5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Внастоящее время следует ожидать увеличения частоты встречаемости этой патологии, что связано с улучшением методов интенсивной терапии и увеличе­ нием выживаемости глубоко недоношенных детей.

Вначале 90-х годов в лучших зарубежных неонатальных клиниках выживае­

мость детей с массой при рождении менее 750 г. составляла около 2 5 -1 5 % ,тогда как при массе тела 750-1000 г. - 5 0 -75 % . У нас в стране эти показатели у детей с массой тела менее 1000 г. не превышает 2 5 -30 % . По данным Т.А.Ганчевой вы­ живание новорожденных с массой тела 1000-1500 г возросло с 43 до 73%.

У недоношенных детей высока частота офтальмопатологии вообще, при этом на наиболее тяжелые виды, ведущие к слабовидению и слепоте приходится 2 3 % случаев. Это связано как с перинатальным поражением центральной не­ рвной системы, так и с ретинопатией недоношенных.

В настоящее время PH выходит на первое место среди причин инвалидности по зрению. Например в г. Москве в 1991 -93 гг. детей с PH составили 26,9% от числа первично выявленные слепых детей. Среди учащихся школы N2 1 для сле­ пых и слабовидящих г. Москвы удельных вес PH возрос с 13,9% в 1994 г. до 22,7% в 1997 г., а в 1998 г. он составил 50% . В Великобритании этот показатель составляет 11%, в Японии - 14,5%.

До сих пор изучаются потенциальные факторы риска этого заболевания. Еще в 4 0 -5 0 -х годах была установлена зависимость появления ретролен-

тальной фиброплазии от применения кислорода, особенно его высоких кон­ центраций при выхаживании недоношенных. Результатом стало ограничение использования кислорода, в связи с чем частота PH понизилась. Однако огра­ ничение применения кислорода в скором времени привело к росту смертности новорожденных от синдрома дыхательных расстройств и тяжелым последстви­ ям гипоксии центральной нервной системы у выживших.

Многие авторы и в настоящее время факторами риска развития PH наряду с малыми сроком гестации и весом при рождении определяют кислородотерапию. Длительность и интенсивность кислородотерапии является одним из ос­ новных факторов риска PH. Частота PH резко повышается при проведении об­ щей кислородотерапии более 2 0 -5 0 суток, в том числе пребывание на ИВЛ бо­ лее 5 -7 суток, пребывание в кувезе более 4-х недель. Имеет значение уровень парциального давления углекислого газа более 4 5 -5 0 мм рт. ст., парциального давления кислорода менее 80 мм рт. ст. Особо важны перепады Ра02 в раннем неонатальном периоде в пределах 7 0 -10 0 мм рт. ст. Имеет также значение на­ сыщение гемоглобина кислородом (сатурация) менее 9 0 % и ацидоз крови со снижением pH менее 7,2.

Частота PH варьирует от 1 7 % до 37,4% среди детей группы риска. Поданным зарубежных авторов к группе риска относятся недоношенные дети, рожден­ ные с весом менее 1500 г и на сроке гестации менее 32 недель. По данным отечественных исследователей PH может встречаться и у более доношенных

детей - родившихся с весом до 2500 г и на сроке до 35 нед. При этом частота встречаемости PH среди детей со сроком гестации до 32 нед. достигает 64,0% и с весом до 1500 г. - 68,4%.

По нашим данным PH встречается среди детей, рожденных менее 1000 г. - 83%, от 1001 до 1250 - 70%, от 1251 до 1500 г. - 45%, от 1501г до 1750 - 29%,от 1751 до 2000г - 14,4%, от 2001 до 2250 - 10,1%. Аналогичная зависи­ мость отмечается от срока гестации: частота встречаемости PH среди детей,

рожденных на сроке до 28 нед. составляет 81,8%, 2 9 -3 0 нед. - 56,0%, 3 1 -32 нед. - 29%, 3 3 -34 нед. - 14,4%.

Большое значение в развитии PH имеют наличие отягощенного акушерскогинекологического анамнеза - гинекологические и соматические (заболева­ ния мочевыводящей системы матерей, сердечно-сосудистые заболевания, ве- гето-сосудистые дистонии и др.) заболевания матери. Важны наличие в анам­ незе неоднократных медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, бесплодия, мертворождения, искусственного прерывания беременности по ме­ дицинским показаниям.

Имеет значение возраст матерей - менее 20 и более 35 лет. Чаще наблюда­ ется патология беременности - угроза прерывания, токсикоз, ОРВИ во время беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, хроническая фе­ топлацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие. Недоношенные с PH чаще рождаются с низкой оценкой (менее 6 баллов) по шкале Апгар, у них чаще отмечалась патология в родах - обвитие пуповиной, патология плаценты, дети чаще рождаются путем кесарева сечения.

Фактором риска развития PH являлось наличие у детей тяжелого внутриут­ робного инфицирования с последующим развитием сепсиса, пневмоний, асфик­ сия в родах, наличие тяжелого поражения мозга - внутричерепные кровоизлия­ ния, декомпенсированная гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция. На частоту возникновения PH влияет также наличие открытого артериального про­ тока, брадикардии, гемолитической болезни, трансфузии, выраженность синд­ рома дыхательных расстройств, длительное апноэ, бронхопульмональная дисп­ лазия, кожные гемангиомы, большие потери (более 10% ) первоначальной массы тела, гипербилирубинемии, задержка внутриутробного развития плода.

Спорным остается вопрос о влиянии света на частоту развития PH. Не суще­ ствует достоверных различий по частоте возникновения PH между группой де­ тей, которым в процессе роста глаза закрывали специальными защитными филь­ трами и контрольной группой. При снижении количество света, достигающего сетчатки недоношенного ребенка на 9 7 % в видимой части спектра и на 1 0 0 % в ультрафиолетовой практически не обнаружена разница в частоте развития PH (5 4 % в исследуемой группе и 5 8 % в группе контроля).

В настоящее время этиология и патогенез этого заболевания недостаточно ясны. Многие авторы сходятся во мнении, что, вероятно, единой причины, при­

202 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

водящей к морфологическим изменениям и функциональными впоследствии в глазах недоношенных детей, не существует.

Считается, что кислород вызывает вазоконстрикцию, а также гибель эндоте­ лиальных клеток капилляров сетчатки с последующей окклюзией сосудов и про­ лиферацией эндотелия и глии. Необычайная чувствительность сосудов к кис­ лороду свойственна лишь сетчатке с незаконченной васкуляризацией. Экспе­ риментально установлено, что в случае гипероксигенации происходит сужение потока эритроцитов при одновременном расширении зоны плазмы и неизмен­ ной ширине калибра сосудов.

В последние годы многие авторы ведущую роль в развитии PH отводят внут­ риутробной и неонатальной гипоксии. Пусковым фактором следует считать хро­ ническую гипоксию плода, ведущую к тяжелой гипоксической ретинопатии, про­ являющейся циркуляторными расстройствами в виде резко выраженного отека преимущественно периферических отделов сетчатки, дистрофических измене­ ний центральных структур и эндотелия капилляров. Наиболее выраженные цир­ куляторные расстройства отмечаются в сетчатке, особенно во внутренних слоях ее периферических отделов, где в отдельных случаях отек достигает степени ки­ стозной дегенерации, а кровоизлияния распространяются на все слои сетчатки.

Эндотелий капилляров, особенно краевой зоны сетчатки, подвергается на­ буханию в связи с потерей калия в условиях гипоксии. При этом ядро клетки просветляется, значительно увеличивается в объеме и может обусловить зак­ рытие просвета капилляра малого калибра. В свою очередь периваскулярные скопления отечной жидкости также вызывают сдавление капилляра и препят­ ствуют его кровенаполнению, что ведет к деструкции эндотелиальных клеток. В условиях острой преходящей гипоксии дистрофические изменения эндоте­ лиальных клеток оказываются обратимыми, в то время как длительная гипок­ сия приводит к деструкции внутриклеточных структур и гибели клетки.

Как ответ на повреждения эндотелия и нарушение целостности сосудистой стенки происходит репаративная пролиферация эндотелия, завершающаяся образованием новых сосудов в слое нервных волокон сетчатки. Иногда такая регенерация принимает характер патологической и сопровождается избыточ­ ной пролиферацией эндотелия с образованием широкой сети анастомозирующих между собой сосудов в виде аркад, распространяющихся через внутрен­ нюю пограничную мембрану в стекловидное тело. Дальнейший процесс заклю­ чается в запустевании большинства капилляров, разрастании рубцовой ткани, что может привести к отслойке сетчатки.

Расстройства кровообращения в сетчатке сопровождаются дистрофически­ ми изменениями ганглиозных клеток и эндотелия сосудов. Наряду с отмечен­ ными изменениями в периферических отделах сетчатки, на границе с ее аваскулярной частью, в слое нервных волокон обнаруживается очаговая пролифера­ ция клеток эндотелия в виде небольших тяжей.

Другая гипоксическая теория состоит в том, что в результате закрытия ка­ пилляров во время ретинальной гипероксии или аберации сосудов незрелой сетчатки возникает гипоксемия, которая стимулирует выработку факторов неоваскуляризации.

Предполагают, что патогенез PH подобен патогенезу пролиферативной диа­ бетической ретинопатии или другого пролиферативного процесса. Ишемия сет­ чатки стимулирует распространение вазопролиферантивной субстанции с об­ разованием интравитреальной неоваскуляризации. Причем, чем больше выра­ жена ишемия, чем больш е аваскулярная зона, тем сильнее вы раж ена неоваскуляризация и большая вероятность развития осложнений.

В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что ведущую роль в возникновении PH играют сочетание незрелости сетчатки с гипероксемией.

Ряд авторов объясняет возникновение PH высокой концентрацией кислоро­ да, затянувшимся насыщением организма кислородом и внезапным перемеще­ нием новорожденных из атмосферы, богатой кислородом, в обычную, относи­ тельно гипоксическую среду. Высокая концентрация кислорода обеспечивает адекватное питание всей сетчатки. При длительном существовании этого усло­ вия ретинальные сосуды не имеют тенденции к физиологическому развитию. После перемещения новорожденных в обычную атмосферу насыщение кисло­ родом сосудистой оболочки возвращается к обычному уровню, достаточному для питания внешних ретинальных слоев, а внутренние слои страдают от ги­ поксии. Таким образом роль ведущего фактора отводится не гипероксигенации, а переходу от нее к нормоили гипоксической среде. Чем больше перепад показателей кислорода, тем чаще возникает PH.

Существует гипотиза, по которой предпосылкой к ретинальной васкуляризации является трансформация веретенообразных клеток. Известно, что в про­ цессе онтогенеза, рост мезенхимальной ткани, из которой в дальнейшем про­ исходит формирование сосудов сетчатки начинается от диска зрительного не­ рва на 16 неделе гестации, достигая ora serrata в носовой части на 36 нед. гестационного возраста. Васкуляризация сетчатки с височной стороны закан­ чивается лишь к 40 нед., т.к. расстояние от ДЗН до ora serrata в этой части глазного дна больше. Веретенообразные клетки мезенхимальной ткани при уча­ стии метаболитов арахидоновой кислоты мигрируют к периферии, заполняя цистоидные полости аваскулярной сетчатки. При попадании в более насыщен­ ную кислородом среду, веретенообразные клетки, взаимодействуя с кислоро­ дом, высвобождают свободные радикалы, которые, стимулируя процессы перекисного окисления, нарушают нормальную миграцию веретенообразных кле­ ток, что в свою очередь нарушает формирование сосудов. Эти процессы активизируют ангиогенные факторы, вызывающие вазопролиферацию. Данные механизмы действуют более активно в условиях гипоксии.

Согласно одной из теорий после окончания оксигенотерапии молочная кис­ лота, находящаяся в аваскулярной зоне сетчатки, диффундирует в преретинальное пространство и хориоидею. Повышение концентрации молочной кислоты имеет основное значение в развитии новообразованных сосудов.

Для сетчатки необходимо преобразование глюкозы гликолитическим путем. В условиях поступления кислорода гликолитический путь угнетается и сетчатка гибнет, лишенная физиологических условий. Таким образом, ретинопатия не­ доношенных обычно встречается между 3 4 -4 0 нед. общего гестационного воз­ раста (по нашим данным от 31 до 42 нед.). То есть чем более глубоко недоно­ шен ребенок, тем позже у них развивается PH. Активная фаза PH длится в сред­ нем 3 - 6 месяцев до 5 0 -55 нед. корригированного возраста).

Клиническая картина и классификация PH

До 1983 года отсутствовала единая классификация PH. В 1984-87 годах была разработана Международная классификация PH.

По выраженности сосудистой активности выделяют две фазы PH - активную и рубцовую.

По локализации патологического процесса в сетчатке выделяют три зоны, расположенные концентрично вокруг диска зрительного нерва (ДЗН).

Первая - внутренняя зона (задний полюс глаза) - окружность 30 градусов, радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы.

Вторая - средняя зона - окружность в 60 градусов, расположенная кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящая через темпо­ ральную часть в экваториальной области.

Третья - периферическая зона - остальная область кпереди от второй зоны. Распространение заболевания оценивают по часовой стрелке соответствен­

но часам циферблата.

По степени сосудистых нарушений выделяют 5 стадий PH:

I стадия - образование тонкой белой плоской линии (демаркационной ли­ нии), лежащей в плоскости сетчатки между васкуляризированной и аваскуляр­ ной сетчаткой. Сосуды сетчатки перед линией расширены, извиты, могут опре­ деляться артериовенозные шунты. Микроскопически линия представлена ги­ перплазией веретенообразных клеток;

II стадия - появление на месте демаркационной линии проминирующего вала, имеющего желтоватый цвет. Характерно дальнейшее увеличение калибра сосудов перед валом, сосуды извиты, образуют сосудистые аркады, представ­ ляющие из себя артерио-венозные шунты. Микроскопически гиперплазия ве­ ретенообразных клеток увеличивается, появляется пролиферация эндотелиаль­ ных клеток;

I I I стадия - появление на вале экстраретинальной пролиферации. Сначала появляется зазубренность вала, затем обширная на нем пролиферация - сосу­

дистая (ярко-розового цвета), затем фиброзная (серого цвета). Распростране­ ние экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных и 8 суммарных меридианов описывается как «пороговая» стадия. До «пороговой» стадии воз­ можен самопроизвольный регресс заболевания. После наступления ее процесс становится необратимым;

IV стадия - субтотальная отслойка сетчатки. Она может быть вызвана экссу­

даций, тракцией или обоими факторами;

IVa стадия - экстрафовеальная отслойка;

IVb стадия - отслойка сетчатки захватывает макулярную зону;

V стадия - отслойка сетчатки, имеющая воронкообразную конфигурацию.

Ее подразделяют на открытую и закрытую воронку отдельно для передней и задней части сетчатки. Микроскопически отслойка сетчатки представляет де­ генерацию фоторецепторов и поверхностный глиоз.

Различают также такую форму PH как «плюс»-болезнь, характеризующуюся быстрым, злокачественным течением. Как правило процесс при этой форме ло­ кализуется в I зоне. Для нее характерно поражение практически всех структур глазного яблока - новообразование сосудов радужки, ригидный зрачок, зад­ ние синехии, экссудация в стекловидном теле, резкое расширение сосудов зад­ него полюса глаза, склонность к образованию массивных кровоизлияний. При этой форме течения PH прогрессирование может быть очень быстрым - пере­ ход одной стадии к другой может произойти в течение нескольких суток (даже в течение 72 часов). Прогноз «плюс»-болезни крайне неблагоприятный, часто развивается отслойка сетчатки.

Поражение глаз при PH чаще двустороннее, но несимметричное.

При I —II стадиях заболевания в 5 0 - 8 0 % случаев наступает самопроизволь­ ный регресс с минимальными остаточными изменениями на глазном дне. При остановке процесса в I I I стадии PH в дальнейшем могут наблюдаться различ­ ные изменения глазного дна и стекловидного тела, приводящие к снижению зрения вплоть до слабовидения - перераспределение пигмента, преретинальные тяжы, деформация и частичная атрофия ДЗН, эктопия макулы и др.

Диагностика PH

Первое офтальмоскопическое исследование проводят в возрасте от 3-х до б-ти нед. от рождения в зависимости от срока гестации в отделении выхажива­ ния недоношенных. Оно включает общий осмотр, биомикроскопию, офтальмос­ копию с использованием луп +20, +29 дптр. Мидриаз достигается путем зака­ пывания 0,1% р-ра атропина. Обследования проводят один раз в две недели до 40-45 нед. корригированного возраста. При появлении признаков PH кратность осмотров может увеличиваться. При подозрении на «плюс»-болезнь обследо­ вание проводят один раз в три дня. Осмотры осуществляют до 5 0 -55 нед. кор­ ригированного возраста.

206 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

В специализированных глазных отделениях для уточнения диагноза при про­ лиферативных формах PH, особенно при подозрении на отслойку сетчатки не­ обходимо проведение ультразвукового метода исследования. К дополнитель­ ным методам обследования относят также регистрацию зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы.

Дифференциальная диагностика. PH дифференцируют с ретинобластомой, наружным экссудативным ретинитом Коатса, серповидной отслойкой сетчатки, ретинальной дисплазией, врожденным ретиношизисом, ретинальными и витреальными геморрагиями, связанными в родовой травмой, врожденной отслой­ кой сетчатки, с метастатическим эндофтальмитом, экссудативным и гранулема­ тозным хориоидитом, первичным персистирующим стекловидным телом.

Лечение. В настоящее время нет достаточно эффективных методов лечения ретинопатии недоношенных (PH). С профилактической целью использовались антиоксиданты, в частности витамин Е, который образуя комплекс с полиненасыщенными жирными кислотами в клеточных и субклеточных мембранах, за­ щищает их от окисления и превращения в перекиси, которые повреждают струк­ туру мембраны. Витамин Е назначали в больших дозах (с первого дня жизни по 50 мг внутримышечно в день в течение 20 месяцев).

В последние годы появились данные о большой роли в развитии PH фактора недоношенности, внутриутробной гипоксии плода, а не кислорода. Это вновь вызвало интерес к витамину Е. Однако проведенные исследования не устано­ вили значения приема витамина Е в больших дозировках в развитии PH. Учиты­ вая также осложнения, вызванные им, в настоящее время витамин Е с профи­ лактической целью не используется.

Консервативное лечение PH включает применение кортикостероидов. От­ мечено их положительное действие при PH. Кортикостероиды тормозят обра­ зование супероксидного, гидроксильного и других свободных радикалов кис­ лорода, повреждающих структуру мембраны, что в последствии может привес­ ти к окклюзии сосудов и пролиферации эндотелия. Кортикостероиды также предупреждают пролиферацию клеточных элементов и развитие сосудов. Кро­ ме того они влияют на обмен молочной кислоты, которая играет основную роль в развитии новообразованных сосудов. Молочная кислота интенсивно образу­ ется в сетчатке путем гликолиза после отмены кислородотерапии. Однако кор­ тикостероиды эффективны только в острой стадии заболевания. Поэтому их назначают сразу после диагностики острой стадии. Применяют препараты кур­ сами с интервалами в 3 - 4 месяца в виде парабульбарных инъекций и форсиро­ ванных инстилляций. Однако применение кортикостероидов в I I I стадии так­ же оправдано в комплексе с другими препаратами.

Группой авторов было отмечено положительное влияние применения Д-пени- цилламина (ДПА) на возникновение PH у недоношенных детей. ДПА применяли у детей в связи с гипербилирубинемией новорожденных в дозе по 100 мг/кг в

день в течение трех дней внутривенно детям с весом при рождении более 1500 г и в дозе 50 мг/кг внутривенно в течение двух недель детям с весом при рож­ дении менее 1500 г. Действие ДПА на возникновение PH обусловлено его спо­ собностью связывать свободные радикалы кислорода, ограничивая их повреж­ дающее действие на клеточные мембраны. Кроме того под действием ДПА выс­ вобождаются гемсинтетические вещества и ингибируются гемразрушающие. Гемпротеин аналогичен таким ферментам как пероксидазы, каталазы, которые также играют важную роль антиоксидазной защите. ДПА влияет также на про­ цесс синтеза коллагена, его состав. Он способен блокировать альдегидные груп­ пы, а в больших дозах ингибировать лизолоксилазную активность, предотвра­ щая образование поперечных сшивок коллагена и таким образом замедляя его созревание. ДПА способен стабилизировать зрелые коллагеновые фибриллы и повышать коллагенолитическую активность. Эффектом ДПА является повыше­ ние растворимости коллагена. Эффективность ДПА зависит от дозы препарата, стадии заболевания и состояния обмена коллагена в ткани.

Нами применялись с фибринолитической целью при различной глазной па­ тологии такие препараты как пропермил, представляющий собой комплекс бел­ ков - сахаромицетов; лекозим - комбинированный препарат, состоящий из протеолитических ферментов; дионин, димексид и другие. Возможно приме­ нение данных препаратов у детей с PH как на ранних стадиях, так и в рубцовой стадии процесса.

Большой эффективностью отличаются хирургические методы лечения. К ним относят криопексию, лазеркоагуляцию, витрэктомию, хирургическое лечение отслойки сетчатки.

Криокоагуляцию и лазеркоагуляцию (транссклеральную и транспупиллярную) применяют с целью ограничения зоны аваскулярной сетчатки, предотвраще­ ния дальнейшего развития и распространения неоваскуляризаций. Эффектив­ ность данной процедуры составляет 70% .

Наиболее эффективно данное лечение в стадии III, однако некоторые авто­ ры рекомендуют выбирать время лечения в зависимости от локализации про­ цесса. Если сетчатка поражена в зоне 1, то лечение начинают в любой стадии, во второй зоне - в I I стадии, в зоне I I I - в третьей стадии.

Желательно провести коагуляцию в течение 72-х часов после диагностики I I I стадии, так как известно, PH в острой фазе может прогрессировать в период от 5 до 7 дней. Операцию можно также провести в момент перехода острой стадии в подострую, при этом можно добиться рассасывания неоваскуляриза­ ций, однако фиброзные рудименты и витреальная тракция могут вызвать от­ слойку сетчатки. Установлено, что 3+ стадия может развиться в возрасте паци­ ентов от 4 -7 до 20 недель.

Лечение детей проводят в основном под общей или под местной анестези­ ей. Некоторые авторы отдают предпочтение местной анестезии.

208 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Если процесс симметричен, то коагуляцию лучше проводить на обоих глазах, а если нет, то через некоторое время.

Формирование коагулянта происходит под зрительным контролем через не­ прямой офтальмоскоп (предпочтительнее бинокулярный налобный), либо че­ рез микроскоп с использованием гониоскопической линзы, призм типа Гольдмана, Франклина.

Коагуляцию проводят только на аваскулярной сетчатке, так как вследствие ишемии именно на аваскулярной зоне происходит образование вазопролифе­ ративной субстанции с последующим распространением интравитреальных неоваскуляризаций в виде артериовенозных шунтов.

В зависимости от распространенности процесса объем операции различный. При поражении первой зоны преретинальные неоваскуляризации, как прави­ ло, распространяются на все 360 градусов. Операцию при этом проводят на всей аваскулярной сетчатке. Во второй и третьей зоне процесс может быть ло­ кализован на ограниченном участке, следовательно возможна криоапплика­ ция на 180 -2 0 0 градусах площади аваскулярной сетчатки и менее в зависимо­ сти от локализации процесса, что менее травматично и предотвращает разви­ тие обширных дефектов поля зрения.

После операции проводят лечение антибиотиками и стероидами в течение двух недель.

Обычно через 14 дней происходит исчезновение извитых артерий и расши­ ренных вен (стабилизация процесса). Нуждающаяся в кислороде сетчатка уменьшается, восстанавливается нормальная гемодинамика. Через 3 недели происходит регрессия артериовенозных шунтов и неоваскуляризаций в фиб­ розные аваскулярные рудименты, восстанавливается рост нормальных сосудов. 0 полной стабилизации процесса можно говорить через 6 месяцев после нача­ ла лечения (до 70 месяцев; в среднем через 29 месяцев).

Однако при определенных обстоятельствах необходимо повторить лечение. Показаниями к этому являются: наличие нелеченных зон сетчатки у края фиб­ роваскулярного вала, отдельные мелкие отслойки сетчатки в различных местах, прогрессирование экстраретинальных фиброваскулярных пролифераций, гра­ ничащих с этими местами. При этом повторную криоаппликацию проводят на не подвергшейся ранее криотерапии аваскулярной сетчатке. Повторное лече­ ние проводят через 2 -3 недели (в среднем через 17 дней) после основного.

При всей эффективности криотерапии, все же существуют осложнения, свя­ занные с этой операцией. Все осложнения можно разделить на две группы - общие и местные.

Наиболее частыми общими осложнениями, проявляющимися во время ле­ чения, либо сразу после него, являются брадикардия и аритмия - 8,9%. Если одно из этих осложнений возникает во время операции, необходимо приос­ тановить коагуляцию и восстановить сердечную деятельность. Появление и