5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

192 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

В 2 раза чащеувеиты возникают у детей школьного возраста (до 7 9 % случа­ ев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитами у детей 7 -1 2 лет. (56%). Соотношение количества впервые выявленных и ре­ цидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным, встреча­ ясь чаще у девочек (58%).

Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные токсико-аллергические увеиты чаще возникают у детей 4 - 6 лет и 7 -12 лет, ви­ русные увеиты - преимущественно у школьников (7 1 -8 6 % ), особенно у детей 7 -1 2 лет, а также у детей до 1 года жизни и в сочетании о бактериальной ин­ фекцией до 3-х лет.

Туберкулезные увеиты, в основном в виде токсико-аллергических, в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13-15 лет, а последнее десятиле­ тие, наряду с уменьшением случаев ревматоидного увеита у детей младшего возра­ ста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 7-12 лет.

Тяжесть увеитов у детей отличается билатеральным поражением глаз при пер­ вичных и рецидивирующих увеитах, соответственно в 4 8 % и 5 5 % случаев, что указывает на аутоиммунный характер заболевания.

Характерной клинической чертой является зависимость симметричности по­ ражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии - у 7 9 % боль­ ных, токсоплазмозной - 5 9 % и смешанной - 5 2 % случаев. Достаточно часто двустороннее заболевание глаз наблюдается при туберкулезной (35% ) и фо­ кальной (4 0 % ) этиологии. В основном, одностороннее заболевание характер­ но для увеитов вирусной этнологии - 9 4 % случаев. Частота двустороннего по­ ражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативно-пролифератив- ном течении воспалительного процесса при увейте.

В оценке тяжести течения увеита важным является острота воспалительного процесса, которая коррелируете этиологией увеита и возрастом больного, при первичном увейте в 7 1 % случаев наблюдается острое течение процесса,™ время как при рецидивирующих преобладает подострое - 6 9 % случаев.

Ведующей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит - в среднем у 5 6 % больных увеитами.

Периферический увеит наблюдается у 2 3 % больных увеитами. В клиничес­ кой картине преобладает поражение плоской части цилиарного тела и крайней периферии глазного дна (в виде очагов полиморфных и перивазатов). В про­ цесс с большим постоянством вовлекается сетчатка и диск зрительного нерва виде отека и реактивного папиллита), а также стекловидное тело.

На глазном дне наблюдаются разнокалиберные очаги, явления васкулита, кровоизлияния, экссудация, отек сетчатки, реактивный папиллит и неврит зри­ тельного нерва.

Панувеит (вовлечение всех отделов сосудистой оболочки) выявляется у 12% больных увеитами.

В зависимости от интенсивности изменений в роговице, влаге передней ка­ меры, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне в той или иной мере страдают зрительные функции и прежде всего острота и поле зрения. При паль­ пации глазного яблока может выявляться разница в состоянии офтальмотонуса (повышение или понижение). Обнаружение хотя бы одного из перечисленных симптомов должно вызвать необходимость неотложной консультации ребенка у офтальмолога и оказания первой врачебной помощи (при иридоциклите за­ капывание мидриатиков, назначение неспецифической противовоспалитель­ ной терапии).

Существует взаимосвязь между формой поражения сосудистой оболочки воз­ растом ребенка и этиологией заболевания, наиболее часто иридоциклит на­ блюдается при ревматоидной (80%), вирусной (7 7 % ) и в 6 0 % случаев фокаль­ ной этиологии. Периферические увеиты сопутствуют токсико-аллергическим фокальным увеитам в 2 9 % случаев, вирусным - в 19%, чаще встречаются при смешанных (в основном, туберкулезно-бактериальных и вирусных) - 3 5 % слу­ чаев. Панувеиты выявляются у больных увеитами фокальной (стрепто-стафи- лококковой этиологии - 17%, туберкулезной - 1 3 % и наиболее часто при со­ мнительной этиологии - (27%).

Хориоретиниты чаще всего наблюдаются при туберкулезной (53%), токсоплазмозной (50%), реже - вирусной (4 % ) этиологии. Увеиты туберкулезной и токсоплазной этиологии носят как метастатический, так и токсико-аллергичес- кий характер. Метастатический туберкулезный увеит встречается очень редко) один случай в 2 -3 года). Поступление детей в стационар в основном связано с рецидивом заболевания. Следует отметить, что течение рецидивов токсоплазмозного увеита сопровождалось низкими титрами специфических антител в сы­ воротке крови. При врожденном токсоплазмозе глазные симптомы наблюда­ ются у 7 0 -8 0 % детей, двусторонний процесс у 48%, чаще хориоретинальный. У 3 0 % детей с врожденным токсоплазмозным увеитом наблюдается рецидив за­ болевания в разном возрасте. Говоря о токсоплазмозе необходимо знать, что токсоплазмоз является причиной врожденных уродств глаза и слепоты от 3 0 % до 5 4 % случаев. Среди этих больных у 1 6 % полная потеря трудоспособности и

у3 5 % частичная.

Удетей раннего возраста наблюдаются увеиты вирусной и вирусно-кокко­ вой этиологии: вирус простого герпеса, цитомегаловирус (неонатальные иридоциклиты, врожденные увеиты и периферические увеиты младшего возрас­ та), последние годы энтеровирусы - ЕСН0-19.ЕСН0-11 А и Б).

Цитомегаловирусная инфекция является одной из наиболее частых вирус­ ных патологий новорожденных, которая вызывает различные поражения глаз: дакриоциститы, конъюнктивиты, кератомаляцию, склерит, катаракту, хориоретинит, периваскулярные экссудаты и кровоизлияния в сетчатку, атрофию и врож­ денные дефекты зрительного нерва.

194 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Частота заболевания повышается после применения иммунодепрессивной и цитостатической терапии. Среди симптоматики цитомегаловирусной инфек­ ции поражение глаз в виде хориоретинита встречается в - 2 0 % случаев. При трансплантации органов через 1 2 -3 0 месяцев у 1 ,4 % больных выявляется цитомегаловирусный хориоретинит.

В последнее годы вирус простого герпеса является самой распространен­ ной вирусной инфекцией человека, инфицирование глаз возможно как не­ посредственно из амниотических вод, родовых путей матери, так и гемато­ генным или периневральным путем при генерализованной инфекции плода или новорожденного. При этом поражение глаз варьирует от конъюнктивита, кератита до увеита. Наиболее частой причиной герпеса новорожденных яв­ ляется вирус ВПГ-2, который вызывает более тяжелые изменения глаз, чем вирус ВПГ-1.

Функциональный исход увеитов зависит от характера осложнений увеитов, удельный вес которых резко возрастает при рецидивирующем течении увеита. Ведущее место занимает перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67%), который может привести к необратимым дистрофическим изменениям в этих структурах глаза. Выраженное помутнение стекловидного тела встречается в 67% случаев, мембраношвартообразование в 4% . Прослеживается тенденция к быст­ рому развитию катаракты почти у трети больных, особенно с большим постоян­ ством встречаясь при ревматоидном увейте. В 1 5% случаев наблюдается дистро­ фия роговицы, также наиболее рано появляясь при ревматоидном артрите. Не­ редко возникают ретиноваскулиты, подтверждающие аутоиммунный характер увеита (17%), оптические невриты (6%). Почти у 1/4 больных появляется хорио­ ретинальная дистрофия различной степени выраженности. Кровоизлияния в сет­ чатку и частичный гемофтальм наблюдаются у 4 % больных, отслойка сетчатки (2%), субатрофия глазного яблока у детей первого года жизни (3%), вторичная глаукома, особенно у детей раннего возраста, (6 % ) и др. осложнения.

Лечение увеитов проводится в стационарных условиях, при этом срок кли­ нического и истинного выздоровления нередко не совпадает. Эти данные под­ тверждаются комплексными клинико-лабораторными исследованиями, вклю­ чающими изучение процесса перекисного окисления липидов; антиоксидантных резервов организма,уровня глюкокортикоидов, изменения фракций кислых гликозамингликанов и др. Лечение включает купирование активного воспали­ тельного процесса; лечение хронических очагов инфекции; реабилитационные мероприятия, направленные на повышение зрительных функций и ликвидацию осложнений; предупреждение рецидивов заболевания.

Учитывая тяжесть поражения глаз при увеитах и увеличение заболеваемос­ ти увеитами у детей в 5 раз за последние годы, внимание к этой патологии со стороны врачей-педиатров должно быть особенно усилено в плане оказания своевременной специализированной помощи.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФРАЗВУКОМ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ

Одним из наиболее современных методов лечения различной патологии глаз: миопии, воспалительной патологии оболочек глаза, дегенеративных заболева­ ний является лечение инфразвуком.

Инфразвук представляют собой звуковой процесс - это механические коле­ бания, распространяющиеся в среде с частотой ниже минимальной звуковой частоты и не превышающей 20 Гц. Инфразвук распространяется в средах в виде продольной волны, в которой частицы колеблются вдоль направления распро­ странения волны. Звуковые волны частотного диапазона от 20 Гц и ниже харак­ теризуются высокой проникающей способностью, они распространяются на большие расстояния и при этом почти не ослабляются. Инфразвук наиболее близок к биоритмам человека.

Устройства для профилактики и лечения

инфразвуком глазных заболеваний

Устройства, разработанные под руководством профессора Е.И.Сидоренко (1978-2002), содержат генераторы инфразвуковых колебаний и аппликаторы, с помощью которых глаз и его окружение подвергаются воздействию опреде­ ленных инфразвуковых полей. В процессе совершенствования методов и средств воздействия была создана серия аппаратов:

1. Аппарат вакуумного массажа офтальмологический (АВМО), в котором генерируемые импульсы декомпрессии в диапазоне частот 0,5-6 Гц поступают в надеваемые на глаза очки-барокамеры, где окончательно формируется пони­ женное инфразвуковое давление. Аппарат нашел широкое применение, осо­ бенно для лечения прогрессирующей миопии у детей дошкольного и младшего школьного возраста и при некоторых других заболеваниях.

2.ОФТАЛЬМОКАРД - одноканальный аппарат (совместная разработка МНИИП и кафедры глазных болезней п/ф РГМУ), на котором отработана синхрониза­ ция подаваемого на глаз инфразвукового давления любой из полярностей. Мо­ жет работать в том же частотном диапазоне, что и вышеперечисленные аппарат.

3.Наиболее совершенным из серии инфразвуковых генераторов является при­ бор ОАЗИС (аппарат инфразвуковой офтальмотерапии Сидоренко и Зеликмана)

-последний из разработок этой серии. Он обладает всеми достоинствами пере­ численных аппаратов и его технические особенности позволяют применять его при лечении глаукомы (для улучшения оттока внутриглазной жидкости, актива­ ции фильтрационной подушки, снижения внутриглазного давления, улучшения гемодинамики в зрительном нерве), дистрофических заболеваний глаз, миопии, спазме аккомодации, косоглазия, отслойки хориоидеи и т. д.. При воспалитель­ ных заболеваниях век, роговицы инфразвуковые колебания способствуют реге­ нерации поврежденных тканей, очищая от них язву, активируя заживление как за счет улучшения гемодинамики, так и изменения влаги передней камеры.

Рабочие органы (отсеки). Рабочими глазными камерами, предназначенными для воздействия на глаза различными инфразвуковыми полями, служат микро­ барокамеры, герметично прилегающие к орбите глаза или участкам глазного яблока. Выполненные в виде очков для плавания, они снабжены штуцером, че­ рез который во внутреннюю их полость, окружающую передний участок глаз­ ного яблока, через линию коммуникаций передается инфразвуковое давление от генератора. Через коммутатор давление может поступать либо в одну мик­ робарокамеру, либо одновременно в обе. Аппаратом могут обслуживаться од­ новременно две пары камер, то есть два пациента по разным программам, но на одной частоте.

Лечение инфразвуком воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза

Абсолютный признак кератита - инфильтрат на роговице: серого цвета, при наличии дефекта эпителия, окрашивающегося флюресцеином. Самым грозным осложнением кератита является прободение роговицы. Исход плохо леченно­ го или нелеченного кератита - помутнение роговицы, вплоть до бельма, и, со­ ответственно, снижение остроты зрения.

Инфразвуковой фонофорез проводят с лекарственными препаратами, вклю­ чающими: антибиотики, витамины, средства, улучшающие эпителизацию, фер­ менты для рассасывания помутнений и др. Методика использования желатель­ ной скорости инфразвука на больной глаз надевают специальную герметичную лечебную камеру, через сопло которой в инфразвуковом переменном режиме струйно на роговицу подается лекарство. Предварительная анестезия не тре­ буется, так как инфразвук сам вызывает анестезию. Одновременно для улучше­ ния отторжения некротических тканей глаза производится инфразвуковой мас­ саж глаза в режиме: мощность воздействия 170 дБ при частоте 4 Гц. Через от­ водную ф орсунку этой же лечебной камеры омертвевшие ткани и гной отсасываются в специальный резервуар. Процедура длится 10 мин.

Возможно применение переменного давления инфразвука по следующей ме­ тодики инфразвукового фонофореза, когда в конъюнктивальную полость боль­ ного глаза вводится ватная аппликация с одним лекарством или коктейлем из них. На глаз надевается другая специальная лечебная камера в виде очков для плавания (без сопла для подачи лекарств). В течение 10 мин производится се­ анс инфразвукового воздействия в гипобарическом режиме при мощности 170 дБ и частоте 4 Гц.

Лечение больных начинают с первого дня поступления в стационар. После лечения инфразвуковым фонофорезом наблюдается образование более нежно­ го помутнения роговицы. Инфразвуковая терапия может применяться в комп­ лексном лечении, значительно улучшая течение заболевания при кератитах, кератоувеитах, увеитах, ретинитах. Инфразвуковое лечение может применяться

и как самостоятельный метод лечения для рассасывания помутнений роговицы любой этиологии, для ликвидации передних и задних синехий, помутнений стек­ ловидного тела.

Противопоказаниями к лечению являются отслойка сетчатки, проникающие ранения глаз, злокачественные новообразования глаза и орбиты, десцеметоцеле, тяжелые общие заболевания, органические поражения ЦНС, кахексия.

Профилактика и лечение инфразвуком прогрессирующей близорукости

Миопия - это аномалия рефракции глаза, при которой ухудшается зрение вдаль. При этом страдает аккомодация глаза, гемо- и гидродинамика глаза, ис­ тончается склера. Размер глаза при миопии увеличивается. Прогрессирующая миопия одна из самых распространенных офтальмопатологий - близорукос­ тью страдает от 2 0 % до 3 5 % детей. Число близоруких увеличивается во всех станах мира, так в Японии около 7 0 % людей имеют миопическую рефракцию, В США - 20%, в Англии - 25%, в Германии - 28% . В общей структуре инвалидно­ сти по зрению прогрессирующая близорукость составляет 27% . К окончанию школы число миопов увеличивается до 34% . В структуре заболеваний, вызыва­ ющих слепоту и слабовидение, близорукость занимает 28% .

Прогрессирующая близорукость - возникает на фоне или бывшей эмметропии, или слабой аметропии (близорукости, дальнозоркости) преимущественно в школьные годы. Есть данные о том, что истинной миопии предшествует так называемая ложная миопия (псевдомиопия). Это состояние, - при котором на­ блюдается более или менее быстрое и выраженное падение зрения вдаль вслед­ ствие спазма аккомодации, который устраненяетя с помощью инстилляций циклоплегических средств (атропин, скополамин, гоматропин), при этом зрение вос­ станавливается до нормы.

Впоследнее десятилетие прогрессирующая близорукость стала развиваться

исреди дошкольников в результате большой зрительной нагрузки в сочетании

смалоподвижным образом жизни, нерациональным питанием и частыми бо­ лезнями (тонзиллиты, кариес зубов, ревматизм и др.). В 1 -2 -х классах миопия

новыми формами обучения миопия выявляется в младших классах в 4 2 % и че­ рез пять лет обучения увеличивается до 57% .

Ко времени совершеннолетия около 1/5 школьников из-за близорукости ог­ раничены в выборе профессии. Тяжелая прогрессирующая близорукость дает более 3 0 % слепоты в структуре всех глазных заболеваний.

Социальные, гигиенические,техногенные и экологогеохимичекие аспекты этой важной проблемы, значение повышенных зрительных нагрузок и многие другие факторы играют ведущую роль в возникновении прогрессирующей близорукое-

198 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ти. Частота близорукости увеличивается с юга на север, в городах миопов боль­ ше, чем в сельской местности, в специализированных школах их больше, чем в общеобразовательных; у физически инфантильных миопия встречается чаще, чем у лиц, занимающихся физкультурой и спортом, особенно плаванием.

При лечении миопии инфразвуком учитывают его положительное действие на ослабленную аккомодацию, на измененную склеру, внутриглазное давление, гемодинамику.

Процедуры проводят в положении больного лежа на спине. Процедура про­ должается 10 мин, при мощности инфразвука 170 дБ, частоте 4 Гц. Курс лече­ ния составил 10 процедур. Лечение проводится в гипобарическом режиме.

Аккомодационные, аккомодационно-конвергентные теории рассматривают миопию как морфологическое следствие спастического состояния аккомода­ ции, при которой происходит снижение запаса и резерва аккомодации.

Инфразвуковой массаж в гипобарическом режиме уменьшает спастичес­ кое сокращение цилиарной мышцы, увеличивает резерв абсолютной аккомо­ дации в 8 3,3% случаев. Положительная часть относительной аккомодации после курса лечения увеличивается на 82,6%. Переменный вакуум не влияет на переднезадний размер глаза. Так как, в развитии близорукости большую роль играет состояние местной и регионарной гемодинамики. Применение инфразвука вызывает улучшение гемодинамики в 9 1 % случаев после курса инфразвукового пневмомассажа. При допплерографии наблюдается увели­ чение линейной скорости кровотока на 4,2 ± 0,4 см/с; укорочение времени кровяного потока на 0,02 ± 0,005 с (р < 005); увеличивается амплитуда давле­ ния глазного пульса на 0,31 ± 0,06 мм рт. ст.; систолический прирост пульсо­ вого объема глаза возрастает на 0,29 ± 0,04 мм3 (h <0,05).

Важную роль в развитии миопии большинство исследователей, особенно в последнее время, отводят офтальмотонусу. Основной вывод большинства ис­ следователей однозначный - офтальмотонусу миопов находится на уровне вер­ хней границы общепринятой нормы. Отмечена существенная связь между по­ вышением ВГД и прогрессированием близорукости.

Наши исследования показали на снижение ВГД после каждой процеду­ ры. К концу курса лечения отмечается достоверное снижение офтальмото­ нуса на 3 мм рт. ст. в 8 9 % случаев. Если к началу лечения внутриглазное давление было равно 24,4±0,2 мм рт. ст., то после курса инфразвукового массажа - 21,4±0,2 мм рт. ст. (h<0,05). Т.о., инфразвук положительно влия­ ет и на этот фактор патогенеза прогрессирующей миопии.

Основным морфологическим субстратом, через который реализуется меха­ низм усиления рефракции при миопии является склера. Основной субстрат па­ тологии в склере при миопии - это коллагеновые фибриллы и их расщепление на субфибриллы (феномен «расчески»). Роль склеры, изменение её биомеха­ нических свойств в развитии миопии очевидны.