5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

ки, дефект наполнения в области ее расположения, уретра не изменена. В ди­ агностике меатального стеноза у девочек микционная цистография не играет решающей роли, так как широкая уретра является у них вариантом нормы.

Заподозрив инфравезикальную обструкцию при рентгенологическом иссле­ довании, необходимо для уточнения ее характера выполнить цистоуретроскопию. Общими эндоскопическими симптомами для любых видов обструкции яв­ ляются трабекулярность стенки мочевого пузыря, наличие псевдодивертику­ лов, нередко отмечаются признаки цистита. Клапаны задней уретры хорошо визуализируются в области семенного бугорка и имеют вид «ласточкиного гнез­ да» или мембраны. При склерозе шейки мочевого пузыря отмечаются ее ри­ гидность, выпячивание задней полуокружности. У девочек меатальный стеноз уретры диагностируется с помощью калибровки уретры, которой обычно за­ канчивается цистоскопическое исследование.

Определенное место в диагностике инфравезикальной обструкции (особен­ но функциональной - детрузорно-сфинктерной диссинергии) принадлежит функциональным методам. Снижение объемной скорости потока мочи позво­ ляет заподозрить эту патологию. В I стадии заболевания выполнение прямой цистометрии, во время которой обнаруживается резкое повышение микционного давления, также помогает постановке диагноза. Применение комплексно­ го уродинамического исследования, включающего и электромиографию, позво­ ляет поставить диагноз детрузорно-сфинктерной диссинергии. Известно, что детрузор и сфинктер находятся в реципроктном соотношении: при сокраще­ нии детрузора расслабляется сфинктер, и наоборот. Вследствие разнообраз­ ных иннервационных нарушений это соотношение может меняться: при сокра­ щении детрузора сфинктер не расслабляется или расслабляется не полностью, т.е. возникает диссинергия, клинически проявляющаяся как инфравезикальная обструкция. Проведение электромиографического исследования сфинкте­ ра в момент мочеиспускания выявляет повышение его активности, что позво­ ляет поставить правильный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что затруднение мочеиспускания может наблюдаться и при рубцовом фимозе, меатальном стенозе у мальчиков с дистальной формой гипоспадии. Исключить эти заболевания можно уже при осмотре ребенка. В остальных случаях диагности­ ке помогает применение дополнительных методов исследования.

Лечение инфравезикальной обструкции зависит от вызвавшей ее причины. При клапанах задней уретры производится их эндоскопическая электрорезек­ ция. При меатальном стенозе у девочек выполняется бужирование уретры или рассечение стеноза. При болезни Мариона производят V-образную пластику шейки мочевого пузыря для устранения препятствия оттоку мочи. При детру­ зорно-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное и на­ правлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера. Про­

гноз заболевания, если лечение начато в I стадии, более благоприятен. При лечении, начатом в поздние сроки, прогноз ухудшается, так как требуется дли­ тельная коррекция вторичных изменений, в частности мионеврогенной атонии детрузора, терапия хронического цистита.

Диспансерное наблюдение осуществляется урологом, нефрологом, и длитель­ ность его зависит от вида инфравезикальной обструкции. При меатальном сте­ нозе у девочек при отсутствии явлений цистита после проведения контрольно­ го бужирования ребенок может быть снят с учета. При сопутствующем цистите срок диспансерного наблюдения определяется воспалительными изменения­ ми нижних мочевых путей. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых инфравезикальная обструкция сочетается с пороками развития верхних моче­ вых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер), проводится так же, как и за больными с хроническим пиелонефритом.

Гипоспадия

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стен­ ки уретры в дистальных отделах. Возникновение этого порока связано с нару­ шением эмбриогенеза на 7 -1 4 нед. беременности. В этом периоде заканчива­ ется дифференциация зачаткового эпителия и происходит замыкание уретраль­ ного желоба. По частоте гипоспадия занимает первое место среди аномалий и пороков развития уретры: она встречается у 1 из 500 -400 новорожденных. Ано­ малия является «привилегией» мальчиков, хотя чрезвычайно редко, но встре­ чается у девочек.

Соответственно степени недоразвития уретры различают следующие формы гипоспадии: головочную, стволовую, мошоночную и промежностную (рис. б).

Головочная форма гипоспадии - самый частый и наиболее легкий порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала открывается на месте уздечки полового члена. Крайняя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсальной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Половой член прямой, иногда отмечается отклонение головки книзу. При этой форме гипоспадии нередко имеется сужение наружного отверстия уретры или прикрытие его тонкой пленкой, что может значительно затруднять мочеиспускание и приводить к расширению и атонии вышележащих отделов мочевой системы.

Стволовая форма. При этой форме гипоспадии отверстие мочеиспускатель­ ного канала открывается на вентральной поверхности ствола полового члена. Половой член деформирован фиброзными тяжами, идущими от головки до гипоспадического отверстия уретры, имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции. Мочеиспускание осуществляется по мужскому типу, но при этом больному приходится подтягивать член к животу за крайнюю плоть. Рост ка­ вернозных тел затруднен, деформация их с возрастом увеличивается, эрекции

болезненны. Половой акт при стволовой форме гипоспадии возможен, но если отверстие уретры располагается у основания полового члена, сперма не попа­ дает во влагалище.

Мошоночная форма. Эта форма сопровождается еще более выраженным недоразвитием и деформацией полового члена. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Мочеиспускание осуществляется сидя, по женскому типу. Половой акт обычно невозможен из-за резкой деформации члена.

Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеп­ лена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище. При этой форме гипоспадии чаще, чем при других формах, отмечается одноили двусторонний крипторхизм.

Кроме описанных выше форм, встречается гипоспадия, при которой отсут­ ствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация ка­ вернозных тел полового члена. Это так называемая гипоспадия без гипос­ падии. Синонимы: врожденно короткая уретра, гипоспадия типа хорды. При этом пороке уретра может быть в 1,5-2 раза короче кавернозных тел. Эрек­ ции болезненны, половой акт невозможен или очень затруднен.

Лечение. Головочная гипоспадия обычно не требует лечения, за исключе­ нием случаев, сопровождающихся сужением наружного отверстия уретры или наличием прикрывающей от- j f верстие уретры перепонки.

При этом производится меа-

Г тотомия (рассечение наруж ­ ного отверстия уретры) или иссечение перепонки.

К

М

Основные усилия врача при лечении остальных форм гипоспадии должны быть направлены на выпрямление кавернозных тел, создание недостающего отдела уретры, а при тяжелых формах может возникнуть дополнительная про­ блема - коррекция пола.

ГЕРМАФРОДИТИЗМ

Гермафродитизм (интерсексуальность) относится к самым тяжелым порокам развития половых органов. Различают истинный и ложный гермафродитизм. Ложный в свою очередь подразделяется на мужской и женский.

Истинный гермафродитизм характеризуется наличием в организме одновре­ менно мужских и женских половых органов. Встречается довольно редко, об­ наруживаясь у 1 0 - 1 2 % больных тяжелыми формами гипоспадии. Его возник­ новение связывают с хромосомными аберрациями в эмбриональном периоде.

При ложном гермафродитизме имеются внутренние органы одного пола, а на­ ружные недоразвиты настолько, что их вид напоминает противоположный. Воз­ никновение ложного женского гермафродитизма связано преимущественно с врожденной гиперплазией или вирилизирующей опухолью надпочечников (ад­ реналовая форма псевдогермафродитизма - адреногенитальный синдром).

Внешние проявления различных видов гермафродитизма довольно сходны, поэтому установление истинного пола зачастую сопряжено с большими труд­ ностями и требует проведения специальных исследований.

Клиническая картина. Истинный гермафродитизм стоит ближе к ложному мужскому. Физическое и психическое развитие детей соответствует возрасту. Наружные половые органы в большей или меньшей степени маскулинизирова­ ны. Имеется расщепленная мошонка, по виду напоминающая большие половые губы. Малые половые губы отсутствуют или значительно недоразвиты.

Половой член по размерам и форме напоминает гипертрофированный кли­ тор. Наружное отверстие уретры открывается у корня полового члена-клитора. Иногда имеется хорошо сформированное влагалище, но чаще оно недоразвито по типу урогенитального синуса. В ряде случаев в толще скротолабиальных складок пальпируется яичко или яичник. При исследовании через прямую кишку можно обнаружить гипоплазированную матку.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Необходимо проведение сле­ дующих исследований: 1) определение 17-КС в суточной моче; 2) исследова­ ние полового хроматина; 3) рентгенография эпифизов трубчатых костей; 4) уретрография; 5) томография надпочечников; б) гинекография; 7) лапароско­ пия с биопсией гонад.

При истинном гермафродитизме уровень кетостероидов может быть повы­ шенным или нормальным, костный возраст соответствует паспортному. Урет­ рография может выявить урогенитальный синус (дивертикулоподобное обра­ зование кзади от шейки мочевого пузыря). При томографии надпочечников

патологии не выявляют. Гинекография и лапароскопия помогают подтвердить наличие матки и придатков. Может оказаться, что у больного с одной стороны имеется яичко, а с другой - яичник (латеральный тип гермафродитизма). Суще­ ственную помощь в определении половой принадлежности оказывает опреде­ ление полового хроматина в эпителиальных клетках, полученных соскобом с внутренней поверхности щеки.

При ложном мужском гермафродитизме наружные половые органы значи­ тельно недоразвиты, имеется тяжелая степень гипоспадии. Половой член ис­ кривлен, по размерам напоминает гипертрофированный клитор. Наружное от­ верстие уретры, как правило, открывается на промежности, вследствие чего мо­ чеиспускание происходит по женскому типу. У некоторых больных имеется урогенитальный синус.

Яички иногда пальпируются в расщепленной мошонке, но чаще крипторхизированы. Психоориентация в большинстве случаев мужская.

В отличие от женского при ложном мужском гермафродитизме имеется рас­ щепление крайней плоти, остатки ее расположены на дорсальной поверхности и на волярную поверхность не переходят. С целью избежать ошибки в опреде­ лении пола при этой форме показано проведение комплекса исследований,ука­ занных выше.

При ложном мужском гермафродитизме экскреция 17-КС находится в пределах нормы, половой хроматин не обнаруживается, костный возраст соответствует ка­ лендарному. Патология со стороны надпочечников не выявляется. При гинекографии и лапароскопии производные мюллеровых ходов не обнаруживаются.

Ложный женский гермафродитизм характеризуется маскулинизацией наруж­ ных половых органов. Клитор гипертрофирован. Большие половые губы у ряда больных развиты нормально, у других напоминают расщепленную мошонку. Отверстие уретры открывается обычно. Имеется хорошо развитое влагалище, хотя у некоторых больных оно бывает атрезированным. Ректально, как прави­ ло, можно пальпировать матку.

Обращает на себя внимание ускоренное развитие детей, страдающих лож­ ным женским гермафродитизмом. Появляются раннее огрубение голоса, ово­ лосение в подмышечных областях и на лобке. К наступлению полового созре­ вания вторичные половые признаки не дифференцированы, отсутствуют мен­ струации, однако психоориентация, как правило, женская.

Исследование 17-КС указывает на значительное повышение их экскреции при адреналовой форме ложного женского гермафродитизма и нормальное содержание - при неадреналовой. При гиперплазии надпочечников отмечает­ ся раннее появление ядер окостенения и отсутствие эпифизарных линий, т.е. костный возраст опережает паспортный. У детей первых лет жизни гиперпла­ зию надпочечников рентгенологически выявить обычно не удается в отличие от детей старшего возраста и взрослых.

244 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Лечение. У подавляющего большинства больных производят хирургическую коррекцию. В случаях истинного гермафродитизма при коррекции учитывают половую психопринадлежность пациента, которая начинает проявляться уже в возрасте старше 2 лет. В случае коррекции пола по женскому типу удаляют гипертрофированный клитор и яички. Коррекция по мужскому типу сложнее и включает удаление матки и яичников, выпрямление кавернозных тел полового члена, уретропластику и орхипексию (низведение яичка).

Лечение ложного мужского гермафродитизма заключается в выпрямлении полового члена с последующей уретропластикой и низведением яичек в мо­ шонку. Лишь в случаях резко выраженной микропении и несовершенной дифференцировки яичек производят коррекцию по женскому типу.

Больные с ложным женским гермафродитизмом адреналового проис­ хождения имеют нормальный женский генотип и дифф еренцированные яичники. Наруш ение развития наружных признаков женского пола обус­ ловлено андрогенным воздействием коры надпочечников. Этот патологи­ ческий процесс прекращается при назначении кортикостероидных гормо­ нов: регрессирует маскулинизация фенотипа, яичники растормаживаются и начинают нормально функционировать. Необходимость в оперативном лечении возникает при опухоли надпочечника, а также при неадренало­ вой форме, при которой осущ ествляют резекцию гипертроф ированного клитора и пластику влагалища.

ЭПИСПАДИЯ

Эписпадия - врожденное расщепление верхней стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Аномалия встречается у 1 из 50 тыс. новорож­ денных, у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Соответственно степени рас­ щепления уретры различают у мальчиков эписпадию головки, эписпадию поло­ вого члена и полную, у девочек - клиторную, субсимфизарную и полную. Полная (тотальная) эписпадия отмечается в 3 раза чаще, чем все другие формы.

Эписпадия головки характеризуется уплощением головки, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отверстия уретры к венечной бо­ розде. Мочеиспускание обычно не нарушено.

Эписпадия полового члена сопровождается искривлением полового чле­ на кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке полового члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имею­ щему форму воронки. Ввиду слабости или частичного расщепления сфинкте­ ра мочевого пузыря у многих больных при кашле, смехе и физическом напря­ жении отмечается недержание мочи. При мочеиспускании моча разбрызги­ вается, что заставляет больных мочиться сидя, оттягивая половой член кзади за остатки крайней плоти. Нередко при этой форме эписпадии отмечаются несращение костей лобкового симфиза и расхождение прямых мышц живо­

та. Половой член укорочен и подтянут к животу вследствие расхождения его ножек, прикрепляющихся к лобковым костям. У взрослых больных это может чрезвычайно затруднить половой акт.

Полная эписпадия. При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду рас­ щепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми костями, что приводит к «утиной» походке. Около 1/3 больных страдают соче­ танными пороками почек и мочеточников, крипторхизмом, гипоплазией яичек и предстательной железы.

Эписпадия у девочек характеризуется меньшими анатомическими наруше­ ниями, что нередко затрудняет ее диагностику в раннем возрасте.

Клиторная форма. Отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Аномалия прак­ тически значения не имеет.

Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, наружное отверстие уретры открывается над ним в виде воронки. Имеется пол­ ное или частичное недержание мочи.

Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия. Верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении, и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно выте­ кает наружу, вызывая мацерацию кожи бедер.

Лечение. При эписпадии цель лечения - добиться удержания мочи и создать недостающий отдел уретры. В случаях эписпадии полового члена, не сопро­ вождающихся недержанием мочи, наибольшее распространение получилауретропластика из местных тканей. При недержании мочи выполняют пластичес­ кие операции на шейке мочевого пузыря, среди которых в нашей стране наибо­ лее часто применяют метод, предложенный В.М .Державиным. Операция заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую пе­ реднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы мочепузырного треугольника, почти циркулярно охватываю­ щие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком для проведения операции является возраст 4 -6 лет.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи - непроизвольная потеря мочи - проявление самых разно­ образных заболеваний и пороков развития (не только и не столько урологичес­ ких). Недержание мочи доставляет физические неудобства ребенку и вызывает различные социальные проблемы, затрудняющие пребывание больного в детс­ ком коллективе. Поэтому каждый больной, обратившийся с жалобами на недер­ жание мочи, должен быть тщательно обследован педиатром и психоневрологом.

246 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Жалобы на недержание мочи нуждаются в четкой дифференцировке. Выде­ ляют дневное, ночное и тотальное недержание мочи; с сохраненным, усилен­ ным (императивным), ослабленным позывом на мочеиспускание и без таково­ го; следует дифференцировать также неудержание мочи (после эпизода поте­ ри мочи возможен сразу же акт мочеиспускания) и недержание мочи (после потери мочи мочевой пузырь пуст).

Заболевания, вызывающие недержание мочи, условно можно разделить на следующие группы:

I. Пороки развития мочевого пузыря и наружных половых органов, сопро­ вождающиеся недостаточностью сфинктера: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия.

II. Пороки развития верхних мочевых путей, сопровождающиеся внесфинктерной эктопией устья мочеточника.

III. Воспалительные изменения нижних мочевых путей, сочетающиеся с ин­ фравезикальной обструкцией.

IV. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, обусловленные поражением спинного мозга (spina bifida, агенезия крестца и копчика).

V. Недержание мочи функционального характера, связанное с незрелостью систем, отвечающих за регуляцию акта мочеиспускания.

Выяснение причины недержания мочи при заболеваниях, относящихся к I группе, обычно не вызывает затруднений в диагнозе уже при осмотре больно­ го. Недержание мочи, как правило, является тотальным, хотя при эписпадии полового члена (клиторная форма у девочек) может отмечаться только неудер­ жание мочи при напряжении - плаче, кашле. Устранение недержания мочи осу­ ществляется хирургической коррекцией вызвавшего его порока.

При заболеваниях, относящихся ко I I группе, обращают на себя внимание жалобы на особый вид недержания мочи - на фоне нормального акта мочеис­ пускания с сохраненным позывом и обычными порциями мочи отмечается то­ тальное недержание. Эти жалобы характерны для больных с эктопией устья мочеточника, обычно наблюдаемой при удвоении верхних мочевых путей. Под­ тверждению диагноза помогают ультразвуковое сканирование и экскреторная урография. Некоторую помощь может оказать проба с введением в мочевой пузырь по катетеру метиленового синего. Подтекание неокрашенной мочи по­ мимо катетера свидетельствуют о внесфинктерной эктопии устья мочеточника. Дистопия устья мочеточника у девочек встречается в 4 раза чаще, чем у маль­ чиков. Визуализировать эктопированное устье при парауретральном его рас­ положении можно при осмотре. Диагностика вагинальной или уретральной формы требует применения вагиноили гистероскопии. Лечение недержания мочи при внесфинктерной эктопии устья мочеточника только хирургическое и заключается в наложении уретероуретероанастомоза (мочеточник с эктопиро­ ванным устьем анастомозируется с нормально расположенным).

Воспалительные изменения нижних мочевых путей (группа I I I ) могут явить­ ся причиной недержания мочи, как дневного (часто с императивными позы­ вами), так и ночного. Недержание мочи, как правило, в этих случаях проявля­ ется после периода благополучия, когда ребенок нормально удерживал мочу. Диагностике помогает выполнение общего анализа мочи. Наличие лейкоцитурии может потребовать цистоскопии. Любое препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря (рубцовый фимоз, меатальный стеноз, клапаны задней уретры и др.) может также явиться причиной как дневного, так и ночного недержа­ ния мочи. При этом позыв на мочеиспускание сохранен, но больные жалуют­ ся на затруднение при мочеиспускании, объемная скорость мочеиспускания снижена. Внимательный осмотр позволяет выявить рубцовый фимоз или ме­ атальный стеноз при венечной форме гипоспадии. Калибровка (бужирование) уретры у девочек или проведение микционной цистографии у мальчи­ ков помогают в диагностике инфравезикальной обструкции. Лечение недер­ жания мочи в этих случаях нужно начинать с ликвидации препятствия оттоку мочи: меатотомия, обрезание крайней плоти, электрорезекция клапана и т.д.

Недержание мочи, вызванное аномалиями пояснично-крестцового отдела по­ звоночника и терминального отдела спинного мозга, является самым тяжелым. Недержание мочи тотальное, позыв ослаблен или отсутствует, отмечаются соче­ танные недержание кала и нижний парапарез. Уточнить причину помогает рент­ геновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Лечение этой группы больных требует совместных усилий нейрохирургов, невропатологов, уро­ логов, ортопедов. Таким образом, тщательное изучение анамнеза, внимательный осмотр больного, выполнение общего анализа мочи, регистрация ритма спонтан­ ных мочеиспусканий, рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела по­ звоночника, а при необходимости ультразвуковое и эндоскопическое исследо­ вания помогают разобраться в возможных причинах недержания мочи.

В большинстве случаев указанные выше исследования не выявляют патоло­ гии. Это группа больных (группа V) с недержанием мочи функционального ха­ рактера, обусловленным незрелостью систем, регулирующих акт мочеиспуска­ ния. Определенную помощь в установлении причин недержания у этой группы больных оказывают методы функциональной оценки уродинамики нижних мо­ чевых путей, позволяющие более чем у половины больных выявить незатормо­ женный гиперрефлекторный мочевой пузырь, что в свою очередь позволяет подобрать адекватное лечение. При отсутствии специального оборудования оценка функционального состояния нижних мочевых путей производится с помощью ритма спонтанных мочеиспусканий (регистрация времени микции и объема мочи).

Лечение больных с функциональным недержанием мочи должно осуществ­ ляться совместно с психоневрологом. Наряду с медикаментозным большая роль принадлежит физиотерапевтическим методам, направленным на нормализацию

248 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

коркового и вегетативного обеспечения акта мочеиспускания (электросон, галь­ ванический воротник по Щербаку, тепловые процедуры на область мочевого пузыря) и купирующим незаторможенные сокращения и гиперрефлексию детрузора (анальная электростимуляция).

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими недержанием мочи, осуществляется до выздоровления ребенка.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Фимоз

Фимоз - сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. У мальчиков до 3 - 5 лет крайняя плоть обычно пол­ ностью прикрывает головку полового члена и свисает в виде кожного хобот­ ка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок, и выведение ее становится свободным. Поэтому у де­ тей первых лет жизни фимоз считается физиологическим и никакого лечения не требует.

Клиническая картина и диагностика. Нередко внутренний листок крайней плоти спаян с головкой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехиями). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хоро­ шей питательной средой для микробов. Поэтому плохой туалет наружных по­ ловых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита - воспалению головки полового члена и крайней плоти. При сти­ хании воспалительного процесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушение мочеиспускания. Затруднение оттока мочи в свою очередь может явиться причиной восходящей инфекции и привести к развитию цистита и пиелонефрита. Основными жалобами при рубцовом фимо­ зе являются нарушение мочеиспускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями. В случаях присоединения воспалитель­ ного процесса появляются боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия, из препуциального мешка начинает выделяться гной.

При внимательном осмотре диагностика не трудна, но следует предосте­ речь от насильственного выведения головки во избежание травмирования крайней плоти.

Принято различать гипертрофический и атрофический фимоз. Первый характе­ ризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет каллезпые края, препятствующие обнажению головки (рис. 7).