5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Двусторонняя полная атрезия хоан, как правило, сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома в периоде новорожденности, отсутствием носового дыхания, быстрой утомляемостью ребенка при кормлении с частыми остановками, поперхиванием, срыгиванием после еды, аэрофагией. У этих де­ тей отмечается отставание в весе и росте, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, постоянные слизисто-гнойные выделе­ ния из носа, повышенная возбудимость или, наоборот, заторможенность, вя­ лость ребенка, развитие железодефицитной анемии, патология со стороны цен­ тральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия, синдром гипервоз­ будимости. гидроцефально-гипертензионный синдром, синдром мышечной гипотонии, задержка психомоторного развития).

При неполной форме врожденной двусторонней или односторонней хоанальной атрезии сразу после рождения ребенка развития респираторного дистресссиндрома не происходит, и больные не нуждаются в проведении интенсивной терапии. Однако отмечается шумное, резко затрудненное дыхание через нос, поперхивание во время кормления, иногда срыгивание, храпящее дыхание во сне. Неадекватное дыхание через нос, сопровождающееся недостаточным по­ ступлением кислорода к органам и тканям, нарушением аэрации дыхательных путей и слизистой оболочки полости носа, в конечном итоге приводит к раз­ личным воспалительным заболеваниям со стороны околоносовых пазух, сред­ него уха, слезовыводящих путей, орбитальным осложнениям. С увеличением возраста детей прогрессирует деформация лицевого скелета.

Обнаружить атрезию хоан наряду с характерными клиническими данными (полное отсутствие носового дыхания через одну или обе половины носа, скоп­ ление слизисто-гнойного отделяемого в полости носа) помогают зондирова­ ние полости носа мочеточниковыми катетерами или металлическими зондами наименьшего диаметра после анестезии слизистой оболочки, закапывание в нос 1 % раствора метиленовой сини, колларгола, протаргола или водного ра­ створа бриллиантовой зелени с последующим внимательным просмотром зад­ ней стенки глотки, куда они должны попасть при свободном просвете хоаны. Достоверным признаком атрезии хоан считается задержка контрастного веще­ ства на уровне хоаны при боковой рентгенограмме полости носа (рис. 1). В настоящее время большое значение в оценке хоанальной атрезии придается компьютерной томографии, не только дающей полную анатомическую характе­ ристику атрезии хоаны, но и позволяющей выявить сопутствующие изменения полости носа - искривление заднего отдела носовой перегородки, утолщение боковой костной стенки, расширение сошника, что позволяет успешно провес­ ти хоанотомию с учетом всех анатомических особенностей. Проведению диаг­ ностики помогает фиброэндоскопия полости носа.

Лечение хирургическое. При современном уровне анестезии и хирургичес­ кой техники возможно и необходимо производить хоанотомию сразу после

Заболевания полости носа

У новорожденных и грудных детей острый ринит - тяжелое заболевание с преобладанием общих симптомов заболевания и частым развитием осложне­ ний. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у детей данного возраста даже небольшая набухлость слизистой оболочки вызывает затруднение или прекращение носового дыхания. Дыхание ребенка в этих слу­ чаях определяется как « летучее»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии. В связи с этим сосание резко затруд­ няется и даже становится невозможным, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе; присоединяется парентеральная диспепсия (рво­ та, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом, еще большим затруднением дыхания, нарушением обще­ го состояния ребенка. При значительной закупорке носа ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать - ложный опистотонус с напряжением родничка, возможны судороги. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает острый ринит.

В связи с выраженной наклонностью к генерализации любого воспаления грудные дети не могут локализовать воспалительный процесс в полости носа. Острый ринит у них обычно сопровождается фарингитом и определяется как острый ринофарингит. При этом на мягком небе определяются покрасневшие, выдающиеся кпереди бугорки - закупоренные слизистые железки (синдром Гепперта).

Для этой возрастной группы характерен так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах носа в связи с затруднением выделения ее в носоглотку из-за особенностей строения хоан. На задней стенке глотки видны полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа, гиперемия лимфоидных гранул задней стенки глотки; определяются увеличенные затылочные и шейные лимфоузлы. Нередко ринофарингит ослож­ няется трахеобронхитом, бронхопневмонией, отитом, стоматитом, этмоидитом, дакриоциститом, дерматитом преддверия носа и носогубной области, редко - заглоточным абсцессом.

Лечение комплексное, включает симптоматическую, гипосенсибилизирую­ щую. ингаляционную терапию, иммунотерапию. Сосудосуживающие капли в этом возрасте не применяются. Используются содово-танниновые капли, кол­ ларгол, протаргол, альбуцид. Проводится отсасывание из носа слизистых вы­ делений при помощи маленьких резиновых баллончиков и тонкой резиновой трубочки; кожа преддверия носа и носогубной области обрабатывается индиф­ ферентной мазью (у новорожденных мазью солкосерила). Назначается интер­ ферон в виде капель в нос или методом аэрозольных ингаляций. Нельзя у но­ ворожденных и грудных детей применять средства от насморка, содержащие ментоловое масло, т. к. может развиться тяжелый рефлекторный ларингоили

44 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

бронхоспазм. Проводится рефлекторная терапия, эритемные дозы ультрафио­ летовых лучей на подошвы ног, на лицо.

Необходимо иметь в виду, что у новорожденных и грудных детей может иметь место острый ринит гонококковой этиологии. При этом отмечается затрудне­ ние носового дыхания, густые желтовато-зеленые гнойные выделения из носа, выраженная реакция кожи верхней губы. Эти симптомы появляются через 2 4 - 48 часов после рождения ребенка. Отмечается тяжелое общее состояние, ги­ пертермия, явления конъюнктивита. В этих случаях проводится активная анти­ бактериальная терапия, местное лечение.

Хронического, в том числе вазомоторного, ринита у новорожденных и грудных детей не бывает в связи с недоразвитием у них кавернозной ткани носовых ра­ ковин. Первые признаки вазомоторного ринита обычно появляются у детей стар­ ше 6 -7 лет. Аллергический ринит может развиться у ребенка любого возраста, особенно на фоне экссудативного диатеза или как реакция на профилактичес­ кую прививку. Аллергический ринит редко возникает изолированно. При воз­ действии различных экзо- и эндогенных аллергенов (бытовых, пищевых, меди­ каментозных) аллергическая реакция развивается обычно одновременно с ал­ лергическим дерматитам, ангионевротическим отеком Квинке, подскладочным ларингитом, астматическим бронхитом. У грудных детей преобладает роль пище­ вых аллергенов. Аллергическое поражение всей дыхательной системы обозна­ чается собирательным понятиемреспираторный аллергоз. Лечение, как и стар­ шим детям, проводят в два этапа: выведение ребенка из острого состояния и проведение комплекса мероприятий, направленных на изменение реактивности больного и предупреждение возникновения повторных обострений.

Заболевания околоносовых пазух

Особенности воспалительных заболеваний околоносовых пазуху новорож­ денных и грудных детей обусловлены степенью их развития, последовательно­ стью их формирования и состоянием реактивности организма. Основными из них являются:

-тяжесть течения с превалированием общих проявлений заболевания над местными;

-несоответствие тяжести поражения пазух стертой риноскопической кар­

тине на ранних этапах болезни, в связи с чем дети поступают в другие отделе­ ния стационара (инфекционное, офтальмологическое, неврологическое, хирур­ гическое, стоматологическое);

- возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения других органов (бронхолегочной, пищеварительной системы). Не­ редко острые синуиты выявляются лишь при появлении периостальных изме­ нений наружных стенок околоносовых пазух, а также при развитии внутриглазничных и других осложнений;

-преобладание вторичных форм поражения околоносовых пазух на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса;

-быстрое распространение и генерализация процесса в связи с выражен­ ными отечными реакциями, быстрым развитием блокады естественных соустьев пазух, что способствует развитию патогенной микрофлоры;

-раннее развитие и тяжелое течение парентеральной диспепсии;

-генерализация процесса с одновременным поражением решетчатой и вер­ хнечелюстной пазухи;

-развитие остеомиелита верхней челюсти.

Всвязи с тем, что у новорожденных и грудных детей наиболее развита ре­ шетчатая кость, у них преобладает острый этмоидит. Он возникает преиму­ щественно гематогенным путем на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический очаг и протекает наиболее тяжело, приводит в течение нескольких часов к тяжелому осложнению-остеомиелиту верхней че­ люсти, сепсису. В этой возрастной группе отоларинголог практически не встре­ чается с катаральной формой острого синусита, так как в течение нескольких часов процесс переходит в гнойный.

Характерно резкое ухудшение состояния ребенка, гипертермия, беспокой­ ство, срыгивание, рвота, парентеральная диспепсия, быстрое нарастание явле­ ний токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза. Одновременно с затруднением но­ сового дыхания и выделениями из носа развивается воспалительный процесс

вокологлазничной клетчатке, а также в верхней челюсти. Довольно быстро, в течение первых суток появляются и прогрессируют глазничные симптомы: при­ пухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глазницы, верхнего, а затем нижнего века, что связано с развитием периостита латеральной стенки решетчатого лабиринта. Глаз закрывается или полузакрыт, возникает слезоте­ чение. В дальнейшем появляется покраснение и хемоз конъюнктивы у внут­ реннего угла глаза. В течение суток глазное яблоко смещается книзу или кнару­ жи, подвижность его ограничивается. Восходящий отросток верхней челюсти, собственные кости носа болезненны при пальпации, но особенно боль сосре­ доточена у внутреннего угла глаза, к которому ребенок не позволяет прикос­ нуться (периостит). При передней риноскопии определяется умеренная гипе­ ремия, отек слизистой оболочки, затрудняющий осмотр более глубоких отде­ лов носа без предварительной анемизации сосудосуживающими растворами; отделяемое в среднем носовом ходе чаще всего отсутствует в начале заболева­ ния. Общие и местные проявления наиболее выражены на 2 -3 сутки заболева­ ния. При передней риноскопии отмечаются резкие воспалительные изменения на стороне поражения, появляется пролабирование латеральной стенки поло­ сти носа до соприкосновения с носовой перегородкой, резкое сужение общего носового хода, гнойное отделяемое в среднем или общем носовом ходе из сви­ щей латеральной стенки и дна полости носа. По задней стенке глотки стекают

46 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

слизисто-гнойные выделения из носоглотки. Ухудшение состояния свидетель­ ствует о генерализации воспалительного процесса с развитием множествен­ ных септикопиемических очагов: остеомиелита верхней челюсти, внутриорбитальных, внутричерепных осложнений, поражения бронхолегочной системы. На 3 -5 день при прорыве гноя под надкостницу возникает субпериостальный аб­ сцесс и свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отростков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты. При отсутствии своевре­ менной и адекватной терапии на 6 -9 день заболевания развивается сепсис, тяжелые орбитальные и внутричерепные осложнения.

Вторичный этмоидит протекает значительно тяжелее и прогрессирует быст­ рее, чем первичный. Осложнения возникают уже на 2 -3 день заболевания. Со­ стояние больных очень тяжелое, выражены явления септического процесса при наличии множественных метастатических гнойных очагов (омфалит, пиодер­ мия, острый гнойный этмоидит, остеомиелит верхней челюсти, стафилококко­ вая деструкция легких, пиелонефрит), токсикоз и эксикоз, парентеральная дис­ пепсия. Выявляется яркая орбитальная симптоматика: напряженная, плотная и болезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плот­ но сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктив, резкий экзофтальм и неподвиж­ ность глазного яблока. Определяется резкое пролабирование латеральной стен­ ки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового ды­ хания. Вследствие остеомиелитического процесса решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа обнаруживаются гнойные выделения в носо­ вых ходах. У детей грудного возраста гнойная форма заболевания протекает менее тяжело, чем у новорожденных.

Остеомиелит верхней челюсти - тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом, развивается гематогенным, лимфогенным или контактным путем (риногенным или из полости рта). Уже во время родов наложение щипцов и инфи­ цированные половые органы матери, а также зараженный сосок матери при мастите, загрязненный рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сна­ чала развивается гингивит, затем поражается зачаток зуба и кость. Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или вследствие вос­ паления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при остром рините с пос­ ледующим распространением инфекции по железам через надкостницу. Быст­ рому развитию процесса способствуют особенности строения альвеолярного отростка у детей данной возрастной группы: грубоволокнистое строение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов, большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с расположенными между ними значительными участками костного мозга, выраженная васкуляризация (аналогичная эпифизам трубчатых костей в период их роста), обильная сеть лимфатических сосудов, наличие трещин, ссадин и царапин слизистой обо­ лочки на деснах от постоянного трения или образующихся при обработке по­

лости рта. Имеет также значение несостоятельность сопротивляемости орга­ низма новорожденных и грудных детей к гнойной инфекции и наклонность к генерализации любого воспалительного процесса.

Клиническое течение синуитов, осложненных остеомиелитом верхней челюс­ ти, очень тяжелое, особенно у новорожденных, т. к. инфекция из верхней челю­ сти имеет тенденцию к распространению в кровяное русло с возникновением сепсиса, септикопиемии. Заболевание начинается остро, с гипертермией, изме­ нением всех доступных осмотру стенок верхней челюсти. Припухание и воспали­ тельный отек определяются в области щек, нижнего края орбиты, полости носа и твердого неба. Ребенок становится капризным, отказывается от еды, беспрерыв­ но кричит. Уже в течение первых суток резко нарастает отек, глазная щель пол­ ностью закрывается, и активное движение век становится невозможным. Носо­ губная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы ограничивается, что приводит к асимметрии лица; регионарные лимфатические железы уплотняются и увеличиваются. Отек интенсивно нарастает в течение пер­ вых трех дней заболевания, распространяясь от скуловой кости до шеи. Возни­ кает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иногда превра­ щаются в настоящие гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров с зуб­ ными зачатками. Риноскопически отмечается сужение общего носового хода за счет смещения всей латеральной стенки носа к носовой перегородке. Средний носовой ход редко бывает обозрим из-за резкого отека слизистой оболочки но­ совых раковин, а общий носовой ход заполнен гнойным отделояемым. К концу первых суток кожа над припухлостью краснеет, лоснится и с трудом собирается в складки. При пальпации отмечается резкая болезненность. Инфильтрация аль­ веолярного отростка может дойти до крыльев носа, твердого неба, иногда пере­ ходит среднюю линию. Очень рано (также в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2 -3 дня быстро увеличиваются, размягчаются вследствие распада костной ткани, возникает флюктуация, а на 5 -6 день заболевания обра­ зуются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зуб­ ных зачатков по переходной складке, на твердом небе и у внутреннего угла глаз­ ницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна сек­ вестрация зачатков зубов. Как правило, воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с развитием абсцесса век и флегмоны орбиты. Появляет­ ся экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока.

Если инфекция в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи попадает гема­ тогенным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита вер­ хней челюсти. На рентгенограмме определяется смазанность структуры че­ люсти с просветлением в первые дни болезни и исчезновением костной струк­

48 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

туры с образованием секвестра в более поздней стадии болезни. У новорож­ денных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти чаще возникает вто­ рично на фоне сепсиса как метастатический гнойный, реже - первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний, становясь в дальнейшем очагом развития сепсиса и внутриорбитальных осложнений. Среди осложне­ ний при остеомиелите верхней челюсти в этой возрастной группе преоблада­ ют менингит, абсцесс мозга, флегмона орбиты, дакриоцистит, сепсис, пнев­ мония, септикопиемия, которая в свою очередь приводит к гнойному плеври­ ту, перикардиту, абсцессу легкого.

В связи с крайней тяжестью состояния новорожденным и грудным детям на фоне массивной противовоспалительной, дезинтоксикационной, гипосенсиби­ лизирующей, иммунной и симптоматической терапии производится раннее вскры­ тие клеток решетчатого лабиринта с ревизией области свищевых ходов при осте­ омиелите верхней челюсти. Вскрытие пазухи производится эндоназально с пос­ ледующим тщательным дренированием пазухи. Особое значение придается в комплексе лечения иммунотерапии путем проведения пассивной иммуностиму­ лирующей и заместительной терапии с использованием гипериммунной антистафилококковой плазмы одноименной группы внутривенно и местно в виде ка­ пель, антистафилококкового гаммаглобулина, плацентарного иммуноглобулина и лейкоцитарного гаммаглобулина. Проводится лечение бактериофагами (стафи­ лококковый, стрептококковый, протейный, поливалентный, пиоцианеус).

Необходимо учитывать, что у новорожденных и грудных детей небываетхронический синуит. А поэтому при выявлении у них в полости носа образований, имеющих вид полипа, необходимо в первую очередь исключить внутриносовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней че­ репной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной петлей у детей возникает ликворрея из носа, и развивается рецидивирующий менингоэнцефалитс соответствующими последствиями.

Патология глотки

Клиническое значение особенностей строения глотки у новорожденных и грудных детей

Глоточное лимфаденоидное кольцо в первые месяцы жизни слабо развито. В течение постнатального периода миндалины претерпевают ряд изменений, имеющих выраженные возрастные особенности. Небные миндалины у ново­ рожденных еще не являются вполне развитыми, в них выявляются формирую­ щиеся фолликулы, а развитие происходит еще длительное время. Носоглоточ­ ная миндалина представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. « Реактивные центры» в них возникают в первые 2 -3 месяца жизни. Окончательное развитие фолликулов завершается в первые шесть месяцев жизни ребенка, а иногда к концу года.