3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Гемостатический эффект свежезамороженной плазмы

основан на высоком содержании факторов свертывающей системы крови и их ингибиторов.

Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ), получаемый из донорской плазмы, катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и способствует образованию фибринового сгустка. Применяют для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц, страдающих гемофилией. При внутривенном введении эффект наступает че- рез 15 мин.

Криопреципитат, который также является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы, содержит факторы свертывания крови: VIII, XIII, Willebranda, фибриноген и фибронектин. Применяют при дефиците указанных факторов и ДВСсиндроме.

Гемостатические препараты местного действия

используют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Тромбин, получаемый из донорской крови, способствует переходу фибриногена в фибрин. Применяют местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровоте- чений.

Фибриновый клей («Тиссукол Кит», «Берипласт»), основными компонентами которого являются фибриноген, фактор XIII и тромбин, выделяют из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит полимеризация клея с образованием эластичной фибриновой пленки, которая в процессе заживления полностью рассасывается. Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, герметизации анастомозов, склеивания и фиксации тканей.

Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тромбина, наносят с гемостатической целью на кровоточа- щую поверхность.

Коллагеновые пластинки («ТиссуФлайс», коллагеновая гемостатическая губка, «Колапол») являются широко распространенными местными гемостатическими средствами, кровоостанавливающий эффект которых основан на агрегации тромбоцитов на разветвленной сети коллагеновых волокон пластины. Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, а также кровотече-

41

ний из синусов твердой мозговой оболочки и костномозговых каналов. Их нередко комбинируют с антисептиче- скими препаратами и антибиотиками.

Губка гемостатическая коллагеновая, состоящая из коллагена, фурациллина и борной кислоты, оказывает гемостатическое действие, стимулирует восстановление тканей и полностью рассасывается в полости или ране. Применяют для местного гемостаза при кровотечениях из паренхиматозных органов, носа, шейки матки, губчатого вещества костей. Может быть использована также как раневое покрытие при лечении ран, трофических язв и пролежней. Для борьбы с кровотечением из инфицированных ран применяют антисептическую гемостатическую губку, насыщенную антибиотиками.

Надежным местным гемостатическим препаратом является «ТахоКомб», состоящий из коллагеновой пластины, покрытой сухими фибриногеном, тромбином и апротенином. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы свертывания растворяются и создают прочные связи между коллагеном и раной. В то же время тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а апротенин тормозит фибринолиз. Полная биодегенерация пластины происходит в организме в течение 3–6 недель. Используют в качестве местного гемостатика в общехирургической практике.

Хорошим местным кровоостанавливающим средством при кровотечении из паренхиматозных органов является

свободная пересадка на кровоточащий участок кусочка органической ткани, богатой тромбокиназой (мышцы, сальника, фасции, жировой ткани).

2.3. Остановка носового кровотечения

Простейшие методы гемостаза

К простейшим методам остановки носового кровотече- ния относят следующие:

● пострадавшего усаживают или укладывают на спину на стол с приподнятым головным концом (голову не запрокидывают, так как это затрудняет венозный отток из

42

сосудистой сети головы и шеи, что повышает регионарное кровяное давление и усиливает кровотечение, а также создает условия для заглатывания крови);

● в кровоточащую половину носа вводят ватный или марлевый шарик, смо- ченный сосудосуживающим раствором (если причиной кровотечения не является повышение артериального давления), 3% раствором перекиси водорода либо

удерживают в таком положении в течение 10–15 мин (рис. 2.21);

●на область переносицы накладывают холод (мокрое полотенце, резиновый пузырь со льдом и др.);

●успокаивают пострадавшего, особенно если это ребе-

íîê.

Передняя тампонада полости носа

При неэффективности простейших методов остановки кровотечения производят переднюю тампонаду полости носа, так как кровотечение в 90–95% случаев происходит из его переднего отдела.

Для передней тампонады полости носа применяют длинные (50–60 см) и узкие (1,5–2 см) тампоны, изготовленные из бинта. Тампоны смачивают гемостатическим раствором, пастой или вазелиновым маслом и с помощью носового зеркала и коленчатого пинцета плотно в виде вертикальных колен заполняют ими соответствующую половину носа, начиная с глубоких отделов (рис. 2.22). В сред-

43

нем для тугой передней тампонады одной половины носа взрослым требуется 2–3 тампона общей длиной примерно 1–1,5 м. При необходимости производят тампонаду обеих половин носа.

Признаком эффективности передней тампонады полости носа является отсутствие кровотечения не только из носового хода, но и по задней стенке глотки, что проверяют методом фарингоскопии. Только после

оценки эффективности тампонады на нос накладывают пращевидную повязку.

Вместо марлевых турунд в полость носа можно вводить сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, латексные гидравлические или пневматические тампоны (рис. 2.23).

Рис. 2.23. Передняя тампонада полости носа латексными гидравличе- скими (а) и пневматическими (б) тампонами

44

Правильно выполненная передняя тампонада полости носа надежно останавливает кровотечение при передней, а в большинстве случаев и при задней локализации источ- ника кровотечения. Механизм передней тампонады обусловлен давлением на поврежденный участок слизистой оболочки и фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон. Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте повреждения сосудов.

Задняя тампонада полости носа

Заднюю тампонаду полости носа выполняют при неэффективности передней. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотече- ние, вводят резиновый катетер и продвигают его до тех пор, пока конец не появится из-за мягкого н¸ба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу с помощью двух шелковых нитей привязывают марлевый тампон. По мере извлечения катетера из носа за конец, выступающий из переднего носового отверстия, марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан, что можно проконтролировать указательным пальцем, введенным через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру. Третью нить вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем. Она потребуется в дальнейшем для извлечения тампона из носоглотки. Заднюю тампонаду дополняют передней, после чего шелковые нити, выступающие из носового хода, завязывают над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке (рис. 2.24).

Удаление марлевых тампонов производят крайне осторожно на 2-е сутки при передней тампонаде и на 7–9-е при задней, предварительно пропитав их раствором 3% перекиси водорода.

45

Рис. 2.24. Задняя тампонада полости носа:

а – проведение катетера по дну носа в носоглотку и выведение дистального конца через рот; б – фиксация тампона к дистальному концу катетера; в – подведение тампона к хоане и прижатие пальцем; г – фиксация тампона

2.4. Основные принципы лечения острой кровопотери

Важнейшими задачами устранения последствий кровотечения являются оценка степени кровопотери и эффективные мероприятия, направленные на ее лечение.

46

Глава 3. Инъекции

Инъекции используют для парентерального введения лекарственных веществ. Они могут быть подкожными, внутримышечными, внутривенными, внутриартериальными, в брюшную или в плевральную полость, в спинномозговой канал, в полость сердца и суставную сумку. Наиболее часто в амбулаторной и клинической практике применяют подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. Основными достоинствами их являются быстрота действия и точность дозировки лекарства, которое поступает в кровь в неизмененном виде.

Промышленность выпускает стерильные одноразовые шприцы для инъекций различной вместимости: 1, 2, 5, 10 и 20 мл. Шприцы объемом 1 мл, как правило, имеют специальную градуировку и предназначены для введения инсулина. Шприцы объемом 2 мл, укомплектованные чаще всего иглой 0,6 25 мм, используют для подкожных инъекций или внутримышечных инъекций у маленьких детей. Шприцы объемом 5 мл, укомплектованные иглой 0,7 30 мм или 0,8 38 мм, применяют для внутримышечных инъекций у взрослых. Не следует выполнять внутримышечную инъекцию более тонкой и короткой иглой, проявляя ложную жалость к пациенту. Это связано с тем, что через короткую иглу лекарственное средство часто вводят в подкожную клетчатку, а через тонкую введение его происходит слишком медленно и мучительно для пациента. Шприцы объемом 10 и 20 мл с иглами 0,8 40 мм используют для внутривенных введений.

В настоящее время налажены выпуск и применение саморазрушающихся шприцев третьего поколения (safety syringes). В отличие от стандартных типов они оснащены специальным приспособлением внутри цилиндра, которое после введения лекарства скрепляет поршень с иглодержателем, вследствие чего иглодержатель вместе с возможно инфицированной иглой при обратном ходе поршня втягивается внутрь цилиндра, что исключает повторное их применение.

Части использованного шприца подлежат уничтожению, поэтому для их утилизации используют специальные сборные контейнеры.

48

Спецодежда при выполнении инъекций:

●при внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекциях:

– медицинский халат или специальный костюм с длинными рукавами;

– медицинская шапочка;

– чистые медицинские перчатки;

●при внутривенных инъекциях и капельном введении жидкостей спецодежду дополняют:

– нарукавниками;

– передником;

– маской;

– очками или пластиковым экраном.

3.1. Заполнение шприца

Прежде чем набрать в шприц лекарственное вещество, необходимо убедиться в соответствии его назначению, уточнить годность, способ введения и дозу, а также проконтролировать целость упаковки. Ряд препаратов находятся в ампулах и флаконах в виде порошка. В этом слу- чае перед инъекцией их растворяют специально приданным растворителем. При инъекции масляного раствора лекарственного препарата его предварительно подогревают, поместив ампулу в теплую воду.

Для каждой инъекции применяют две иглы: одну для набора раствора в шприц, вторую для инъекции. Желательно, чтобы первая игла была с широким просветом. Смена игл обеспечивает соблюдение стерильности. Этому же требованию отвечает предварительная обработка антисептиком шейки ампулы или пробки флакона, в которых находится лекарство. Узкую часть ампулы надпиливают специальной пилочкой или резчиком и отламывают марлевым шариком, смоченным в спирте. Ампулу или флакон берут в левую руку, правой рукой вводят иглу, надетую на шприц. Оттягивая поршень, постепенно набирают в шприц необходимое количество содержимого ампулы или флакона, наклоняя их по мере надобности (рис. 3.1).

После заполнения шприца из него удаляют пузырьки воздуха. Для этого шприц поднимают иглой вверх и, придерживая иглу пальцем, надавливают на поршень до тех

49

пор, пока не будут полностью удалены пузырьки и из просвета иглы не появится капля лекарственного препарата. Подготовленный для инъекции шприц доставляют к пациенту в палату в стерильном лоточке, на дне которого лежат стерильные марлевые салфетки. Категорически запрещается надевать на иглу вату, смоченную спиртом, так как ватные волоконца могут стать причиной подкожных инфильтратов и нагноений.

3.2. Внутрикожные инъекции

Внутрикожные инъекции применяют с диагностиче- ской (туберкулиновая реакция Манту, различные аллерги- ческие пробы, выполняемые, как правило, на ладонной поверхности предплечья) и лечебной (внутрикожные блокады рефлексогенных зон) целью. Для внутрикожных инъекций используют шприц объемом 1 мл с иглой длиной 15 мм

èвнутренним диаметром 0,4 мм.

Âправую руку берут шприц, положив указательный палец на канюлю иглы. С иглы снимают защитный колпа- чок и еще раз проверяют отсутствие воздуха в шприце, а также проходимость иглы. После обработки антисептиком

50