3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

бальная) анестезия. Метод основан на введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию. Данный вид анестезии применяют при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза и нижних конечностях. В последние годы отмечается значительный рост интереса к спинальной анестезии, что связано с ее технической простотой и надежностью, малым расходом препаратов и относительно небольшим числом осложнений.

Спинномозговая анестезия противопоказана при травматическом шоке, острой кровопотере, опухолях спинного и головного мозга, внутричерепных гематомах, сифилисе центральной нервной системы, менингите, сепсисе, декомпенсированном пороке сердца, перенесенном инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, детском возрасте, выраженном ожирении, деформации позвоночника.

Достоинствами спинномозговой анестезии являются полное обезболивание и хорошая миорелаксация, а недостатками – сохранение сознания пациента, плохая управляемость глубиной и длительностью анестезии. Для профилактики снижения артериального давления во время спинальной анестезии за 10–15 мин до ее выполнения пациенту вводят вазопрессоры (1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина).

Спинномозговую анестезию производят в положении пациента лежа на боку с приведенными к животу коленями или в положении сидя с максимально согнутым туловищем (рис. 6.7). После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии и немного вверх между остистыми отростками на уровне от

ÒhXII äî LIV, чаще всего в промежутке между LIII–IV èëè

LII–III. В момент прокалывания твердой мозговой оболоч- ки ощущается характерное сопротивление. Появление

капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы (рис. 6.8).

141

а

б

Рис. 6.7. Спинномозговая пункция в положении лежа (а) è ñèäÿ (б)

Рис. 6.8. Спинномозговая анестезия

В субарахноидальное пространство вводят 0,5–1 мл 1% раствора совкаина, 2–3 мл 5% раствора тримекаина или 1–2 мл 5% раствора лидокаина, смешанных с 2–3 мл цереброспинальной жидкости. Полное обезболивание наступает обычно через 5–7 мин. Длительность анестезии в зависимости от препарата составляет от 40 мин до 2 и более ча- сов. Чтобы анестетик не распространялся выше места введения, что чревато серьезными осложнениями в виде развития бульбарного паралича, следует правильно уложить пациента на операционном столе. Учитывая, что совкаин легче спинномозговой жидкости (гипобарический раствор), приподнимают ножной конец операционного стола. Так как плотность дикаина, лидокаина, тримекаина выше ликвора (гипербарические растворы), приподнимают головной конец операционного стола.

142

Осложнения могут возникнуть в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений), в период наступления анестезии (снижение артериального давления, угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке) и в послеоперационном периоде (тошнота, рвота, головная боль, гнойные осложнения, поздние парестезии и параличи).

Перидуральная (эпидуральная, экстрадуральная) анестезия. Это блокада спинномозговых корешков и нервов, узлов пограничного симпатического ствола анестетиком, введенным в перидуральное пространство (между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала) в поясничном, реже – грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Для перидуральной анестезии используют 1,5–2–3% тримекаин (10–12 ìã/êã), 1–2% лидокаин (10–15 мг/кг), 0,5% маркаин – 15 мл. По одной из гипотез, анестетик путем диффузии проникает в субарахноидальное пространство и вызывает спинномозговую анестезию, но с удлиненным скрытым периодом. Согласно другой теории раствор анестетика проникает к спинномозговым нервам через межпозвоночные отверстия и вызывает паравертебральную блокаду. Однако вероятнее всего имеет место со- четанное воздействие анестетика в обеих областях.

Перидуральную анестезию применяют при выполнении оперативных вмешательств ниже уровня пупка у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосу- дистой систем, с нарушением обмена веществ. Противопоказания такие же, как и при спинномозговой анестезии.

Перидуральное обезболивание является сегментарным, поэтому для определенных целей имеет значение уровень пункции и введения анестетика:

●между ТhII è ÒhIII – анестезия органов грудной клетки;

●между ТhVII è ÒhVIII – анестезия верхней половины живота;

●между ТhX è ÒhXI – анестезия нижней половины жи-

âîòà;

●между LI è LIV – анестезия органов малого таза;

●между LIII è LIV – анестезия нижних конечностей. Техника выполнения перидуральной анестезии на

первом этапе аналогична технике выполнения спинно-

143

мозговой анестезии. После обработки кожных покровов антисептиком и выполнения местной анестезии мягких тканей специальной иглой с мандреном строго сагиттально по средней линии в соответствующем промежутке между остистыми отростками прокалывают кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. После прокола последней ощущают четкую потерю сопротивления (рис. 6.9). Спинномозговая жидкость из иглы не вытекает. (Вытекание жидкости из иглы говорит о проколе твердой мозговой оболочки. В таких случаях пункцию повторяют на другом уровне или выполняют спинальную анестезию.) Оттянув иглу на 1 мм назад, в перидуральное пространство в три приема с интервалом в 5 мин вводят анестетик. Анестезия наступает через 10–15 мин и длится 3–5 ч.

Рис. 6.9. Перидуральная анестезия:

а – поперечный разрез позвоночника: 1 – перидуральное пространство; 2 – субарахноидальное пространство; 3 – задний корешок; 4 – передний корешок; 5 – спинальный ганглий; 6 – смешанный нерв; б – продольный разрез позвоночника: 1 – надостистая связка; 2 – межостистая связка; 3 – желтая связка; 4 – игла в перидуральном пространстве

Пробы для подтверждения того, что игла находится в перидуральном пространстве:

● после предполагаемого проникновения иглы в перидуральное пространство из нее удаляют мандрен и присоединяют шприц с физиологическим раствором, содержащим пузырек воздуха. При надавливании на поршень шприца пузырек сжимается и пружинит, если игла не проникла в перидуральное пространство. При попадании иглы в перидуральное пространство физиологический

144

раствор без сопротивления поступает в него, а пузырек газа не сжимается;

● когда конец иглы находится в желтой связке, из иглы удаляют мандрен, а на ее павильон навешивают каплю анестетика или физиологического раствора. Затем иглу осторожно продвигают вперед. При попадании ее в перидуральное пространство капля засасывается, поскольку давление в нем отрицательное (симптом «висячей капли» Гутиерреца).

Поставив в перидуральное пространство тонкий катетер, можно проводить продленную перидуральную анестезию для лечения в послеоперационном периоде болевого синдрома, пареза кишечника и т.д. В этом случае раствор анестетика вводят по мере необходимости, строго контролируя его действие.

Осложнения перидуральной анестезии встречаются редко: нарушения гемодинамики и дыхания, неврологиче- ские расстройства, токсическое воздействие анестетика и гнойные осложнения. Наиболее грозным осложнением является перидурит.

Сакральная анестезия. Является разновидностью перидуральной. Раствор анестетика вводят в

дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis (рис. 6.10). Препарат распространяется до I пояснич- ного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты.

Местную анестезию у детей

используют значительно реже, чем у взрослых, что связано главным образом с особенностями психики ребенка и опасностью двигательного возбуждения при выполнении оперативных вмешательств и манипуляций.

6.2. Новокаиновые блокады

Новокаиновая блокада – это метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на временном пе-

145

рерыве периферической нервной проводимости и воздействии неконцентрированного раствора новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы.

Шейная вагосимпатическая блокада. Предложена А.В. Вишневским для профилактики плевропульмонального шока при травматических повреждениях грудной клетки и ранениях органов грудной полости.

Показана при травме грудной клетки; плевропульмональном шоке; состоянии после операции на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания; бронхоспазме; икоте после операций на желудке; черепно-моз- говой травме.

Пациента укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады. На 1–1,5 см выше или ниже середины заднего края грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы, т.е. точки перекреста ее с наружной яремной веной, после обработки кожных покровов антисептиком тонкой иглой выполняют местную анестезию кожи. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. Ниже места анестезии сильным надавливанием указательным пальцем левой руки смещают мышцу, сосуды и органы шеи кнутри. Длинной иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина, над указательным пальцем прокалывают анестезированный участок кожи и продвигают иглу вглубь и кверху по направлению к передней поверхности шейных позвонков, предпосылая 2–3 мл новокаина, что делает процедуру безболезненной (рис. 6.11). По мере продвижения иглы поршень шприца оттягивают на себя, чтобы исключить попадание иглы в просвет сосуда. Коснувшись иглой тела позвонка, ее на 0,5 см оттягивают на себя и, убедившись еще раз, что игла не находится в просвете сосуда, медленно вводят 40–60 мл 0,25% раствора новокаина. После извлечения иглы место пункции на 1–2 мин прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным спиртом.

Признаки правильно выполненной вагосимпатической шейной блокады:

● гиперемия лица и слизистой оболочки глаза на стороне блокады;

146

Рис. 6.11. Шейная вагосимпатическая блокада

● слабо выраженный симптомокомплекс Бернара – Горнера на стороне блокады: миоз, западение глазного яблока (энофтальм), сужение глазной щели, перикорнеальная инъекция сосудов.

Загрудинная блокада по Казанскому. Показана при травме грудной клетки; эзофагоспазме; бронхиальной астме; стенокардии; гипертонической болезни.

В положении пациента на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой головой обрабатывают антисептиком кожные покровы и в надгрудинной ямке тонкой иглой производят внутрикожную анестезию. Иглу длиной 10–15 см с изогнутым под углом 150–160° концом, соединенную со шприцем с новокаином, вкалывают в надгрудинную ямку строго в сагиттальной плоскости и, скользя ее кончиком по задней поверхности грудины, проводят в переднее средостение до уровня дуги аорты, что определяют по появлению передаточной выраженной пульсации (рис. 6.12). Затем вводят 100 мл 0,5% раствора новокаина, подогретого до 30 °Ñ.

Возможные осложнения: попадание иглы в плевральную полость (возникает при отклонении иглы от сагиттальной плоскости) и пункция дуги аорты (иглу следует продвигать осторожно и медленно, ориентируясь на

передаточную пульсацию).

Рис. 6.12. Загрудинная блокада

147

ласти предполагаемой пункции обрабатывают антисептиком и выполняют внутрикожную анестезию. Через анестезированный участок кожи перпендикулярно вводят более толстую иглу, соединенную со шприцем с новокаином, и продвигают ее до нижнего края ребра, предпосылая струйку новокаина (рис. 6.14). Затем иглу проводят под нижний край ребра, осторожно продвигают на 3–5 мм снизу вверх и в несколько косом направлении по задней поверхности ребра. Убедившись с помощью поршня шприца в отсутствии повреждения сосудов, вводят 8–10 мл 0,5–1% раствора новокаина.

Рис. 6.14. Блокада межреберных нервов:

а – при одиночном переломе ребер; б – при множественном переломе ребер

148

Так как сосудисто-нервный пучок располагается по нижнему краю ребра, блокада в этом месте наиболее обоснована. Однако из-за возможности повреждения межреберных сосудов, кровотечение из которых останавливается плохо, меньшую опасность представляет межреберная блокада по верхнему краю ребра. В этом случае через анестезированный участок иглу продвигают до верхнего края ребра, предпосылая струйку новокаина, а затем, соскользнув с него на 2–3 мм в межреберный промежуток и убедившись в отсутствии повреждения сосудов, в межреберье вводят 20 мл 0,25% или 8–10 мл 1 % раствора новокаина.

Добавление спирта к раствору новокаина усиливает анальгезирующий эффект межреберной блокады. При проведении спирт-новокаиновой блокады соблюдают следующие пропорции:

●на 20 мл 0,25% раствора новокаина добавляют 1–2 мл 96% спирта;

●1 часть спирта-ректификата и 9 частей раствора новокаина (вначале вводят 9 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл 96% спирта);

●1 мл 96% спирта и 3 мл 2% раствора новокаина вводят в одном шприце через 5 мин после межреберной новокаиновой блокады.

Следует помнить, что при подозрении на ранение отломками ребер париетальной плевры нельзя производить спирт-новокаиновую межреберную блокаду вблизи перелома, так как введенный раствор попадет в плевральную полость и усилит боль.

При множественных двойных переломах ребер блокада межреберных нервов осуществляется в паравертебральной области. В положении пациента на здоровом боку или сидя несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы которых сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6–8 мл 1% раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде, добавляя для пролонгирования обезболивающего эффекта по 2 мл спирта.

Возможные осложнения: повреждение париетальной плевры и легкого, ранение межреберной артерии.

Паравертебральная блокада. Показана при переломах ребер; травме грудной клетки (в сочетании с вагосимпати-

149

ческой); радикулоневрите; спондилезе; висцеральных болях, не требующих экстренной операции.

Âположении пациента сидя или лежа на животе в месте предполагаемой блокады у наружного края разгибателя спины кожные покровы обрабатывают антисептиком и выполняют внутрикожную местную анестезию. На 2–3 см влево или вправо от остистого отростка соответствующего позвонка перпендикулярно к коже, предпосылая раствор новокаина, проводят иглу до упора в поперечный отросток или дужку позвонка. Затем, оттянув иглу на 1 см, в промежуток между поперечными отростками вводят 70–100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв и его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом (рис. 6.15).

Возможные осложнения: как правило, не бывает.

Блокада ганглиев поясничного симпатического ствола. Показана при ангиоспазме при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей; болевом синдроме. Улучшает течение заболевания.

Âположении пациента лежа на животе обрабатывают кожные покровы антисептиком и выполняют местную анестезию. На расстоянии 5 см слева или справа от остис-

тых отростков I–IV поясничных позвонков вводят иглу под углом 45° и продвигают ее на 1,5–2 см между попереч-

150