3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Пациента укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. Ногу, расположенную сверху, выпрямляют, вторую сгибают в коленном суставе. После обработки антисептиком в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10–12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина (рис. 6.16). Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10–20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора анестетика. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора новокаина через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. В паранефральное пространство вводят 60–120 мм 0,25% раствора новокаина, который распространяется в область локализации почеч- ного и солнечного сплетений, достигая чревных стволов.

Возможные осложнения: повреждение почки, прокол кишки, нижней полой вены, почечных сосудов, развитие забрюшинной флегмоны и паранефрита.

Рис. 6.16. Паранефральная блокада:

а – точка введения иглы; б – игла в паранефральной клетчатке

151

Блокада круглой связки печени. Показана при пече- ночной колике, остром холецистите и панкреатите.

В положении пациента лежа на спине обрабатывают кожные покровы антисептиком и выполняют местную анестезию. Иглу вкалывают на 3 см выше и на 1–2 см правее пупка, проводят через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота на глубину в среднем 8–10 см до предбрюшинной клетчатки, в которую свободно вводят 50–70 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.17). После отсоединения шприца раствор не должен выделяться из канюли, что свидетельствует о нахождении иглы в круглой связке. При выраженном болевом синдроме и отсутствии явлений воспаления раствор новокаина вводят в комбинации со спазмолитиками, аналгетиками или антибиотиками.

Рис. 6.17. Блокада круглой связки печени

Противопоказания: разлитой перитонит; околопузырные и подпеченочные абсцессы.

Возможные осложнения: повреждения сосудов круглой связки с образованием гематомы.

Блокада корня брыжейки. Производят на завершающем этапе хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Осторожно, чтобы не повредить сосуды, в корень брыжейки под листок брюшины вводят 60–80 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокада семенного канатика (круглой связки матки) по Лорину – Эпштейну. Показана при почечной колике и остром орхоэпидидимите.

152

Âположении пациента лежа на спине пальпаторно определяют наружное кольцо пахового канала и выходящий из него семенной канатик, который фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой выполняют местную анестезию, а затем иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением по показаниям антибиотиков. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки, т.е. в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала. При паховой грыже эта блокада противопоказана из-за возможности повреждения иглой кишки в грыжевом мешке.

Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову. Показана при переломах костей таза; травмах нижних конечностей; воспалительных заболеваниях органов таза, не требующих оперативного лечения; облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Âположении пациента лежа на спине обрабатывают кожные покровы антисептиком и на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем иглу длиной 15–16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, предпосылая продвижению иглы непрерывное введение раствора анестетика. После соприкосновения иглы с костью ее немного вытягивают и продвигают на глубину 12–14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 6.18). При односторонней блокаде вводят 400–450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней – по 250–300 мл с каждой стороны.

Пресакральная блокада. Показана при травме крестца

èорганов таза; кокцигодинии; воспалительных заболеваниях малого таза; оперативных вмешательствах на прямой кишке и в анальной области.

Противопоказания: воспалительные процессы в параректальной клетчатке; опухоли органов малого таза.

Пациента укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями или в промежностном положении с сильно приведенными к животу бедрами. Промежность обрабатывают антисептиком. Между копчиком и анальным отверстием внутрикожно вводят 2–3 мл 0,25% раствора новокаина,

153

Рис. 6.18. Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову:

а– место введения иглы; б – положение иглы и распространение анестетика

àзатем через зону анестезии вкалывают длинную тонкую иглу по направлению к верхушке копчика и проводят ее по передней поверхности крестца на глубину 10–12 см, предпосылая струю раствора новокаина. При этом продвижение иглы контролируют указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку. В пресакральную клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80–100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает крестцовое и подчревные нервные сплетения.

Околокопчиковая спирт-новокаиновая блокада по Аминеву. Показана при кокцигодинии и анальном зуде. Направлена на угнетение функции копчикового нервного сплетения. В зависимости от возраста и веса пациента берут от 40 до 60–100 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавляют спирт в таком количестве, чтобы получился 1–3% раствор.

Пациента укладывают на спину с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Это положение удобнее принимать на гинекологическом кресле. После тщательной обработки антисептиками кожи промежности на середине расстояния между копчиком и задним краем заднепроходного отверстия тонкой иглой внутрикожно вводят 2–3 мл 0,25% раствора новокаина. Через анестезированный участок кожи вкалывают длинную иглу, соединенную со шприцем, и под контролем указательного пальца левой

154

ные позади прямой кишки, на передней и боковой поверхностях копчика и передней

поверхности нижней трети крестца. Если интенсивность болей не снижается или боли уменьшились, но не исчезли полностью, то через 2–3 недели делают повторную блокаду.

Возможное осложнение: инфицирование параректальной клетчатки.

Перианальная блокада. Показана при остром воспалении геморроидальных узлов и выраженных болях в области анального канала. Противопоказана при гнойных процессах на коже и в подкожной жировой клетчатке промежности. Положение пациента такое же, как и при околокоп- чиковой спирт-новокаиновой блокаде. После тщательной обработки антисептиками кожи промежности, отступя от края заднепроходного отверстия на 1,5–2 см, тонкой иглой внутрикожно вводят 2–3 мл 0,25% раствора новокаина. Вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик, образуя циркулярно вокруг заднепроходного отверстия сплошную линию «лимонной корочки». Из четырех равноудаленных друг от друга точек, начиная от копчика, через этот желвак более длинной иглой вводят в параректальную клетчатку на глубину 3–4 см по 20 мл 0,25% раствора новокаина. По показаниям к раствору новокаина добавляют антибиотики.

Возможное осложнение: инфицирование параректальной клетчатки.

155

Блокада поперечного сечения. При проведении этой блокады раствор новокаина вводят в ткани и межтканевые пространства по всей окружности конечности.

Показана при переломах длинных трубчатых костей, с целью уменьшения ишемических болей при синдроме длительного раздавливания и перед снятием жгута, продолжительное время находившегося на конечности. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят 250–500 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Блокада поперечного сечения на предплечье

Футлярная блокада. При проведении блокады раствор анестетика вводят в фасциально-мышечные футляры конечности.

Показана при острых воспалительных процессах дистальных отделов конечностей; укусах ядовитых змей, скорпионов; ожогах и отморожениях конечностей; вывихах, переломах длинных трубчатых костей; фантомных болях; профилактике и лечении травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях конечностей.

Пациента укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Через одну или две точки, расположенные в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка, тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вкалывают через намеченную анестезированную точку, вводя непрерывно раствор новокаина, и проводят до кости, а затем, оттянув иглу на 0,5 см, под максимальным давлением вводят раствор анес-

156

тетика. При извлечении иглы введение раствора продолжают.

Для блокады плеча расходуют 100–120 мл 0,25% раствора новокаина, половину которого вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы на уровне средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье, а вторую половину – в футляр трехглавой мышцы плеча (рис. 6.21, а). Блокаду предплечья выполняют в средней трети, вводя в фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Для блокады бедра расходуют 200–300 мл 0,25% раствора новокаина, который вводят в передний, медиальный и задний фасциально-мышечные футляры (рис. 6.21, б). Блокаду голени выполняют на уровне средней ее трети, вводя в

фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости по 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.

Рис. 6.21. Футлярная блокада плеча (а) и бедра (б)

Короткая блокада. Показана при купировании острых воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит и др.); мастите в фазе серозного пропитывания (рис. 6.22); базис-анестезии при вскрытии поверхностных гнойников.

В двух-четырех точках по окружности воспалительного очага, отступив 1 см от его наружного края, внутрикожно тонкой иглой вводят по 1–2 мл 0,25% раствора новокаина для образования желваков. Через анестезированные точки вкалывают более длинную иглу и в толщу подкожной клетчатки по окружности воспалительного очага вводят 10–50 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим антибиотиком, после чего иглу направляют под инфиль-

157

Рис. 6.22. Ретромаммарная новокаиновая блокада

трат и инъецируют еще 5–10 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиком.

Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует избегать проведения иглы через воспалительный очаг или вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить только через здоровые ткани в окружности очага.

Внутриносовая блокада. Неспецифический метод ле- чения многих заболеваний, так как слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, в непосредственной близости от заднего отдела полости носа находится крылон¸бный узел – важнейший коллектор интеро- и экстероцептивных импульсов.

Показана при острых воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа, глотки и гортани (ангина, фарингит, ларингит); флегмоне полости рта и корня языка; послеоперационном и посттравматическом отеке лица; вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии тройничного нерва и др.

Блокаду выполняют под контролем зрения при передней риноскопии после смазывания слизистой оболочки носа 1% раствором дикаина. В зависимости от характера патологического процесса ее производят с одной или двух

158

сторон, однократно или многократно. Инъекцию осуществляют в боковую стенку полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, в передний либо задний отдел нижней носовой раковины. 0,25–2% раствор новокаина медленно вводят под слизистую оболочку (1–5 мл) или в ее толщу (0,2–1 мл). Обычно начинают с малых доз и, если пациент хорошо переносит блокаду, дозу постепенно увеличивают. Внутрислизистое введение имеет преимущества, так как в этом случае препарат контактирует непосредственно с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. При острых заболеваниях блокада более эффективна, чем при хронических.

Передозировка местных анестетиков проявляется симптомами перевозбуждения ЦНС: спутанностью сознания, возбуждением, тахикардией, повышением артериального давления, одышкой, повышением тонуса мышц до тремора и судорог. В дальнейшем развертываются потеря сознания, брадикардия, арефлексия, тахипноэ, сменяющееся параличом дыхания. Антидотом местных анестетиков являются барбитураты.

6.3. Подготовка пациента к наркозу

Подготовку пациента к наркозу начинают с личного контакта с ним после предварительного ознакомления с историей болезни и уточнения показаний и противопоказаний к операции. При плановых вмешательствах осмотр и знакомство с пациентом проводят за сутки и более до операции, а при экстренных – непосредственно перед операцией. Выясняют род занятий, профессиональные вредности, перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертони- ческая болезнь, инфаркт мозга, почечно-печеночная патология), а также регулярно принимаемые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, инсулин, гипотензивные средства). Особое внимание обращают на переносимость лекарственных препаратов (аллергологический анамнез).

В перечень обязательных методов обследования пациента до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма), группа крови и Rh-принадлежность, сахар кро-

159

ви, электрокардиография, рентгеноскопия или флюорография легких, спирография, проба Штанге (время, на которое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе).

После оценки состояния пациента определяют степень операционного риска, которая отражает прогноз течения наркозного и ближайшего постнаркозного периода, после чего выбирают метод обезболивания.

Классификация физического состояния пациентов по ASA:

●класс I – нормальные здоровые пациенты;

●класс II – пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

●класс III – пациенты с выраженной системной патологией, ограничением подвижности, но без потери трудоспособности;

●класс IV – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения;

●класс V – умирающие пациенты, которые без хирургического вмешательства погибнут в течение ближайших 24 часов.

Общие факторы риска анестезии:

●состояние пациента;

●срочность и объем оперативного вмешательства;

●возраст (высокий риск анестезии у грудных детей и лиц пожилого возраста);

●пол (риск анестезии выше у мужчин вследствие большей подверженности их травматизму и сердечно-сосудис- тым заболеваниям);

●продолжительность анестезии и операции;

●оперативные вмешательства на жизненно важных органах;

●квалификация анестезиолога;

●отсутствие необходимой аппаратуры и оборудования.

Сердечные факторы риска анестезии:

●ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда;

●артериальная гипертензия;

●ревматические пороки сердца;

●легочное сердце;

●гипотония;

●нарушения сердечного ритма;

●сахарный диабет.

160