5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

ти. В случаях экзофитного роста гемангиомы могут иметь « ножку», вследствие чего опухоль способна перемещаться в просвет голосовой щели и вызывать приступы кашля и удушья. Гемангиома отличается упорным длительным тече­ нием, трудно поддающимся лечебным воздействиям. Вследствие бурного рос­ та опухоли в первом полугодии жизни может возникать угрожающая жизни ре­ бенка асфиксия. Клинически характерны стенотические нарушения, затрудне­ ние при кормлении ребенка, задержка развития, резкое ухудшение состояния при респираторных заболеваниях. Гемангиомы способны к спонтанной регрес­ сии после 12 месяцев жизни вследствие изъязвления и последующего рубце­ вания или вследствие облитерации сосудистых полостей и капилляров. Изоли­ рованное ангиоматозное поражение гортани наблюдается редко. У большин­ ства детей гемангиома гортани сочетается с ангиоматозным поражением шеи, лица, околоушной области, средостения.

В лечении гемангиом используют склерозирующую и гормональную тера­ пию, крио- и лазеротерапию, введение в нее гранул радиоактивного золота. При угрожающей асфиксии производят трахеотомию. Если к 3-летнему возра­ сту обратного развития не произошло, опухоль удаляют при боковой и надподъязычной фаринготомии или после ларингофиссуры.

Из воспалительных заболеваний гортани у новорожденных и грудных детей наиболее часто возникают подскладочный ларингит с соответствующей кли­ нической картиной и острый хондроперихондрит гортани. Особенностью тече­ ния острого хондроперихондрита гортани в этой возрастной группе является развитие тотального хондроперихондрита всех хрящей гортани с вовлечением

ввоспалительный процесс передних регионарных лимфоузлов гортани. Серьезной неонатальной патологией является травматическое поврежде­

ние гортани при проведении реанимационных мероприятий у новорожден­ ных с использованием эндотрахеальной интубации. Реанимационные мероп­ риятия проводятся непосредственно с момента рождения, в экстремальных условиях в родильных домах, по витальным показаниям. Показаниями для про­ ведения у них продленной эндотрахеальной интубации являются асфиксия, респираторный дистресс-синдром и резкие нарушения жизненно важных функций, нарушение мозгового кровообращения 2 -3 степени, глубокая не­ доношенность. судорожный синдром, ларингоспазм с асфиксией, агональное состояние, перинатальная тяжелая энцефалопатия, нарушение ритма дыха­ ния, сердечно-сосудистая недостаточность, различные виды патологическо­ го дыхания и др. Даже при соблюдении необходимых условий эндотрахеаль­ ной интубации термопластическими трубками соответствующего диаметра возможно развитие травматического повреждения гортани новорожденных. Постинтубационные осложнения выявляются при длительности интубации, превышающей 2 суток. Повышенная ранимость гортани обусловлена мор­ фологической и функциональной неполноценностью хрящей, которые у но­

60 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ворожденных размягчены и легко травмируются. Характерно тотальное вос­ палительное поражение всех структур гортани с развитием распространен­ ного хондроперихондрита и гнойного регионарного лимфаденита.

Особенностью интубационной травмы у новорожденных также является со­ путствующее разрушение интубационной трубкой четырехугольного хряща но­ совой перегородки при нахождении интубационной трубки в полости носа свы­ ше б суток с последующим выраженным западением спинки носа и нарушени­ ем носового дыхания. Одновременно возможно развитие травматического этмоидита, гнойного дакриоцистита и периостита орбитальной стенки.

Лечение постинтубационных поражений гортани у новорожденных имеет некоторые особенности. Основные лечебные мероприятия бывают направле­ ны на устранение явлений травматической дисфагии и стенозирующих рас­ стройств. Лечение проводится комплексное, дифференцированное с учетом характера, активности, уровня и степени протяженности стенозирующего про­ цесса, а также структурных и функциональных особенностей гортани. Прово­ дится противовоспалительная, аэрозольная ингаляционная терапия с исполь­ зованием глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, спазмолитиков, муколитиков и щелочных составов, а также физиотерапия: воздействие маг­ нитного поля в раннем периоде и лазеротерапии при сроках, превышающих 2 - 3 недели; постоянно проводится контроль и коррекция метаболических нару­ шений. Наряду с консервативными методами воздействия проводится эндос­ копическая криодеструкция постинтубационных гранулем, мембран, криогенное устранение тканей, суживающих и деформирующих просвет гортани.

Во избежание формирования тяжелых постинтубационных стенозов у новорож­ денных и грудных детей продолжительность эндотрахеальной интубации не долж­ на превышать 4 -6 суток при строгом соблюдении всех рекомендуемых правил. При несостоятельности спонтанного дыхания через верхние дыхательные пути свыше указанного срока необходимо расширение показаний к трахеотомии.

Из нервных расстройств гортани у новорожденных и грудных детей преоб­ ладает ларингоспазм - судорога гортанных мышц при судорожном синдроме на почве перинатальной патологии, на фоне гипокальциемии при спазмофилии, гиповитаминозе Д, рахите. Ларингоспазм характеризуется кратковременностью приступа, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания.

Возникает внезапно как ответная реакция на воздействие необычных раздра­ жителей. Нередко ему предшествует приступ кашля, испуг, плач, крик, манипуля­ ции в области гортаноглотки. После шумного неровного вдоха дыхание сначала становится поверхностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекра­ щается. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда появляется пена изо рта, судороги конечностей и мышц лица. Через 10 сек-1 мин после длитель­

ного хриплого вдоха следует стонущий выдох, и постепенно восстанавливается нормальное дыхание. Ларингоспазм может быть более продолжительным. Мо­ жет повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев в краткими периодами затишья, обычно прекращается летом и возобновляется зимой.

В момент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голосовая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и выверну­ ты; слизистая оболочка не изменена. Полость гортани возможно осмотреть толь­ ко после ослабления спазма.

Лечение: в момент припадка стараются успокоить ребенка. Для снятия спаз­ ма применяют раздражение кожи шлепком, щипком, проводят обрызгивание лица холодной водой, потягивание за язык, щекотание в носу ватником, вдыха­ ние нашатырного спирта. При длительном спазме проводится ингаляция лидокаина и закапывание в нос раствора адреналина, внутривенное введение ра­ створа новокаина. Трахеотомию производят в исключительных случаях. После приступа назначают успокаивающую терапию, применяют препараты кальция, витамин Д, ультрафиолетовое облучение. Прогноз обычно благоприятный. Од­ нако возможна смерть от асфиксии во время припадка, главным образом у ос­ лабленных детей.

Патология уха

Клиническое значение особенностей строения височной кости у новорожденных и грудных детей

Частота и тяжесть воспалительных заболеваний уха у новорожденных и груд­ ных детей в значительной степени обусловлены анатомо-физиологическими особенностями организма в целом и среднего уха в частности. В этом плане имеют значение следующие структурные особенности среднего уха.

У новорожденного кости черепа не сращены друг с другом, а соединены богатой сосудами соединительной тканью. В клиническом отношении име­ ют значение щели fissura petrosquam osa и fissura petrom astoidea. Ввиду незаращения каменисто-чешуйчатой щели слизистая оболочка надбарабанного пространства тесно связана с сосудами и нервами твердой мозго­ вой оболочки средней черепной ямки, а острый экссудативный отит мо­ жет принять бурное течение с явлениями менингизма вследствие пролабирования слизистой оболочки под д авлением экссудата в сто р о н у мозговой оболочки средней черепной ямки. Относительную редкость отогенных внутричерепных осложнений при этих обстоятельствах объясняют возможностью легкого прорыва гноя под надкостницу заушной области через сосцевидно-чешуйчатую щель. После проведения парацентеза яв­ ления менингизма быстро проходят.

Короткая, широкая, низко расположенная, идущая горизонтально без кри­ визны слуховая труба способствует тубарному инфицированию среднего уха.

62 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

тем более что грудные дети в основном лежат на спине, после кормления сры­ гивают, возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.

Большую роль в патологии среднего уха играет наличие миксоидной ткани в барабанной полости и своеобразие строения слизистой оболочки. Миксоидная эмбриональная ткань является хорошей питательной средой даже для не­ патогенной микрофлоры, что является одной из причин частого поражения сред­ него уха у новорожденных и грудных детей.

Антрум окружен детской диплоэтической костью, выполненной красным лим­ фатическим костным мозгом, которая сравнительно легко воспаляется и разру­ шается, способствуя развитию остеомиелитического процесса.

В связи с широким входом в пещеру (aditus ad antrrum) у детей данной воз­ растной группы средний отит протекает по типу отоантрита с одновременным поражением барабанной полости и антрума. А в тех случаях, когда в результате избыточного роста грануляций воспаленный антрум изолируется от барабан­ ной полости, развивается тяжелая клиническая картина антрита, требующего в ряде случаев оперативного лечения.

Недоразвитие фаллопиева канала является причиной частого развития отогенного пареза лицевого нерва при остром среднем отите у новорожденных и грудных детей.

Барабанная перепонка у них резко утолщена за счет фиброзного слоя и по­ этому редко выбухает даже при наличии экссудата в барабанной полости. По­ этому при постановке диагноза врачи больше ориентируются на общие прояв­ ления заболевания уха и значительно расширяют показания к парацентезу в этой возрастной группе больных.

С учетом указанных морфофункциональных особенностей уха можно следу­ ющим образом сформулировать особенности течения острого среднего отита у новорожденных и грудных детей:

- большая частота развития острого среднего отита в связи с особенностями строения слуховой трубы и наличием миксоидной ткани в полостях среднего уха;

-тяжесть течения с превалированием общих токсических проявлений забо­ левания над местными;

-развитие парентеральной диспепсии с явлениями токсикоза и эксикоза;

-частота развития явлений менингизма при остром экссудативном отите в результате пролабирования воспаленной слизистой оболочки барабанной по­ лости через каменисто-пещеристую щель в сторону мозговой оболочки сред­ ней черепной ямки;

-частое развитие пареза лицевого нерва при остром среднем отите из-за

недоразвития фаллопиева канала; - редкое выбухание и спонтанная перфорация барабанной перепонки из-за

толщины ее фиброзного слоя. Накопившийся в ухе гной через широкую слухо­ вую трубу выходит в глотку, а при закупорке ее распространяется в антрум че­

рез широкий адитус или в заушную область через каменисто-сосцевидную щель

сразвитием субпериостального абсцесса;

-сравнительно более частое развитие субпериостального абсцесса;

-несоответствие тяжести поражения среднего уха и антрума стертой кли­ нической картине на ранних этапах болезни;

-возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения других органов;

-преобладание вторичных форм поражения антрума у новорожденных и грудных детей первого полугодия жизни на фоне внутриутробного, пупоч­ ного или кожного сепсиса, а также на фоне гнойных заболеваний других органов.

Острый отит дает многообразную симптоматику. Выделяют явную, латент­ ную и рецидивирующую формы заболевания, а также катаральную, гнойную, геморрагическую и некротическую формы заболевания.

В течение заболевания выделяют те же стадии, что и при остром среднем отите у детей старшего возраста: возникновение воспалительного процесса в среднем ухе, образование экссудата, всасывание инфекции в общий ток крови, перфорация барабанной перепонки и гноетечение из уха, развитие осложне­ ний или благоприятное самостоятельное разрешение процесса.

Боль в ухе является одним из важных симптомов заболевания, проявля­ ется изменением поведения ребенка. Острая боль появляется внезапно и обычно бывает настолько резко выражена, что ребенок задерживает дыха­ ние. Дети второго полугодия жизни прекращают игру, хватаются рукой за ухо. При чихании, глотании, кашле, сопровождающ ихся повышением давле­ ния воздуха в барабанной полости, боль усиливается. На время боль утиха­ ет. Ребенок заторможен, подавлен, сонлив. Через определенные промежут­ ки времени болевой приступ повторяется с прежней или большей интен­ сивностью. Иногда беспокойное поведение ребенка сменяется кажущимся успокоением, ребенок много спит, засыпает во время кормления, вялый, что зависит от угнетения нервной системы. Поднимается температура. Дети плохо спят, часто просыпаются с криком и долго не успокаиваются, вздра­ гивают, стонут. Выражение лица страдальческое, фиксированный взгляд, бо ­ лезненные гримасы. Перемена положения ребенка не оказывает успокаи­ вающего воздействия.

Ребенок до 4 -5 месяцев не может локализовать боль, он только беспомощно вертит головкой. Наблюдаются беспорядочные и навязчивые движения, маят­ никообразное движение головой и « симптом пережевывания языка». Причи­ ной этих движений является стремление ребенка найти оптимальное положе­ ние, в котором меньше бы болело ухо. На высоте боли возможны судороги рук (поза капельмейстера) или ложный опистотонус. При нарастании интоксика­ ции могут присоединиться судорожные сокращения глазных мышц. Дети вто­

64 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

рого полугодия жизни тянутся руками к больному уху, трут его тыльной сторо­ ной кисти, стараются всунуть пальчик в слуховой проход.

Дети отказываются от груди. Охотнее сосут грудь, противоположную сторо­ не больного уха. Характерна болезненность при надавливании на козелок (сим­ птом Ваше); поражение нижних, задних и передних ушных лимфоузлов и набу­ хание височной вены (симптом Ф. Д. Агафонова); местное повышение темпе­ ратуры и изменение эластичности кожи заушной области (симптом В. И. Воячека); перпендикулярное положение волосков в заушной области на высо­ те боли на стороне поражения (симптом А. С. Соколова); тыльное разгибание большого пальца при подошвенном сгибании и веерообразном расхождении остальных пальцев ног при давлении в точке пересечения люмбовидного шва и вертикальной линии вдоль заднего отдела сосцевидной области (симптом Глюнфельдера); парез лицевого нерва при глубоком поражении среднего уха (сим­ птом П. А. Скоробогатова); расширение зрачка и сужение глазной щели на боль­

ной стороне (симптом Е. Н. Мануйлова).

В 14 % случаев острый средний отит осложняется развитием антрита. При со­ путствующих заболеваниях частота этого осложнения возрастает при бронхоп­

невмонии до 50%, при дизентерии - до 46%, при токсической диспепсии - до 80%. В клинике отоантрита преобладают токсикоз, эксикоз, парентеральная диспепсия. Отмечается рвота, срыгивание, вялость, сонливость, отсутствие реакции на окру­ жающее или возбуждение, беспокойство; напряженное положение головы, рас­ ширение зрачков, явления менингизма, пареза лицевого нерва. В связи с паренте­ ральной диспепсией развивается эксикоз с нарушением обмена и признаками ней­ ротоксикоза; признаки дегидратации (сухость языка и губ, понижение тургора кожи). Характерно быстрое падение веса, бледность, сухость кожных покровов.

У новорожденных и грудных детей отоантрит, как правило, возникает вто­ рично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного или кожного) как мета­ статический гнойный очаг, реже - первично, на фоне острых респираторно­ вирусных заболеваний, становясь в дальнейшем при отсутствии соответствую­ щего лечения очагом развития сепсиса и отогенны х внутричерепных осложнений. Возможно гематогенное инфицирование уха эмбриона во внут­

риутробной жизни при инфекционных заболеваниях матери.

При выявлении соответствующих клинических и отоскопических данных про­ изводят парацентез. У новорожденных и грудных детей показания к парацентезу должны быть расширены.

Показаниями к парацентезу являются:

- подозрение на латентно протекающий отоантрит с учетом тяжести состоя­ ния, токсикоза и эксикоза;

большого родничка);

Принципы диагностики и лечения грибковых наружных и средних отитов такие же, как при грибковых поражениях глотки.

Важной проблемой в периоде новорожденности и в течение первого года жизни ребенка является своевременное выявление нарушения слуха у ребен­ ка. тугоухость и глухота могут быть врожденными и приобретенными.

Патологическая наследственность, резус-несовместимость, инфекционные заболевания матери во время беременности, использование больших доз спаз­ молитиков при угрозе прерывания беременности, применение ототоксических лекарств, патологические роды, родовая травма могут привести к тяжелой сте­ пени сенсоневрального нарушения слуха.

В настоящее время возможно объективное исследование слуха методом ком­ пьютерной аудиометрии в любом возрасте ребенка, в том числе у новорожден­ ных и грудных детей. Ориентирововчная реакция на слух может быть выявлена с использованием безусловных рефлексов (кохлеопальпебрального В.М.Бех­ терева, кохлеозрачкового Н.А.Урыгина, кожногальванического И.Р.Тарханова). Даже при большой степени тугоухости и глухоты у новорожденных и грудных детей при своевременной диагностике возможно частично или даже полнос­ тью восстановить слух. Лечению не поддаются генетические нарушения слуха и тугоухость, развившаяся в результате резус-конфликта матери и плода.

Перинатальная сенсоневралъная тугоухость

Поражения слуха у новорожденных и грудных детей могут быть приобретеннрыми, врожденными и генетически детерминированными.

Вгенезе сенсоневральных нарушений слуха у них имеют значение небла­ гоприятные факторы, осложняющие течение беременности и родов и приво­ дящие к рождению детей группы риска с развитием гипертензионно-гидроце- фальных нарушений и очаговой неврологической симптоматики.

Ванте, пери- и постнатальном периоде жизни ребенка возникают острые тяжелые гипоксические состояния, влияющие на кровобращение внутреннего уха. У многих детей понижение слуха возникает уже во внутриутробном перио­ де или во время родов. Имеет значение действие сочетанных и доминирующих факторов риска в формировании перинатальной энцефалопатии в условиях неполноценности функционирования основных гистогематических барьеров. Любые осложнения неонатального периода ухудшают дальнейшее развитие ребенка, особенно недоношенного при сочетании с расстройствами дыхатель­ ной системы и церебральными нарушениями. Большое значение имеет функ­ циональная незрелость (при массе тела менее 1500 г), респираторный дист­ ресс-синдром, метаболические нарушения, токсоплазмоз, инфекционные и соматические заболевания матери в первой трети срока беременности (диабе­ тическая ангиопатия,холестеринемия, нефропатия с гипертонией и интоксика­ цией азотистыми шлаками, гидрамнион. многоплодная беременность, резус-

68 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

конфликт, применение массивной гипотензивной терапии при угрозе преры­ вания беременности, психотравмирующие ситуации, приводящие к расстрой­ ству плацентарного кровообращения с развитием глубокой гипоксии плода). В перинатальном периоде имеютзначение преждевременные роды, лицевое предлежание, рождение от матери моложе 18 и старше 30 лет, высокий порядковый номер родов, ранняя отслойка плаценты, родовая травма, гипоксия в родах, дефекты акушерской помощи, рождение недоношенных с явлениями внутри­ утробной гипотрофии и другие факторы. Необходимо также принимать во вни­ мание вирусные и гнойно-воспалительные заболевания новорожденного и ге­ молитическую болезнь. При выявлении этих факторов детей необходимо вклю­ чать в группы риска с обязательным проведением электрокорковой аудиометрии и при выявлении нарушений слуха показано срочное направление в ЛОР-ста- ционар для реабилитационной терапии, независимо от возраста ребенка.

Скрининговая диагностика нарушений слуха должна проводиться в родиль­ ных домах, при патронаже и профилактическом осмотре новорожденных. Ха­ рактер и степень поражения слуха находятся в прямой зависимости от тяжести поражения центральной нервной системы.

Лечение перинатальной тугоухости новорожденных и грудных детей прово­ дится комплексное. Основными методами лечения являются устранение гипок­ сии внутреннего уха методом гипербарической оксигенации. нормализация венозной гемодинамики в вертебро-базиллярном бассейне и слухоулучшаю­ щая терапия, направленная на снятие блока синаптической передачи путем ис­ пользования препаратов антихолинэстеразного ряда. Большое значение имеет также нормализация клеточного метаболизма и микроциркуляции во внутрен­ нем ухе с дифференцированным использованием вазоактивных средств.

При всем многообразии разработанных разных вариантов терапии витами­ ны комплекса В являются обязательным компонентом комплексного лечения нейросенсорной тугоухости в остром периоде заболевания.

Тиамин (Thiamine) к пиридоксин (Pyridoxine) и цианокобаламин (Cyanocobolamin) играют большую роль в жизнедеятельности организма и необходимы для нормаль­ ного функционирования центральной и периферической нервной системы.

Обладая большой биологической активностью, фосфррилируясь, они принимают активное участие в углеводном, белковом и липидном обмене, активизируют метабо­ лизм, участвуют в регулировании водною обмена, повышают регенерацию тканей, приводят к усилению кровообращения, ускоряют регенерацию нервной ткани.

Тиамин обладает антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу нервного возбуждения, Пнридоксин уча­ ствует в биосинтезе нейромедиаторов дофамина и норадреналина, ускоряя регенеравные процессы в нервной ткани.

Вит. В 12 способствуег кровоснабжению органов, участвует в синтезе миелнновой ткани, также способствуя проведению неврвного возбуждения.