром, затем - снижая частоту инстилляций до однократного закапывания в 3, 5, затем 7 дней) с применением возрастных концентраций атропина сульфата. Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ре­ бенок не снимает очки, или не смотрит мимо них вблизи. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0 дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры, что развивает не только монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к более высокому по уровню бинокулярному зрению.

Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопич­ ного глаза (его заклейка - прямая окклюзия) создает условия для более активно­ го включения амблиопичного глаза в работу, т. е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способ­ ствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения, к тому же под заклейкой нарушается возрастное развитие зрительных функций неамблиопичного глаза и может возникнуть обскурационная амблиопия. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у де­ тей до 4 лет, более старшим детям показано назначение окклюзии.

Окклюзия (occlusio, лат. occludo - закрывать) - выключение одного глаза из зрительного акта полностью (непрозрачными заслонками - окклюдорами) или частично (светофильтрами разной плотности). Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особого внимания требует назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагмоидных подергиваний участвующего в зрении глаза. Окклюдор (заклейка) может наклеиваться на лицо или закрепляться на очки, но так, чтобы ребенок не подсматривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является окклюзия прямая, окклюзия попе­ ременная и окклюзия обратная.

Прямая окклюзия - выключение зрения лучше видящего глаза - самый про­ стой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назна­

136 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

чается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчи­ вой центральной фиксации амблиопичного глаза, которая определяется мето­ дом офтальмоскопии. В медицинских магазинах (оптиках, аптеках) могут быть готовые окклюдоры из ткани и пластыря (для наклейки на лицо) или из мягкой пластмассы (для закрепления на стекле очков). Можно изготовить окклюдор самостоятельно.

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно прове­ рять еженедельно, поскольку при постоянной окклюзии острота зрения лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. Попеременное выключение одного из глаз осуще­ ствляется таким образом, что на несколько дней в неделю выключается то луч­ ше видящий глаз, то амблиопичный, например на 6 дней в неделю выключается ведущий, а на 1 день - амблиопичный глаз, на 5 дней - ведущий, на 2 дня - амблиопичный и т. д.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопич­ ного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, пря­ мая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется.

Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1 -2 месяцев ос­ трота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее целесообразно прекратить.

Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1-1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и дальнейшего применения других методов плеоптики.

Локальный «слепящий» засеет - это лечение амблиопии локальным раз­ дражением центральной ямки сетчатки слепящим светом (Э.С.Аветисов, 1962). Суть способа заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы или с помощью световода, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58) или его аналога - монобиноскопа (МБС-01). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.

Общий засеет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией на­ чиная с 2 -3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а де­ тям более старшего возраста - при неустойчивой фиксации амблиопичного гла­ за. Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным. Засвет прово­ дится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра).

В систему ББО могут вводиться высококонтрастные решетки в виде шахмат­ ных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете бу­

дет проецироваться на глазное дно. Такие засветы осуществляют одновремен­ но световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы, анализи­ рующих разные пространственные частоты. Способ лечения амблиопии одно­ временно структурированными и световыми стимулами осуществим у пациен­ тов с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.

Предъявление структурированных стимулов можно осуществить с помощью игровых интерактивных программ на экране монитора, если возраст и разви­ тие ребенка позволяют надеяться, что он в процессе лечения будет необходи­ мое время самостоятельно фиксировать взор амблиопичного глаза на этот эк­ ран (лечебно-диагностические программы «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косог­ лазия и амблиопии).

Лазерплеоптика - метод локального раздражения центральной ямки сет­ чатки с применением гелий-неонового лазера малой мощности является одним из способов плеоптики и применим так же у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза (Э.С.Аветисов, 1975.)

Стимуляция коркового представительства фовеолярной области амблиопич­ ного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э.С.Аветисова) относится к основным методом плеопти­ ки. Метод основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зри­ тельной проекционной области коры головного мозга после засвета сетчатки и связанного с остаточным «возбуждением» нейронов коры. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на БО, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством - шариком диаметром 3 мм, установлен­ ным перед глазом в БО. После окончания засвета непродолжительное время в ощущениях пациента сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (тем­ ный круг с просветлением в центре). Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фикса­ ции (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей стар­ шего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Для лечения амблиопии используется также макулотестер. Прибор пред­ назначен для исследования состояния желтого пятна сетчатки (фовеолы) и для лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляриза­ ционных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в облас­ ти желтого пятна. Поляризационными свойствами указанной области сетчатки вызывается явление, названное феноменом Гайдингера. Суть явления заклю­ чается в том, что при рассматривании равномерно светящейся поверхности через поляризационный фильтр пациент замечает световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников (это возможно только при условии отсут­

138 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ствия органических изменений в области фовеолы). Острые углы треугольни­ ков сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру называют «щетками» или «кисточками» Гайдингера. Методика лечения амблиопии с применением феномена Гайдингера позволяет вырабатывать устойчивую правильную (цент­ ральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.

Дополнительными процедурами для лечения амблиопии являются упражне­ ния в локализации. Их целесообразно проводить после того, как в процессе лечения достигнута центральная фиксация, а также при амблиопии с неустой­ чивой фиксацией. В первом случае эти упражнения способствуют восстанов­ лению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепля­ ют том самым центральную фиксацию, по втором - придают фиксации более устойчивый характер. Для упражнений в локализации применяют локализаторкорректор и амблиотренер.

Бивизиотренер (хейроскоп) так же может применяться в качестве вспомога­ тельного метода для лечения амблиопии слабой и средней степени у детей с од­ новременным и бинокулярным зрением. В этом устройстве размещается неслож­ ный рисунок, установленный так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным) глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит кон­ туры рисунка. Ежедневно можно проводить 10-15-минутные сеансы.

Рефлексотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного анализато­ ра по специально разработанным методикам так же входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей младшего возраста, а так же в случаях наличия противопоказаний к применению интен­ сивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.

Следующий этап лечения - ортоптика - объединяет комплекс мер по раз­ витию бинокулярного зрения.

Цель ортоптики: восстановить совместную деятельность фовеальных рети- но-кортикальных элементов обоих глаз. Задачи: ликвидировать функциональ­ ную скотому, т. е. устранить подавление одного из монокулярных изображе­ ний, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию

(фузия), а при наличии такой способности - развить резервы слияния (фузионные резервы).

Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повы­ шении остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0,3, они про­ водятся на специальном приборе для развития бинокулярного зрения - синоптофоре, принцип действия которого основан на разделении полей зрения каж­ дого глаза (гаплоскопия.) Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок, причем устано­ вить эти окуляры можно под разными углами, направив изображение непос­ редственно в центр макулярной области глазного дна (т. е. в фовеолу) незави­