5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

покрытой трещинами, поверхностью. Располагаются на любом участке кожи, но излюбленная локализация - на волосистой части головы. От лечения у де­ тей рекомендовано воздержаться.

ХЕЙЛИТЫ

Воспаление красной каймы губ обозначают термином хейлит. Причин этого заболевания много. Среди них имеются заболевания, при которых изменение губ служит лишь одним из симптомов известных дерматозов, таких как экзема, атопический дерматит и др.

Атопический хейлит характеризуется эритемой и лихенизацией. Процесс зах­ ватывает не всю красную кайму губ, а лишь наружную их половину, которая граничите кожей. При обострении заболевания, помимо инфильтрации, появ­ ляется гиперемия и небольшая отечность, много экскориаций, нередко покры­ тых геморрагическими корочками, болезненность, что особенно заметно в уг­ лах рта, трещины. Процесс сопровождается зудом, что заставляет ребенка об­ лизывать губы и тем самым усугублять патологический процесс.

Эксфолиативный хейлит. Различают клинически две формы: экссудативную и сухую. При любой форме процесс локализуется на губах в виде ленты, иду­ щей от угла до угла рта. Часть красной каймы губ, прилегающая к коже, остает­ ся не пораженной.

Клиническая картина характеризуется появлением на красной кайме губ ко­ рок серовато-желтого или желтовато-коричневого цвета, которые могут дости­ гать значительных размеров, покрывать пластом красную кайму губ, но никогда не доходят до границы красной каймы с кожей. При снятии корок обнажается ярко-красная, гладкая, чуть влажная поверхность губы, эрозий нет. Корки дос­ тигают своего апогея в развитии на 4 - 6 день. Затем отпадают и на их месте образуется беловатый клейкий налет, который легко и быстро превращается в корки. Больные жалуются на болезненность губ, особенно при смыкании. Те­ чение хроническое, длительное.

При сухой форме экссудативного хейлита образуются бледно-серые чешуй­ ки, плотно прикрепленные в центре к поверхности красной каймы губ. Через 5-7 дней они отторгаются, обнажается красная. Но не эрозивная поверхность красной каймы губ.

Лечение. При осложнении вторичной инфекцией назначают антибактери­ альную терапию, затем используют препараты десенсибилизирующего и антигистаминного действия, витамины. Наружное лечение включает примочки (при островоспалительных явлениях), затем кортикостероидные кремы и мази.

Гландулярный хейлит является наиболее частым поражением красной кай­ мы губ. Первичный гландулярный хейлит - это врожденное заболевание, вто­ ричный - симптоматический, связанный с системными патологическими про­ цессами. Первичный проявляется резким расширением устьев гипертрофиро­

ванных мелких слюнных желез в слизистой оболочке и в переходной зоне, изза чего слизистая приобретает зернистую, неровную поверхность. Устья вы­ водных протоков слюнных желез расширены, часто зияют, из них выделяется секрет, раздражающий дополнительно воспаленную слизистую. При осложне­ нии,т.е. присоединении банальной инфекции происходит гнойное воспаление гипертрофированных слюнных желез.

Вторичный гландулярный хейлит клинически не отличается от первичного, его особенностью является исчезновение после разрешения основного забо­ левания.

Лечение. При осложнениях пиодермиями, экзематизации необходимо их ус­ транить - антибактериальная терапия, антигистаминные, десенсибилизирую­ щие препараты. Наружно применяются кортикостероидные мази в комбина­ ции с антибиотиками.

СИФИЛИС

Хроническое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы.

Этиология. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема. С момента попадания ее в организм больного начинается заболевание, которое длится у нелеченных больных многие годы и отличается своеобразным волнообразным течением со сменой периодов активного клинического проявления и скрытого.

По общепризнанной классификации течение заболевания подразделяется на несколько периодов: первичный, вторичный, третичный.

Заражение приобретенным сифилисом практически всегда происходит по­ ловым путем. Бытовое заражение - через предметы обихода, посуду, полотен­ ца и т.д. происходит крайне редко. Возбудитель болезни проникает через по­ врежденную кожу и слизистую оболочку, для чего достаточно незначительных, незаметных невооруженным глазом трещинок, ссадин, которые всегда изоби­ луют на слизистой оболочке половых органов в период полового акта.

Первичный период. После проникновения бледной спирохеты в организм на­ ступает инкубационный период, длящийся 3 -4 нед, затем в месте внедрения появ­ ляется язва или эрозия (первичная сифилома, твердый шанкр). Она, как правило, безболезненная, правильных округлых очертаний, возвышающаяся над окружаю­ щей кожей или слизистой, дно гладкое, блестящее, края пологие, мясо-красного цвета, отделяемое скудное. При пальпации определяется инфильтрат плотно-элас­ тичной консистенции. Без лечения первичная сифилома может существовать не­ сколько недель, затем самостоятельно эпителизируется или рубцуется. Обычно первичная сифилома единичная, но могут наблюдаться и множественные.

Серологические реакции крови лишь к 5 -6 нед после заражения могут быть положительными, но к 8 -1 0 нед, на гране перехода во вторичный период, они

становятся положительными в 1 0 0 % случаев. В зависимости от результатов се­ рологических исследований первичный период принято подразделять на се­ ронегативный или серопозитивный.

Постоянным симптомом («как тень за солнцем») за первичной сифиломой появляется регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон), склераденит. Обычно он возникает через неделю после возникновения первичной сифило­ мы и остается продолжительное время после ее исчезновения. Лимфатические узлы увеличены от боба до грецкого ореха, безболезненны, не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой.

Весь период от заражения до окончания первичного периода длится 9 -1 0 нед. Вторичный период. В этом периоде характерны генерализованные сыпи и полиаденит. Из высыпаний на коже чаще всего бывают розеолы, папулы, пусту­ лы. Розеолы размером с ноготь правильных округлых очертаний, как правило, не шелушатся. Папулы могут быть разной величины. Миллиарные, лентикулярные, нумулярные и гипертрофические папулы на широком основании (широ­ кие кондиломы). Вторичные сифилиды не сопровождаются острыми воспали­ тельными явлениями, протекают без субъективных ощущений, доброкачественно

идаже без лечения исчезают бесследно. Однако эти сифилиды представляют большую эпидемиологическую опасность, так как в этих элементах большое количество бледных трепонем. Помимо высыпаний для диагностики важно так­ же обнаружить остатки твердого шанкра. Кроме этого, могут быть (чаще во вто­ ричном рецидивном периоде) выпадение волос и пигментный сифилид (ис­ тинная лейкодерма). Пустулезные высыпания чаще встречаются у детей ослаб­ ленных, астенизированных, дистрофичных. Из разновидностей пустулезных сифилидов чаще встречаются: угревидные, оспенновидные, импетигинозные, сифилитическая эктима и рупия. Сифилитическое облысение бывает двух ви­ дов: мелкоочаговое и диффузное. При мелкоочаговом облысении на волосис­ той части головы возникают очаги поредевших волос, округлых или овальных очертаний, воспалительных явлений на коже нет. Диффузная алопеция харак­ теризуется поредением волос на всей голове, не сопровождается субъектив­ ными симптомами и шелушением.

Сифилитическая лейкодерма или пигментный сифилид проявляются наруше­ нием пигментации, когда на фоне общей гиперпигментации имеются беловатые пятна размером с булавочную головку, округлых очертаний. Имеется излюблен­ ная локализация - боковые и задняя поверхность шеи или верхняя часть спины

игруди. Появление лейкодермы сигнализирует о поражении нервной системы. Эти проявления очень резистентны даже при специфическом лечении.

Удетей при приобретенном сифилисе чаще, чем у взрослых поражаются сли­ зистые оболочки. Надо помнить о том, что эти сифилиды очень контагиозны. В зеве отмечается поражение передних дужек, язычка и мягкого неба, островос­ палительные явления, боль при глотании отсутствуют, граница поражения чет­

кая. При папулезной ангине на слизистых появляются папулы, поверхность ко­ торых приобретает белесоватый оттенок. При частом травмировании пищей папулы эрозируются.

Третичный сифилис. Эта стадия следует за вторичным периодом и характе­ ризуется деструктивными поражениями кожи, подкожной клетчатки, мышц, ко­ стей, внутренних органов, нервной и эндокринной систем. Различают актив­ ный бугорковый или гуммозный третичный сифилис и скрытый третичный си­ филис. Первый характеризуется активным процессом образования бугорков, разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их распадом и руб­ цеванием с появлением неровной поверхности и неравномерной пигментации.

Врожденный сифилис

Это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриут­ робно от больной сифилисом матери, а проявления болезни могут возникнуть как у плода, так и у детей грудного, раннего и старшего детского возраста, а также в подростковом и даже в зрелом возрасте. Хотя сам факт передачи бо­ лезни потомству был известен давно, механизм и пути передачи этой инфек­ ции оставались непонятными, что, не позволяло разработать эффективные меры профилактики. Только в начале нашего столетия стало точно известно, что «ви­ новницей» рождения больного ребенка является больная мать. Причем боль­ ная сифилисом женщина может быть источником заражения своих детей в те­ чение всего детородного периода. Возможность заражения очень вариабель­ на, так как зависит от многих факторов: стадия болезни, клиническая тяжесть, длительность болезни, проведенная терапия и пр.

Заражение плода происходит через плаценту в результате проникновения бледных трепонем по нескольким путям: в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, с током крови матери через по­ врежденную токсинами трепонем плаценту. При поражении плаценты первые изменения появляются в сосудах, происходит дегенерация эпителия и клеточ­ ная инфильтрация стенок сосудов, вызывающая в дальнейшем облитерапию их просвета. Масса плаценты значительно увеличивается (в норме соотношение массы плаценты к массе плода 1:6, а при сифилисе плаценты это соотношение равняется 1:3), образуются некротические участки, развивается склероз вор­ синок. В этот период развивается септическое состояние, бледные трепонемы обнаруживаются в различных паренхиматозных органах плода - печени, селе­ зенке, надпочечниках, иногда и в крови. Из-за поражения жизненно важных органов у нелечившихся матерей происходит поздний выкидыш или рождение мертвого, мацерированного плода.

В зависимости от времени заболевания женщины, клинических признаков, особенностей течения заболевания и сроков его проявления врожденный си­ филис делят на:

1.Сифилис плода; 2.Сифилис детей грудного возраста; 3.Ранний врожден­ ный сифилис (от 1 года до 4 лет);4.Поздний врожденный сифилис, наблюдаю­ щийся во всех возрастных группах.

Сифилис плода. В первые месяцы беременности бледных трепонем у плода нет, они появляются на 5 -6 месяце, после начала плацентарного кровообраще­ ния. Поэтому выкидыши в первой половине беременности бывают редко и свя­ заны не с поражением плода бледными трепонемами, а с поражением плацен­ ты и в результате этого наступающей интоксикации плода. Если заражение про­ исходит рано с началом плацентарного кровообращения, когда процессы иммунитета плода развиты слабо, возникает спирохетамия с поражением всех органов плода. При поражениях, не совместимых с жизнью, происходит по­ здний выкидыш или мертворожденный плод. При ограниченных очаговых из­ менениях сохраняет жизнеспособность. Чем раньше возникают специфичес­ кие поражения, тем хуже прогноз и выше летальность.

Врожденный сифилис детей грудного возраста. При рождении такой ребе­ нок имеет своеобразный «старческий вид». Обращает на себя внимание мор­ щинистая, дряблая кожа грязно-желтого цвета, голова увеличена, заметно вы­ ражена сеть венозных сосудов. Отмечаются резкая дистрофия, почти полнос­ тью отсутствует подкожно-жировая основа, вследствие чего быстро образуются пролежни. Дети очень беспокойны, тревожно спят, почти непрерывно плачут, иногда ночью издают резкий пронзительный крик. Наиболее частым и ранним проявлением врожденного сифилиса детей грудного возраста является пора­ жение кожи.

Сифилитическая пузырчатка возникает в первые дни жизни. На ладонях и подошвах, реже на других участках, появляются пузыри с горошину и вишню с серозным содержимым. Затем содержимое меняется на гнойное или геморра­ гическое. Пузыри располагаются на инфильтрированном основании окружены слабовыраженным воспалительным венчиком. В содержимом пузырей боль­ шое количество вирулентных бледных трепонем. Сифилитическая пузырчатка - это признак только грудного возраста и характеризует тяжелое течение.

Диффузное уплотнение кожи также является достоверным признаком врож­ денного сифилиса. Проявляется, как правило, на 8 -1 0 неделе, имеет излюб­ ленную локализацию - подошвы, ладони, лицо, волосистая часть головы, яго­ дицы, задняя поверхность бедер и голеней. Вначале на указанных местах появ­ ляется эритема остро-воспалительного характера, затем появляется уплотнение, кожа становится красная, блестящая, гладкая, складки кожи сглаживаются, эла­ стичность исчезает, появляется пластинчатое шелушение. Если такая картина возникает в области губ, то вскоре там образуются глубокие трещины с крово­ течением, покрывающиеся корками. При заживлении трещин остается ради­ альные рубцы (ретроспективный признак на всю жизнь). В клинической карти­ не можно отметить также появление папул, пятен, поражение слизистых обо­

464 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

лочек, внутренних органов, ногтей, диффузное или мелкоочаговое выпадение волос, поражение костей.

Врожденный сифилис раннего детского возраста. Этот период характеризу­ ется поражением только отдельных систем и органов. На коже превалируют крупные единичные папулы и широкие кондиломы, папулы склонны к группи­ ровке. При локализации на слизистых миндалин, языка, щек, губ образуются папулы, при слиянии которых появляются очаги диффузной инфильтрации. Могут также появиться специфические алопеции. Поражение костей протека­ ет в виде периоститов, остеопериоститов. Больные дети этого периода очень контагиозны, так как в отделяемом папул находят большое количество бледных трепонем.

Поздний врожденный сифилис. Этот период наступает не раньше 4-5-лет­ него возраста, но чаще в 14 -15 лет, но может и позднее. В этот период можно наблюдать симптомы сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, в частно­ сти, радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, ягодицеподобный череп и др. Глав­ ной особенностью клинической картины этого периода являются специфичес­ кие симптомы, которые делят на безусловные (достоверные) и вероятные, тре­ бующие дополнительного подтверждения сифилиса. Безусловными симптомами позднего врожденного сифилиса является так называемая триада Гетчинсона, описанная автором в 1858 году. Сюда включены паренхиматозный скератит, специфический лабиринтит и поражение зубов. Паренхиматозный кератит ха­ рактеризуется диффузным помутнением роговицы, светобоязнью, слезточением, блефароспазмом. Помутнение роговицы становится интенсивным, что при­ водит к полной потере зрения. Патологический процесс наступает в одном гла­ зу, но через 6 -1 0 месяцев поражается и второй глаз. Специфический лабиринтит или специфическая глухота возникает обычно в возрасте от 6 до 15 лет и обус­ ловлена воспалением и геморрагиями в области лабиринта в сочетании с деге­ нерацией слухового нерва. В некоторых случаях за несколько дней до возник­ новения глухоты отмечаются головокружение, звон и шум в ушах. Поражение органов слуха и зрения при врожденном сифилисе отличаются резистентнос­ тью к специфической терапии. Зубные дистрофии или Хатчинсоновские зубы встречаются у 1 5 - 2 0 % больных и характеризуются дистрофией, возникающей из-за поражения бледными трепонемами зачатка верхних резцов, наступает гипоплазия жевательной поверхности, на свободном крае зуба видны полулун­ ные выемки, т.к. эмаль на режущем крае отсутствует или, будучи неполноцен­ ной, быстро стачивается. Передние резцы имеют бочкообразную форму или форму отвертки (шире на уровне шейки, чем на режущем крае).

Поражение костной системы является одним из частых проявлений. Преоб­ ладают гиперпластические процессы в виде остеопериоститов и периоститов. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости голеней. У 1 5 -2 0 % боль­

ных поздним врожденным сифилисом выявляется резрушение костей носа и носовой перегородки, вследствие чего формируется седловидный нос.

Саблевидные голени - патогномоничный симптом для позднего врожденно­ го периода, так как под влиянием тяжести тела ребенка большеберцовая кость искривляется вперед. Нередко поражаются суставы, так называемые специфи­ ческие гониты. Самым частым является хронический синовит коленного суста­ ва без поражения хрящей и эпифизов костей. Обращает на себя внимание дли­ тельное течение этого процесса без субъективной симптоматики. Деформация черепа может, в известной степени, помочь в диагностике врожденного сифи­ лиса, если она возникает в первые месяцы.

Часто у больных поздним врожденным сифилисом диагностируют специфи­ ческие поражения головного мозга и спинного мозга в виде слабоумия, спин­ ной сухотки, гемиплегии, церебрального детского паралича, джексоновской эпилепсии, гемипарезов, расстройств речи, атрофии зрительного нерва.

Прогноз врожденного сифилиса. При современном арсенале и терапевти­ ческих возможностях прогноз существенно улучшился и зависит во многом от полноценности специфического лечения матери во время беременности, от тя­ жести заболевания и вторичных интеркурентных инфекций ребенка.

Лечение. После точно установленного диагноза назначают противосифилитическое (специфическое) лечение. В нашей стране лечение больных сифили­ сом регламентируются специальной инструкцией министерства здравоохране­ ния, которая постоянно обновляется и усовершенствуется на базе новых науч­ ных данных. Кроме основного лечения сущ ествует проф илактическое, превентивное (пробное), которое помогает установить диагноз в неясных слу­ чаях. Основным (базисным) противосифилитическим препаратом является пе­ нициллин и различные его производные. Кроме того, могут применяться тетрациклины, эритромицин и его производные, препараты висмута, препараты йода. Из неспецифических применяются средства, стимулирующие иммунные защит­ ные свойства макроорганизма (пиротерапия, иммуномодуляторы, витамины, са­ наторно-курортное лечение и др.).

ГОНОРЕЙНЫЕ И НЕГОНОРЕЙНЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

У девочек заражение гонореей чаще происходит неполовым путем, хотя в последнее время имеется стойкая тенденция к увеличению полового зараже­ ния. Гонорея девочек почти в 9 0 % случаев протекает остро.

Классификация гонореи. Современная классификация различает свежую го­ норею с длительностью заболевания до 2 мес. и хроническую, продолжитель­ ностью 2 мес. и более. Свежую гонорею еще делят на острую, подострую и торпидную. Выделяют особые формы - латентная и гонококконосительство. Пос­ ледняя представляет собой состояние, при котором отсутствуют патологические

466 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

изменения в слизистой вульвы, влагалища, уретры и прямой кишки, но гоно­ кокки там присутствуют и могут вызвать заболевание у других партнеров.

Клинические проявления. Инкубационный период от момента заражения ко­ леблется от 2 -3 дней до 2 -3 нед, чаще 4 -6 дней. В зависимости от состояния макроорганизма при острой гонорее появляются боль, жжение, зуд,тенезмы в аногенитальной области. Кожа больших и малых половых губ, а также слизис­ тые преддверия влагалища, клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения ссыхаются в корочку. Вовлечена в процесс уретра, ее губ­ ки отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища, то из наружного отверстия появится гнойное отделяемое. Может повыситься тем­ пература тела и могут появиться дизурические явления, паховые лимфоузлы увеличиваются, болезненны при пальпации. Происходят изменения в гемог­ рамме: анемия, лекопения или лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилез и моноцитоз.

Диагноз ставится на основании указанной клинической картины и обнару­ жении гонококков в мазках, окрашенных метиленовым синим и по Граму. При латентной, хронической, асимптомной гонорее, где отделяемого практически нет и гонококков очень мало, для активации патологического процесса и вы­ мывания гонококков из осумкованных очагов используют комбинированную провокацию (гоновакцина, раздражающие растворы, тепло). Хорошие резуль­ таты дают физиологическая провокация, во время менструации берут мазки. В сомнительных случаях производят посев на культуральную среду.

Лечение. Основным является назначение антибактериальной терапии (ан­ тибиотики и сульфаниламидные препараты).

Негонококковые вульвовагиниты. По общепринятой классификации в на­ шей стране они делятся на инфекционные и неинфекционные. К первым отно­ сятся бактериальные, трихомонадные, микотические, вирусные, хламидийные, микоплазменные, уреаплазменные. В группе неинфекционных отмечают ваги­ ниты от термических, химических и механических раздражений, вагиниты при глистной инвазии, вагиниты как сопутствующие при системных заболеваниях (сердечно-сосудистые, болезни обмена, общие неврозы, авитаминозы).

Клиническая картина существенных отличий от гонококкового вульвоваги­ нита не имеет, за исключением усиления или уменьшения отдельных симпто­ мов в зависимости от этиологического фактора.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя как микроскопически, так и культурально.

Лечение специфическое согласно этиологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И. и др. Атопический дерматит. - Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, - 1989. - 168 с.

2.Скрипкин Ю.К, Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я. и др. Руководство по детской дер­ матовенерологии. - М., Медицина, - 1983. - 462 с.

3.Шахтмейстер И.Я., Шварц Г.Я. Новые лекарственные препараты в дерматоло­ гии. - М., - 1995; - С. 5-21.

4.Штейнлухт JI.А.,Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей грудного возраста. - М., Медицина, - 1979. - 173 с.

5.Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venerol Suppl (Stockh). - 1980; 92:44—7.

6.Довжанский С.И., Слесаренко H.A. Красный плоский лишай. - Саратов. Изда­ тельство СГУ. - 1990. - С. 176.

7.Уварова Н.Н. Клиническая картина и течение системной склеродермии у детей. // Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 1989.

8.Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей. - М. - 2003. - 238 с.

I S B N 5 - 9 0 1 6 5 4 - 3 1 - 5

Лицензия ИД № 03959 от 07.02.01. Подписано в печать 16.04.2003 года. Формат 60x88 1/16. Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1.

Печ. л. 29,25+0,25 вкл. Тираж 2000 экз. Заказ 1532.

Издательский дом «М ЕД П РАКТИКА-М », Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр. 1, тел. 158-4702, E-mail: id@ m edpractika.ru, http://www.m edpractika.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов в Ф Г УП «Производственно-издательский комбинат ВИ Н И ТИ ».

140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86