3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

ПРЕДИСЛОВИЕ

Особенностью преподавания хирургии на современном этапе ее развития является то, что объем и глубина теоретических знаний и число различных практических навыков, которыми должен владеть врач, существенно возросли и стали, с одной стороны, более сложными, а с другой, благодаря современным методам контроля их исполнения, менее опасными. Поэтому извечный вопрос, что должен знать и уметь студент, а после окончания медицинского вуза врач, по-прежнему остается актуальным. Если накопление теоретических знаний идет с первых дней пребывания студента в учебном заведении, то освоение практиче- ских навыков начинается на 3-м курсе, и значительную роль в этом процессе играет кафедра общей хирургии. Поэтому авторы, имея более чем 20-летний опыт преподавания общей хирургии и хирургических болезней в Белорусском государственном медицинском университете, поставили перед собой цель подготовить учебное пособие по практическим навыкам, которыми должны овладеть студенты, в первую очередь те, кто видит себя в роли хирурга.

В данном учебном пособии не только приведена техника исполнения практических навыков, но и кратко изложены теоретические основы их происхождения, сформулированы показания и противопоказания к применению, указаны возможные осложнения, описаны методы оказания первой медицинской и врачебной помощи. На практике нередко можно встретиться с врачами, «смелость» которых обусловлена отсутствием глубоких знаний того, чем может закончиться та или иная процедура и что в случае возникновения осложнения необходимо сделать для его устранения, какой объем медицинской помощи должен быть оказан. Предлагаемая книга призвана культивировать другую врачебную смелость, теоретически осознанную, практически освоенную, со знанием всех «подводных камней» и путей их преодоления.

Наряду с сугубо хирургическими навыками в учебном пособии приведены навыки, которыми должен владеть врач любой специальности, например техникой различных инъекций, подготовки капельницы и переливания трансфузионных средств, зондирования желудка, катетериза-

3

Глава 1. Асептика

1.1. Обработка рук

Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут явиться фактором передачи патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Микрофлора на коже рук может быть резидентной и транзиторной.

Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Это эпидермальные стафилококки, дифтероиды, пропионибактерии и др. Видовой и количественный состав данной популяции относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутков кроме названных выше микроорганизмов вегетируют золотистые стафилококки, акинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы. Указанные биотопы являются естественной средой обитания для перечисленных групп бактерий.

Транзиторная микрофлора попадает на кожу рук в процессе работы при контакте с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды и сохраняется до 24 ч. Она представлена облигатно- и условно-патогенными микроорганизмами, характерными для определенного профиля медицинского уч- реждения (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.).

Если транзиторные микроорганизмы можно механиче- ски удалить с кожи обычным мытьем рук или уничтожить антисептическими средствами, то резидентную популяцию микроорганизмов с помощью мытья или антисепти- ческой обработки удалить или уничтожить полностью практически невозможно. Стерилизация же кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, так как сохранение рогового слоя и относительной стабильности резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

5

В настоящее время выделяют три категории обработки рук медицинских работников:

●хирургическая антисептика кожи рук;

●гигиеническая антисептика кожи рук;

●гигиеническое мытье рук.

Хирургическая антисептика кожи рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной и снижение численности резидентной (постоянной) популяции микрофлоры до субинфицирующих доз. Она показана при выполнении манипуляций, связанных с прямым или опосредованным контактом с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных вен, пункция суставов и полостей, хирургические вмешательства). Гигиеническую антисептику кожи рук выполняют до и после диагностических манипуляций, после контакта с инфекционными пациентами, а гигиеническое мытье – перед осмотром пациента и после него.

При проведении гигиенической и хирургической антисептики кожи рук необходимо соблюдать следующие требования:

●втирать антисептик только в сухую кожу;

●использовать адекватное уровню обработки количе- ство антисептика;

●не применять для нанесения препарата салфетки, губки, тампоны и т.п.;

●чередовать антисептики, содержащие активно действующие вещества, с разными механизмами антимикробного действия;

●тщательно выполнять методику проведения обработки;

●соблюдать последовательность действий, дозировку

èэкспозицию препарата на каждом этапе обработки.

Хирургическая антисептика кожи рук

Механическое воздействие на роговой слой кожи (использование жестких щеток, щелочного мыла, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках) способствует развитию дисбактериоза кожи, который проявляется преобладанием в резидентной популяции грамотрицательной условно-па- тогенной микрофлоры, в том числе госпитальных штам-

6

мов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В результате руки могут стать не только фактором передачи микроорганизмов, но и их резервуаром. Поэтому распространенные ранее травматичные и продолжительные по времени классические способы обработки рук хирурга (способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого – Кочергина) в настоящее время радикально изменены и усовершенствованы. Благодаря работам Mitchell с соавторами, опубликованным в 1980-е гг., от применения щеток при хирургической антисептике рук отказались. Они могут использоваться лишь при мытье рук с видимыми загрязнениями.

Для обработки рук хирурга современная промышленность выпускает широкий ассортимент разнообразных антисептиков, которые обладают:

●широким спектром и высоким уровнем бактери-, ту- беркуло-, вирули- и фунгицидного действия;

●быстрым обеззараживающим эффектом;

●отсутствием кожнораздражающего, аллергенного и общетоксического эффектов;

●реманентным (остаточным) действием;

●медленным развитием к антисептикам резистентности микроорганизмов;

●экономической доступностью.

Чаще всего используют мыла, препараты в виде гелей и растворов на основе этанола, композиций этанола с другими спиртами (изопропанол, пропанол, бутандиол) или активнодействующими реагентами (бигуаниды, четвертич- ные аммониевые соединения, муравьиная кислота и др.). Большую часть этих средств просто наносят на кожу рук и распределяют по поверхности. В состав мыла для усиления бактерицидного действия нередко добавляют антисептики.

Очень важен уход за руками и предупреждение их загрязнения. Стремление оградить кожу рук от различных травм, повреждений и загрязнений должно быть предметом постоянной заботы всех, кто участвует в операциях.

Перед обработкой рук необходимо:

● подстричь ногти, почистить подногтевые области (не следует применять щеточки для ногтей, так как они способствуют удалению слоя клеток и могут повредить кожу);

7

●снять с рук все ювелирные украшения (кольца, браслеты, часы и т.д.);

●руки с видимыми загрязнениями вымыть до локтей с помощью обычного мыла.

Лица, участвующие в проведении оперативных вмешательств и других манипуляций, которые связаны с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, обработку рук проводят в два этапа:

I этап – мытье рук мылом и водой в течение 2 мин, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап – обработка антисептиком кистей рук, запяс-

тий и предплечий.

Из множества существующих методов обеззараживания кожи рук лишь «Европейская норма 1500» (EN-1500) имеет квалификационные признаки европейского стандарта. Она является наиболее оптимальной для гигиени- ческой и хирургической антисептики рук и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обеззараживания.

Этапы хирургической антисептики кожи рук по EN-1500:

●кисти рук и предплечья моют в течение 2 мин без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений и снижает количество транзиторной микрофлоры;

●кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой;

●тщательно втирают антисептик в кожу кистей и предплечий порциями по 2,5–3 мл по стандартной методике (рис. 1.1). Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методи- ческих указаниях (инструкциях) по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки;

●руки высушивают на воздухе;

●стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук;

8

Рис. 1.1. Европейский стандарт обработки рук медицинского персонала EN-1500

9

●при продолжительности операции более 3 ч обработку рук повторяют со сменой перчаток;

●после проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2 мин;

●для профилактики сухости кожи, обусловленной действием спиртов, на кожу рук в течение 1–3 мин наносят крем-лосьон.

Гигиеническая антисептика кожи рук

Гигиеническая антисептика кожи рук направлена на снижение резидентной и вегетирующей микрофлоры, контаминирующей кожные покровы. Она показана:

●до и после контакта с инфекционными пациентами известной или предполагаемой этиологии (СПИД, вирусный гепатит, дизентерия, стафилококковая инфекция

èò.ä.);

●при контакте с выделениями пациентов (гной, кровь, мокрота, моча и т.д.);

●до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

●после посещения бокса в инфекционных стационарах

èотделениях;

●после посещения туалета;

●перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук по EN-

1500:

●антисептик в количестве 3 мл наносят на руки и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи в течение 30–60 с до полного высыхания;

●при сильном загрязнении биоматериалами первона- чально удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, которые смочены антисептиком, затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика

èвтирают в кожу межпальцевых областей, ладонные и тыльные поверхности до полного высыхания (не менее 30 с), после чего руки моют проточной водой с мылом;

●для профилактики сухости кожи, обусловленной действием спиртов, на кожу рук в течение 1–3 мин наносят крем-лосьон.

10