3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

ваются тонические судороги, нарушения дыхания вплоть до апноэ и брадикардия вплоть до асистолии. Лечение: прекратить гемотрансфузию, ввести внутривенно 10–20 мл 10% раствора кальция глюконата или 10 мл 10% раствора кальция хлорида, провести симптоматическую терапию.

Калиевая интоксикация развивается при переливании большого количества консервированной донорской крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержание калия. Клинически проявляется брадикардией, аритмией и атонией миокарда вплоть до асистолии. Клиническая картина может сопровождаться нарушениями электролитного баланса. Лечение: внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция хлорида и натрия хлорида, 40% раствор глюкозы с инсулином, кардиотонические препараты.

Синдром массивных гемотрансфузий (гомологичной крови) возникает на фоне острой кровопотери при массивных гемотрансфузиях (до 40–50% ОЦК) вследствие введения в организм большого количества иммуноагрессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой несовместимости, а также несбалансированности системы спонтанного гемостаза (переливание крови разных сроков хранения) и токсического влияния консервантов. В капиллярном русле появляются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается вязкость крови, нарушаются микроциркуляция и транскапиллярный обмен. Клинически проявляется ÄÂÑ-ñèí- дромом (кровоточивость, кровоизлияния), кардиогенным шоком вследствие цитратной и калиевой интоксикации (падение артериального давления, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца), печеноч- ной и почечной недостаточностью в результате интоксикации аммиаком и легочной недостаточностью èç-çà введения в кровоток реципиента большого количества микросгустков. Лечение заключается в проведении плазмофереза, введении антикоагулянтов, дезагрегантов, ингибиторов протеаз, противошоковых кровезаменителей, полиионных растворов, глюкозы с инсулином, сердечно-сосудистых и антигистаминных средств, в борьбе с острой почечной и печеночной недостаточностью, анемией.

Осложнения инфекционного характера также относятся к гемотрансфузионным осложнениям.

131

Глава 6. Обезболивание

6.1. Местная анестезия

Местная анестезия – это искусственное выключение болевой чувствительности на ограниченном участке тела при полном сохранении сознания пациента.

Показания:

●небольшие по объему оперативные вмешательства и манипуляции, при которых риск общего обезболивания превышает риск операции;

●лечебные блокады, позволяющие прервать патологи- ческую рефлекторную дугу.

Противопоказания:

●непереносимость анестетика;

●психические заболевания или выраженное нервное возбуждение;

●ранний детский возраст (менее 10 лет);

●длительные травматичные операции;

●воспалительные или рубцовые изменения в области оперативного вмешательства, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии;

●инфицирование тканей в зоне предполагаемой анестезии;

●повышенная кровоточивость тканей, в том числе после антикоагулянтной терапии;

●отсутствие должного контакта с пациентом (глухонемота, алкогольное опьянение);

●необходимость применения во время оперативного вмешательства миорелаксации и искусственной вентиляции легких;

●категорический отказ пациента от местной анестезии.

Достоинства:

●относительная безопасность;

●доступность;

●простота выполнения;

●минимальные затраты на оснащение;

●быстрота овладения медицинским персоналом техникой выполнения;

133

●отсутствие необходимости в динамическом наблюдении за пациентом в послеоперационном периоде (в отли- чие от наркоза).

Недостатки:

●сохранение сознания пациента во время оперативного вмешательства;

●эмоциональное переживание пациента во время оперативного вмешательства;

●отсутствие релаксации мышц (за исключением спинномозговой, перидуральной, внутривенной и внутрикостной анестезии);

●недостаточное обезболивание при использовании местной анестезии в области воспалительного процесса и рубцовых тканей.

Способы местной анестезии:

●поверхностная (терминальная, контактная, аппликационная);

●инфильтрационная;

●регионарная (проводниковая, внутривенная, внутрикостная, спинномозговая, перидуральная);

●комбинированная.

Поверхностная анестезия

Поверхностная анестезия достигается путем непосредственного контакта анестезирующего агента с кожными покровами и слизистыми оболочками или охлаждения их. Ее применяют в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, гинекологии, урологии, гастроэнтерологии при выполнении лечебных и диагностических процедур (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, катетеризация и т.д.) (рис. 6.1), а также при спортивной травме мягких тканей. С этой целью используют 5–10% раствор новокаина, 1–3% раствор дикаина, 0,1% раствор совкаина, 1–2% раствор лидокаина, 1–5% раствор тримекаина, 0,5–2% раствор пиромекаина, 2% раствор мепивакаина.

Техника поверхностной анестезии довольно проста и заключается в закапывании раствора анестетика, смазывании и аэрозольном орошении им, а также аппликации. Действие анестезирующего препарата связано с блокадой ноцицепиновых рецепторов. Так как при поверхностной

134

Рис. 6.1. Поверхностная анестезия:

а – закапывание; б – смазывание; в – орошение

анестезии происходит быстрое всасывание препаратов, используемых в высокой концентрации, возможно развитие явлений интоксикации. Поэтому для предупреждения быстрого всасывания к растворам анестетика добавляют сосудосуживающие вещества – 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина из расчета 1 капля на 1 мл раствора.

Поверхностную анестезию путем охлаждения применяют в основном при закрытых повреждениях мягких тканей туловища и конечностей. С этой целью используют хлорэтил, который представляет собой прозрачную, бесцветную, летучую и огнеопасную жидкость с температурой кипения 12 °С. Его выпускают в ампулах по 30 мл, снабженных капилляром. При использовании с капилляра снимают резиновый колпачок, ампулу согревают в руках и струю хлорэтила направляют на поверхность кожи в области повреждения с расстояния 25–30 см. После появления на коже инея ткани становятся плотными и нечувствительными. Достоинство анестезии хлорэтилом заклю- чается в простоте выполнения. Отрицательным моментом является малая площадь обезболивания и кратковременность действия.

Инфильтрационная анестезия

В основе метода лежит послойное пропитывание тканей раствором анестетика, который в зоне распространения блокирует проводимость нервных импульсов.

135

Инфильтрационная анестезия по Орлову – Реклю – Шлейху (непрямая анестезия). Метод заключается в послойном, без учета расположения фасциальных футляров

èмежфасциальных щелей, введении анестетика, который за счет последующей диффузии и пропитывания тканей вследствие разницы осмотического давления блокирует чувствительные нервные окончания. Так как при этом методе применяется пассивная инфильтрация, обезболивание наступает медленно.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому (анестезия методом ползучего инфильтрата). За разработку метода автор в 1925 г. удостоен международной премии Лериша. Основные принципы:

●использование слабоконцентрированных растворов новокаина (0,25%) или его аналогов позволяет вводить их в больших количествах;

●послойное введение анестетика под повышенным давлением приводит к прямой инфильтрации тканей, продвижению его по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям и контакту с нервными окончаниями и проводниками;

●после рассечения тканей значительная часть анестетика вытекает наружу, поэтому снижается риск передозировки;

●«новокаиновый инфильтрат» способствует «гидравли- ческой препаровке» тканей, что облегчает их разъединение;

●область обезболивания должна быть несколько больше зоны предполагаемого вмешательства.

Анестезию начинают с образования так называемой «лимонной корочки». Для этого тонкой иглой вводят анестетик (0,25% раствор новокаина) внутрикожно до образования «лимонной корочки» (рис. 6.2, а). Вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик, образуя таким образом сплошную линию «лимонной корочки» по ходу предполагаемого разреза. Затем меняют иглу на более толстую, прокалывают кожу

èнагнетают анестетик в подкожную клетчатку, после чего кожу и подкожную клетчатку рассекают (рис. 6.2, б). Далее из одной или нескольких точек анестетик вводят под апоневроз, который также рассекают (рис. 6.2, в). В последующем попеременно работают шприцем и скальпелем, инфильтрируя анестетиком глубжележащую ткань и рас-

секая ее (рис. 6.2, г).

136

б

а

Рис. 6.2. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому:

а – инфильтрация кожи по типу «лимонной корочки»; б – пропитывание новокаином погружающихся в жировую клетчатку и кожу концов перфорирующих нервов; в – введение раствора под апоневроз для блокирования центральных участков перфорирующих нервов; г – схема введения раствора из двух точек

Рис. 6.3. Местная инфильтрационная анестезия по Брауну (стрелками и пунктиром показаны направления введения раствора анестетика)

Инфильтрационная анестезия по Брауну. В области предполагаемого разреза по его периферии ткани инфильтрируют анестетиком (0,5–1% раствор новокаина), образуя фигуру «ромб» (рис. 6.3).

137

Регионарная анестезия

Проводниковая анестезия. Метод основан на введении анестетика непосредственно в периневральную клетчатку, что прерывает проводимость чувствительных нервов на протяжении. Особенностью метода является то, что начи- нают анестезию в проксимальных отделах, постепенно переходя в дистальные. Для проводниковой анестезии используют 1–2% новокаин, 1–2% лидокаин, 1–2% тримекаин, 0,5% бупивакаин и 1–2% ультракаин, которые вводят обычно периневрально. В настоящее время данный вид анестезии широко применяется в стоматологической практике, при операциях на кисти, при блокаде симпатического нервного ствола, плечевого сплетения, блуждающего, чревного, бедренного, седалищного, запирательного и межреберных нервов.

Проводниковая анестезия пальцев по Лукашевичу – Оберсту. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого в двух точках, расположенных справа и слева на границе боковой и тыльной поверхности фаланги, производят анестезию кожи, подкожной клетчатки, продвигают иглу с каждой стороны до кости и вводят 1–2 мл анестетика (рис. 6.4). Анестезия наступает через 5–10 ìèí.

При вмешательствах на верхней челюсти проводниковую анестезию осуществляют в области бугра (туберальная анестезия), нижнеглазничного от-

138

Внутривенная анестезия. Применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывихов, репозиция костных отломков, артротомия, вмешательства по поводу острых гнойных заболеваний). В основе метода лежит локальное действие местного анестетика (0,25–0,5% раствор новокаина, 0,5% раствор лидокаина, 0,125–0,25–0,5% раствор тримекаина) на нервные окончания сегмента конечности, изолированного, например с помощью жгута, от общего кровотока. Внутривенная анестезия противопоказана при нарушениях перифериче- ского кровотока (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, болезнь и синдром Рейно, посттромбофлебитическая болезнь).

В положении пациента на спине соответствующую конечность поднимают вверх на 1–2 мин для оттока венозной крови и для прекращения артериального кровотока выше предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут. Придав конечности горизонтальное положение, производят венепункцию в локтевом сгибе, на тыле кисти или стопы и внутривенно вводят анестетик (рис. 6.5). Для верхней конечности доза анестетика составляет 2–3 мг/кг (в среднем 40 мл), а для нижней – 5–6 мг/кг (в среднем 70–80 мл). Анестезия наступает быстро, а при снятии жгута так же быстро проходит. По окончании операции жгут снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора анестетика в общий кровоток и развитие токсиче- ской реакции.

Внутрикостная анестезия. Является разновидностью внутривенной анестезии. Применяют при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока с помощью эластичного бинта или жгута. После местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вра-

Рис. 6.5. Внутривенная анестезия

139

щательными движениями вводят толстую иглу для пункции кости с мандреном на глубину 0,5–1 см, проникая че- рез кортикальную пластинку в губчатое вещество. При операциях в области голени иглу вводят в лодыжку или пяточную кость, бедра – в мыщелок бедра, кисти – в головку пястной кости, предплечья – в эпифиз лучевой кости, плеча – в локтевой отросток. При попадании иглы в губча- тое вещество кости возникает ощущение «провала». Через иглу в губчатое вещество кости под давлением вводят до 100 мл 0,25 – 0,5 – 1% раствора новокаина, 0,25–0,5% раствора лидокаина или 1% раствора тримекаина. Анестезия наступает через 10–15 мин и длится до снятия жгута. Внутрикостно введенный анестетик вначале поступает в мелкие, а затем в крупные вены конечности, вызывает надежное обезболивание всех тканей и релаксацию мышц до уровня наложения жгута. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия, а затем медленно снимают жгут.

Одним из вариантов внутрикостной анестезии является анестезия места перелома кости по Белеру, которую применяют для снятия болевого синдрома и проведения репозиции костных отломков. Она обеспечивает блокаду нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора анестетика с излившейся кровью (гематома в области перелома) способствует замедлению всасывания его и пролонгированию обезболивающего эффекта. С этой целью производят пункцию области перелома (рис. 6.6). После появления крови в игле в гематому вводят в зависимости от локализации перелома и возраста

140