5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Очень частыми в детском возрасте являются инородные тела носа: бусы, пуговицы, ягодные косточки и т. д. Вначале у ребенка появляется чихание, сле­ зотечение, через несколько дней обильные односторонние слизистые, а затем гнойные или гнойно-кровянистые выделения. Длительное нахождение инород­ ного тела сопровождается обызествлением и превращением в ринолит. Ино­ родное тело носа должен удалять специалист, необходимости в срочных мани­ пуляциях обычно нет. С другой стороны неумелые попытки могут привести к проталкиванию инородного тела в носоглотку.

Частым инородным телом у детей являются инородные тела наружного слу­ хового прохода. Они подразделяются на живые (насекомые) и неживые. В пер­ вом случае инородное тело причиняет ребенку большое беспокойство: боль, шум, тугоухость. В этих случаях их следует умертвить закапыванием в ухо спир­ та или жидкого минерального масла. С дальнейшими действиями спешить не следует, поскольку попытки извлечь инородное тело (например, металличес­ кий шарик) пинцетом часто заканчиваются его проталкиванием через сужен­ ную часть костного отдела наружного слухового прохода (так называемый пе­ решеек) и даже вклиниванием его в барабанную полость. В такой ситуации дальнейшее извлечение иногда требует даже хирургического подхода. Извле­ кать инородное тело следует в спокойной обстановке, иногда требуется крат­ ковременный наркоз и специальные инструменты.

По существу все симптомы инородного тела присутствуют и при таком частом заболевании, как серная пробка. Если она увеличивается до размеров, обтурирующих наружный слуховой проход, отмечается снижение слуха. Пробка, как правило, легко вымывается с помощью специального шприца. В некоторых случаях ее приходится в течение нескольких дней размягчать каплями переки­ си водорода или минерального масла.

Доброкачественные опухоли ЛОР-органов

Опухоли верхних дыхательных путей. Самой опасной, без сомнения, явля­ ется фиброма основания черепа. Поскольку чаще всего она встречается у маль­ чиков в возрасте от 10 до 15 лет, распространенным названием является - юно­ шеская фиброма. По гистологическому строению она доброкачественна, не дает метастазов, однако обладает сильным ростом. Исходным местом обычно явля­ ется надкостница тела клиновидной кости и первых шейных позвонков или свод носоглотки. Отсюда она может распространяться в придаточные пазухи, орби­ ту, крылонебную и подвисочную ямки, а главное, в полость черепа. Ранние сим­ птомы: закладывание носа, обильные, часто кровянистые выделения. В этой стадии их часто принимают за аденоидные вегетации. В любом случае при по­ дозрении на фиброму необходимо пальцевое исследование, задняя риноско­ пия, рентгеновский снимок, компьютерная томография. Опухоль иногда подда­ ется лучевой терапии, однако единственным по существу способом лечения

30 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

является хирургическое. Опасность операции связана с массивным кровотече­ нием, которое возникает при отделении широкого основания опухоли. Опера­ ция заканчивается плотной тампонадой, иногда приходится перевязывать на­ ружную сонную артерию. Большую помощь в определении показаний к хирур­ гическому вмешательству и его объему оказывает компьютерная томография.

Остальные доброкачественные опухоли глотки и носоглотки (папилломы, не­ большие фибромы) хотя встречаются довольно часто, опасности не представ­ ляют. Своеобразная опухольтератома или волосатый полип иногда встречает­ ся в носоглотке у новорожденных. Несмотря на то, что в отдельных случаях опухоль достигает больших размеров, она легко удаляется петлей, кровотече­ ние, как правило, незначительное.

Из доброкачественных опухолей носа и околоносовых пазух встречаются ан­ гиомы, папилломы, кисты наружного носа и его придаточных полостей. Иногда эти опухоли сопровождаются кровотечениями. Из решетчатого лабиринта и лобной пазухи возникают остеомы: плотные опухоли, прорастают в придаточ­ ные пазухи и орбиту, сопровождаются головными болями, неврологической симптоматикой. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, чаще всего остеомы приходится удалять.

С доброкачественными опухолями носа следует дифференцировать мозго­ вые грыжи, которые представляют собой частичное выхождение мозговой тка­ ни с оболочками в полость носа через дефект в ситовидной пластинке решет­ чатого лабиринта.

Своеобразным заболеванием детского возраста является папилломатоз гор­ тани. Эти новообразования представляют собой бородавчатые множествен­ ные опухоли, с локализацией чаще всего в области голосовых складок. Однако со временем они могут распространяться и на другие отделы гортани и даже в трахею. Гистологически - это эпителиальная опухоль с соединительнотканной основой. В последнее время большинство исследователей склоняется к вирус­ ному происхождению ювенильного папилломатоза. Заболевание опасно глав­ ным образом в связи с двумя обстоятельствами. Во-первых, с возможностью стенозирования, во-вторых, в связи со склонностью и упорному рецидивированию, несмотря на радикальное удаление. Очень важной является ранняя ди­ агностика. В любом случае упорной охриплости более 1 -2 мес ребенку необ­ ходима прямая ларингоскопия. Лечение папилломатоза обычно хирургическое. Помимо удаления с помощью щипцов, криодеструкции, лазерного излучения, ультразвуковой дезинтеграции применяются препараты интерферона, реаферона. цитостатина и т. д. что позволяет получить длительные ремиссии. К со­ жалению, нередки случаи, когда в запущенных случаях ювенильного папилло­ матоза приходится прибегать к трахеотомии.

Остальные доброкачественные опухоли гортани (фибромы голосовых скла­ док, инфекционные гранулемы, пневмоцеле) встречаются гораздо реже.

Опухоли уха: довольно часто в области ушной раковины могут встречаться фибромы, атеромы, ангиомы, иногда дермоидные кисты. В наружном слуховом проходе развиваются папилломы, хондромы, реже остеомы, суживающие на­ ружный слуховой проход. Лечение хирургическое.

Врожденные пороки развития ЛОР-органов

В последние годы встречаются все чаще. Полагают, что это связано с иони­ зирующей радиацией, воздействием новых физических факторов (ультразвук, лазер, микроволновое излучение, новые лекарственные препараты и т. д.).

Ухо. Ряд пороков развития уха имеет место при наследственных заболева­ ниях и носят синдромальный характер (например при болезни Дауна). При ано­ малиях ушной раковины иногда имеет место врожденный недостаток тканей вплоть до ее отсутствия (анотия). Чаще имеет место один из вариантов микроотии. В других случаях ушная раковина сохранена и даже увеличена, однако форма ее изменена. Типичным примером служит лопоухость. В ряде случаев аномалии развития ушной раковины сочетаются с атрезией наружного слухо­ вого прохода. Довольно часто встречающейся врожденной патологией уха яв­ ляются околоушные свищи. Они могут быть расположены с одной или с обеих сторон. В типичном месте обычно над козелком располагаются точечные от­ верстия, свищ периодически нагнаивается, и тогда имеет место выделение. До­ вольно часто у детей имеются врожденные пороки развития не только наруж­ ного, но и среднего, а также внутреннего уха. Иногда имеет место только недо­ развитие каких либо элементов звукопроводящего аппарата, например, окон лабиринта, или слуховых косточек, а также барабанной перепонки. Хуже об­ стоит дело при неправильном развитии органа слуха, вплоть до полного отсут­ ствия внутреннего уха. Лечение при врожденных пороках уха только хирурги­ ческое. Оно преследует две цели: косметическую и функциональную. Общее правило - при двусторонней тугоухости операцию следует произвести по воз­ можности раньше (в 5 -6 лет), при односторонней тугоухости, когда развитие ребенка не страдает, можно ждать до 1 0 -12 лет и позднее.

Врожденные пороки развития носа очень разнообразны. Все они требуют косметической, хирургической коррекции, сроки вмешательства весьма инди­ видуальны. К врожденным порокам, сопровождающимися функциональными расстройствами, относятся атрезии, в частности хоанальные. Атрезии могут быть перепончатые и костные, полные и неполные, одноили двусторонние. В пос­ леднем случае они приводят к резкому затруднению носового дыхания, гнуса­ вости, аносмии, скоплению секрета в полости носа. Лечение хирургическое при двусторонней атрезии у новорожденных - срочное, так как ребенок отказыва­ ется от кормления.

Гортань - иногда встречаются мембраны между голосовыми складками или в подскладочном пространстве. Мембраны срочно удаляются под контролем

операционного микроскопа, если препятствуют дыханию сразу после рожде­ ния. В течение первого месяца жизни у ребенка может иметь место врожден­ ный стридор гортани. Он связан с мягкостью хрящевого остова гортани, вслед­ ствие чего свернутые надгортанник и черпало-надгортанные складки при вдо­ хе присасываю тся струей воздуха в просвет гортани, в результате чего появляется своеобразный инспираторный шум свистящего характера, учащен­ ное дыхание. Голос обычно сохранен, глотание не нарушено. Сам по себе стри­ дор обычно полностью исчезает к 2 -3 годам, однако в этот период может дос­ тавлять серьезные неприятности, поскольку у таких детей простудные заболе­ вания более часты и опасны, появляется склонность к бронхопневмониям и т. д. Лечение сводится к укреплению хрящей гортани путем использования таких медикаментов как витамин Д, хлористый кальций, рыбий жир.

Аллергические заболевания ЛОР-органов у детей

Аллергические заболевания ЛОР-органов в детском возрасте очень рас­ пространены. К ним прежде всего можно отнести аллергические риниты и синуиты. подскладочные ларингиты. По некоторым данным более чем в 5 0 %

удетей с хронической патологией носа и околоносовых пазух имеется сенси­ билизация организма. Такая частота аллергических реакций верхних дыха­ тельных путей объясняется тем, что они являются, во-первых, входными во­ ротами для ингаляционных аллергенов, во-вторых - защитным барьером с которым аллергены имеют длительный и тесный контакт (слизистые оболоч­ ки, лимфоидно-глоточное кольцо).

Целый ряд заболеваний детского организма часто протекает на аллергичес­ ком фоне (бронхиальная астма, псориаз, осложнение хронического тонзиллита

ит. д.) и для их успешного лечения его подчас необходимо устранить. Наиболее частыми аллергическими заболеваниями ЛОР-органов, в том числе и

удетей являются сезонные аллергические риносинуиты (поллинозы), известные также под названием «сенная лихорадка», «сенной насморк», весенний катар и т. д. Поллинозы вызываются пыльцой цветущих растений при повышенной к ней чув­ ствительности. Существуют предрасполагающие условия для такого рода заболе­ ваний. К ним относятся наследственность, частота и интенсивность контактов с пыльцевыми аллергенами, экссудативные диатезы, крапивница и т. д. Заболевание начинается с зуда в полости носа, век, внутреннего угла глаз, появляются приступы чихания, затрудненное носовое дыхание, слезотечение, светобоязнь, гиперемия слизистой глаз. Ночью состояние обычно ухудшается. При передней риноскопиикартина весьма характерна. Слизистая оболочка бледная, отечная, выделения сли­ зистые, тягучие, иногда обильные водянистые. В ряде случаев появляется синюшность носовых раковин, своеобразная пятнистость - «пятна» Воячека. Постановке правильного диагноза помогает цитологическое исследование носового секрета, в котором обнаруживаются эозинофилы и тучные клетки.

Вне приступа в состоянии ремиссии жалобы могут отсутствовать, а риноско­ пическая картина становится совершенно нормальной.

Острые аллергические риниты могут вызываться не только пыльцой расте­ ний, но и самыми разнообразными аллергенами, хотя чаще всего они являются ингаляционными.

При отсутствии своевременной терапии острые аллергические риниты при­ обретают постоянный характер, приступы учащаются, становятся регулярными, иногда наступают необратимые органические изменения в полости носа в виде гипертрофии носовых раковин или полипов.

Примерно такая же картина, как в полости носа, имеет место и в его прида­ точных пазухах. В острый период в них преобладают явления транссудации, образуется серозный секрет, наступает пристеночная гиперплазия слизистой оболочки. Со временем транссудат становится экссудатом, приобретает воспа­ лительный характер, в пазухе также могут образовываться полипы, часто со­ четанные с гнойным отделяемым.

Поскольку верхние и нижние дыхательные пути анатомически и физиологи­ чески являются единым респираторным трактом, существует тесная сосудистая и нервная связь с бронхопульмональным отделом. Нарушение защитной функ­ ции носа, стекание гноя по задней стенке глотки, патологические рефлексы из очага инфекции прямо влияют на состояние трахеи и бронхов, вызывают в них вазомоторные и секреторные нарушения. Такое одновременное взаимовлияющее возникновение аллергических заболеваний в различных участках дыха­ тельных путей получило даже своеобразное название « респираторные аллергозы» и должно очень внимательно учитываться педиатром. В особенности это относится к такому распространенному заболеванию как бронхиальная астма.

Лечение помимо общетерапевтических и противоаллергических мероприя­ тий должно сводиться к санации очага консервативным или даже хирургичес­ ким способами (полипотомия, резекция искривленной носовой перегородки, пункции придаточных пазух и т. п.).

Несколько реже среди аллергических заболеваний ЛОР-органов встречает­ ся подскладочный ларингит, известный также под названиями «ложный» круп, подсвязочный ларингит, синдром крупа, ларингит и т. д. Наличие выраженного слоя клетчатки под голосовыми складками в детском возрасте создает возмож­ ность отека ее, возникновение стеноза и удушья. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 1 до 3 лет и, как правило, требует срочной госпитали­ зации в специализированных отделениях; имеет склонность к рецидивам.

Приступ обычно начинается ночью, у ребенка возникает грубый « лающий» кашель, затруднение дыхания, изменение голоса незначительно, хотя часто на­ блюдается небольшая охриплость. В тяжелых случаях появляется цианоз сли­ зистых оболочек и лица, приступ, как правило, длится несколько часов и может повторяться. При прямой ларингоскопии отмечается бледный цвет слизистой

оболочки, отечные валики под голосовыми складками, в просвете образуется густой вязкий секрет. Первая помощь заключается в создании условий для ре­ бенка: постельный режим, влажный воздух, горчичники, щелочные ингаляции, десенсибилизирующие средства. В тяжелых случаях болезнь осложняется ларинготрахеобронхитом, требует стационарного пребывания, а иногда даже и продленной интубации.

Из других аллергических заболеваний ЛОР-органов у детей следует отметить рецидивирующий аллергический средний отит, а также экссудативный средний отит (секреторный отит). Во всех этих случаях важное значение в патогенезе имеет острый или длительный отек слизистой оболочки слуховой трубы.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИЛОР-ОРГАНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХДЕТЕЙ (Профессор В.Р. Чистякова)

Организм новорожденных и грудных детей отличается не только повышен­ ной ранимостью и несостоятельностью защитных механизмов, но и своеобра­ зием развития и клинического течения заболеваний ЛОР-органов. Новорож­ денные и грудные дети постоянно нуждаются в квалифицированном наблюде­ нии врача-отоларинголога. При этом достаточно часто возникают ситуации, когда требуется экстренная хирургическая отоларингологическая помощь. Раз­ витие и клиническое течение отоларингологических заболеваний в этой воз­ растной группе существенно отличается от патологии ЛОР-органов у детей дош­ кольного, школьного возраста и у взрослых.

Своеобразие патологии ЛОР-органов у новорожденных и грудных детей преж­ де всего обусловлено свойственными им морфофункциональными особеннос­ тями полости носа, околоносовых пазух, глотки, гортани и уха.

Патология носа и околоносовых пазух

Клиническое значение особенностей строения полости носа

иоколоносовых пазуху новорожденных и грудных детей

Уноворожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у детей старшего возраста. Нижняя стенка полости носа тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обусловливает возможность развития остеомиелита верхней челюсти при воспалении носовой полости. Полость носа в этот период жизни ниже, короче и уже вследствие недоразви­ тия лицевого скелета. Периоды усиления роста наблюдаются уже в первые б месяцев жизни ребенка в зависимости от интенсивности роста и развития че­ репа в целом и главным образом верхнечелюстного отдела с развитием зубов.

Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов. Узкие носовые ходы у них закрыты хорошо развитыми носовыми раковинами. Нижние носовые раковины расположены низко и плотно прилега­

ют ко дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуха. При этом верхние и средние носовые ходы практически не выражены, и дети практически вынуждены дышать через узкий общий носовой ход. Поэтому в этой возрастной группе всегда бывает выражено затруднение носового дыхания, особенно при скоплении слизистого секрета или корочек в полости носа. В свя­ зи с этим родителям рекомендуется внимательно следить за состоянием общего носового хода, нежно и своевременно производить туалет его.

Результатом несоответствия между значительным объемом раковин и узостью дыхательной области полости носа является тяжесть течения острого ринита у новорожденных и грудных детей, когда наряду с резким нарушением дыхания возникает расстройство акта сосания с соответствующими последствиями.

Вэтой возрастной группе значительно уменьшен вертикальный размер но­ совой полости в связи с отсутствием перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Нос у новорожденного как бы приплюснут. Носовая перегородка у них ниже и толще, чем у взрослых и состоит из сошника и четырехугольного хряща. Перпендикулярная пластинка начинает формироваться сразу же после рожде­ ния, активно растет в высоту и в сагительном направлении, однако окончатель­ но срастается с сошником только в возрасте б лет. На границе перпендикуляр­ ной пластинки решетчатой кости с сошником и с четырехугольным хрящом име­ ются зоны роста, которые обусловливают дальнейшее развитие носовой перегородки до полного ее формирования в 10-летнем возрасте.

Особенностями строения носовой перегородки объясняется исключительно редкое возникновение искривления носовой перегородки у детей раннего воз­ раста. В последующем ее деформации зависят от несоответствия в росте самой перегородки и сопряженных анатомических образований. Следует также иметь

ввиду необходимость проведения репозиции носовой перегородки у детей младшей возрастной группы даже при небольшом ее смещении, т. к. продол­ жающийся активный ее рост в последующем может привести к значительным деформациям с нарушением носового дыхания.

Всвязи с недоразвитием костного скелета наружного носа и носовой пере­ городки у новорожденных и грудных детей практически не наблюдается пере­ лом костей носа, травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже со смещением ростковых зон носовой перегородки.

Слизистая оболочка полости носа у детей данной возрастной группы очень нежная, хорошо васкуляризирована. Наблюдаемая у новорожденных складча­ тость слизистой оболочки носовой перегородки в раннем детском возрасте исчезает. Реснитчатый эпителий у них непосредственно контактирует с много­ слойным плоским эпителием преддверия носа. По мере роста ребенка респи­ раторный эпителий передней трети носа становится переходным чешуйчатым.

Очень важной особенностью полости носа у новорожденных и детей перво­ го полугодия жизни является отсутствие кавернозной (пещеристой) ткани в

36 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

области свободного края нижней и средней носовых раковин. В связи с этим у них практически не бывает спонтанных носовых кровотечений в отличие от детей более старшего возраста. При появлении у них кровянистых выделений из носа необходимо провести тщательное обследование для исключения врож­ денной гемангиомы полости носа или носоглотки, а также для исключения ино­ родного тела носа, которое нередко старшие дети закладывают малышам. По той же причине у новорожденных и детей первого полугодия жизни нецелесо­ образно пользоваться сосудосуживающими каплями в нос. Они практически неэффективны, т. к. рассчитаны на рефлекторное сокращение кавернозной тка­ ни носовых раковин. У детей данной возрастной группы наряду с тщательным туалетом полости носа при насморке рекомендуется использовать содово-тан- ниновые капли и 2 0 % раствор альбуцида. Редкость спонтанных носовых кро­ вотечений у них также объясняется недоразвитием и глубоким расположением веточек носо-небной артерии и ее анастомозов в передненижней части носо­ вой перегородки (кровоточащая зона Киссельбаха).

У новорожденных на расстоянии 2 см от переднего края носовой перегород­ ки и на 1, 5см от дна полости носа имеется рудимент органа обоняния Якобсо­ на в виде небольшого углубления, ведущего в канал. Якобсонов орган обычно подвергается редукции в течение первого года жизни. Этот рудиментарный орган может быть местом формирования кист и воспалительных процессов.

Околоносовые пазухи у новорожденных недоразвиты и формируются в про­ цессе развития лицевого скелета и роста ребенка. При рождении ребенка име­ ются две околоносовые пазухи: достаточно хорошо развитая решетчатая пазу­ ха (передние и средние клетки решетчатого лабиринта) и в виде узкой щели (дивертикул слизистой оболочки полости носа) рудиментарная верхнечелюст­ ная пазуха, расположенная у внутреннего угла глазницы в толще спонгиозной кости верхней челюсти. Лобная, клиновидная пазухи и задние клетки решетча­ того лабиринта находятся в зачаточном состоянии. В связи с этим из заболева­ ний околоносовых пазух у новорожденных и грудных детей преобладает пора­ жение клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), протекающий особенно тя­ жело с орбитальными и септическими осложнениями.

Необходимо иметь в виду, что нижняя стенка верхнечелюстной пазухи у но­ ворожденных и грудных детей расположена значительно выше дна полости носа, а поэтому у них невозможно произвести пункцию пазухи через нижний носо­ вой ход. В этой возрастной группе предпочитают производить при необходи­ мости пункцию верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход или через нижнюю стенку орбиты.

В месте перехода наружной стенки верхнечелюстной пазухи в глазничную,у внутреннего края орбиты находятся два ряда зачатков (фолликулов) молочных и постоянных зубов, которые отделены от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. Вся зубная система ребенка с рождения обильно васкуляризиро-

вана в связи с активным периодом роста, что благоприятствует бурному тече­ нию и генерализации воспалительных процессов в этой области. Близкое ана­ томическое расположение зубных зачатков ко дну орбиты способствует разви­ тию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболевани­ ях, чего никогда не бывает у детей старшего возраста и у взрослых.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи у новорожденных и грудных детей значительно толще, чем у взрослых и более интенсивно реагирует на лю ­ бое воспаление. Поэтому у детей данной возрастной группы при остром рини­ те на рентгенограмме часто выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи при отсутствии гайморита.

Врожденные заболевания полости носа

и околоносовых пазух

Врожденные аномалии развития носа и околоносовых пазух

При нарушении эмбрионального развития плода элементы, составляющие лицо, срастаются неполно или совершенно не срастаются. Из врожденных уродств носа наиболее часто наблюдаются полное отсутствие его, когда вместо ноздрей имеются два овальных отверстия; отсутствие собственных костей носа, двойной нос. При несращении пластинок передней части носовой перегород­ ки на верхушке носа образуется углубление, полностью разъединяющее обе половины носа друг от друга. В ряде случаев наблюдается отсутствие одной половины носа, раздвоение кончика носа, дефекты лобных отростков верхне­ челюстной кости.

Щелевидные дефекты дна полости носа при расщеплении твердого и мягко­ го неба у детей с « волчьей пастью» являются серьезным препятствием для правильного развития новорожденных, так как сосание и глотание крайне зат­ руднены вследствие нарушения целости сосательных мышц, полости рта, не­ возможностью разъединения носоглотки и ротоглотки при сосании. При корм­ лении ребенка пища выделяется через нос. Лечение в этих случаях хирурги­ ческое - пластическое восстановление неба для нормализации условий питания и предотвращения дальнейшего расхождения расщелины твердого неба. При несвоевременном производстве операции деформация неба и носа прогресси­ руют, резко страдает речевое развитие ребенка и развитие альвеолярного от­ ростка верхней челюсти. Срок оперативного вмешательства в каждом случае определяется индивидуально.

При незаращении эмбриональных щелей формируются врожденные кисты и свищи спинки носа. Они чрезвычайно склонны к воспалению и нагноению, осо­ бенно в связи с травмой носа. Поэтому подлежат хирургическому лечению по мере их выявления независимо от возраста ребенка. При фронтобазальной ло­ кализации врожденных свищей спинки носа они нередко сообщаются с пере­ дней черепной ямкой и при нагноении приводят к развитию риногенного менин­

38 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

гита. Поэтому хирургическому иссечению свищей спинки носа обязательно дол­ жна предшествовать фистулография, и при выявлении интракраниального рас­ пространения их операция производится с участием нейрохирурга.

Положение носовой перегородки играет большую роль в патологии носа у детей, искривление носовой перегородки может быть врожденным и приобре­ тенным. Деформация носовой перегородки возможна во внутриутробном пе­ риоде и во время родов. Врожденное искривление преимущественно обуслов­ лено различного рода генетическими синдромами с деформацией лицевого ске­ лета, особенностям и строения и развития ф орм ирующ их перегородку эмбриональных закладок и несоответствием роста носовой перегородки и со­ пряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, а также вследствие давления верхней челюсти, Возможна девиация носовой перего­ родки во время прохождения ребенка через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях (наложение щипцов или родоразрешение с помощью ручных методов).

При рождении выступающие части черепа (теменные и скуловые кости) ис­ пытывают большое давление. Компрессионная сила передается косо вниз на верхнечелюстные кости, прижимая их одну к другой. Это давление передается на дугу твердого неба, вызывая изгиб ее в краниальном направлении (дно носа приподнимается). Уменьшается пространство, занимаемое перегородкой. Пос­ ледняя деформируется и приобретает С- или S-образную форму.

В более старшем возрасте иногда наблюдается неравномерный рост костно­ го и хрящевого скелета, вызывающий деформацию носовой перегородки. В са­ мой передней нижней части носовой перегородки у новорожденных находит­ ся рудиментарный хрящ Huschky, гипертрофия которого уже при рождении в 1 6 % случаев дает шипы или бугры. Искривление, обусловленное указанными факторами, определяется как физиологическое.

Большинство врожденных аномалий развития носа устраняется хирургичес­ ким путем в более старшем возрасте с использованием микроринохирургии с восстановлением микроструктур и микродеталей полости носа.

Однако есть врожденная аномалия развития носа, которая требует немед­ ленного хирургического вмешательства непосредственно после рождения ре­ бенка и уточнения диагноза. Это - врожденная атрезия хоан, являющаяся следствием сохранения носонебной мембраны. Нераспознанные вовремя од­ носторонние или частичные атрезии хоан (костные, перепончатые или сме­ шанные) приводят к развитию рецидивирующих и хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы, а в случаях двусторонней врожден­ ной полной костной атрезии хоан здоровый доношенный ребенок может по­ гибнуть при рождении от асфиксии при задержке в проведении реанимаци­ онных и лечебных мероприятий, т. к. новорожденные не приспособлены к ротовому дыхан-ию.